五苓散冷熱浸泡聯(lián)合循經(jīng)點(diǎn)穴治療腦梗死后肩手綜合征Ⅰ期療效觀察

劉海蘭

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良（RSD）或復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征（CRPS）Ⅰ期，是一種自發(fā)性或物理?yè)p傷后出現(xiàn)的神經(jīng)性疼痛綜合征，多見于卒中后上肢偏癱患者，3個(gè)月內(nèi)發(fā)病率高達(dá)74.1%，以痛覺過敏、自主神經(jīng)紊亂、活動(dòng)受限、營(yíng)養(yǎng)不良為主要特征［1-2］，臨床表現(xiàn)為患側(cè)肩部及手、腕疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙和肢體功能障礙［3］，如果在肩手綜合征的黃金康復(fù)期（Ⅰ期）得不到及時(shí)、有效的治療，會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)攣縮、手部肌肉萎縮甚至患手功能喪失，嚴(yán)重影響患者上肢功能及日常生活［4］。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于肩手綜合征的治療主要包括中西醫(yī)藥物、針灸、超聲、鏡像療法、壓力治療、經(jīng)皮電刺激、神經(jīng)阻滯及手術(shù)等，雖然這些療法各具療效，但因病變部位以遠(yuǎn)端局部為主，口服藥物難以到達(dá)病所，且起效慢、副作用明顯；針灸手法各異，針灸穴位、針刺深度、留針時(shí)間尚未具體量化、規(guī)范化；儀器設(shè)備成本高，手術(shù)創(chuàng)傷性大，難以在臨床推廣，尚不能作為治療肩手綜合征的首選方法［4-5］。因此，筆者結(jié)合諸多康復(fù)治療方法，不斷進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)五苓散冷熱浸泡結(jié)合循經(jīng)點(diǎn)穴對(duì)腦梗死后肩手綜合征Ⅰ期患者干預(yù)效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年4月至2020年6月于廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院康復(fù)科治療的148例腦梗死后肩手綜合征患者為研究對(duì)象。將入選患者按就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組74例。對(duì)照組男53例，女21例，年齡（65.2±7.50）歲，病程（40.17±9.05）天，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分（11.25±2.29）分；觀察組男49例，女25例，年齡（64.8±7.62）歲，病程（41.60±8.19）天，NIHSS評(píng)分（11.10±2.36）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此研究已取得患者及家屬知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)腦血管病指南》腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診為初次發(fā)?。虎诜稀渡窠?jīng)康復(fù)學(xué)》肩手綜合征Ⅰ期診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：患側(cè)手突然水腫，且運(yùn)動(dòng)范圍明顯受限制，同時(shí)伴患側(cè)上肢肩及腕關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限制，被動(dòng)活動(dòng)易引起明顯疼痛；③符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。主癥：患側(cè)上肢疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，皮膚腫脹，皮色紫暗，舌質(zhì)暗，或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。次癥：面目浮腫，面色無華或晦暗，痰多，舌質(zhì)淡暗邊有齒痕。④病程2～12周；⑤年齡18～79歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非腦梗死引起的肩、手疼痛者；②皮膚感染、潰瘍者；③嚴(yán)重周圍血管病變者；④冷、熱覺過度敏感者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 予肩手綜合征MICE綜合治療［3］，包括運(yùn)動(dòng)療法（movement）、冷療（ice）、壓力治療（compression）及患肢抬高（elevation）。具體方案：①運(yùn)動(dòng)療法：肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋，肘關(guān)節(jié)的屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)，腕關(guān)節(jié)的屈曲、伸展、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，手指關(guān)節(jié)的屈曲和伸展；Bobath握手上舉等，15次/組，2組/天。②冷療法：冰水冷刺激（冰與水比例為2∶1），5次/組，1組/天。③壓力治療：采用直徑1～2 mm的細(xì)繩，由遠(yuǎn)心端向近心端對(duì)手指進(jìn)行向心性的加壓纏繞，5次/組，1組/天。④患肢抬高，即良肢位擺放：借助枕頭將手部墊高，且保證手部高度超過肘部，肘部高于肩部，保持患肢外展伸直位，注意患側(cè)遠(yuǎn)端高于近端，近端高于心臟，每次30 min，2次/天。上述訓(xùn)練持續(xù)28 d。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予五苓散冷熱交替浸泡結(jié)合循經(jīng)點(diǎn)穴干預(yù)。將免煎中藥五苓散組方（豬苓20 g，澤瀉20 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，桂枝20 g，干姜10 g，紅花10 g，防己10 g，淫羊藿10 g）倒入中藥熏洗臺(tái)（維持藥液濃度、溫度恒定，專利號(hào)：201920599465.1），將腫脹患手交替放置于冷（5～10℃）、熱（43～48℃）藥液中各浸泡3～5 min；浸泡過程中循手少陰心經(jīng)（少?zèng)_、少府、神門、陰郄、通里、少海、青靈、極泉），手太陰肺經(jīng)（少商、魚際、太淵、經(jīng)渠、列缺、孔最、尺澤、天府、中府），手陽(yáng)明大腸經(jīng)（二間、三間、合谷、陽(yáng)溪、偏歷、手三里、曲池、臂臑、肩髃）等3條經(jīng)絡(luò)進(jìn)行循經(jīng)點(diǎn)穴，力度以患者耐受為度，按中醫(yī)補(bǔ)虛瀉實(shí)原則，循經(jīng)絡(luò)及氣血運(yùn)行方向依次刺激患者特定穴位，痛點(diǎn)按揉1 min，其余穴位0.5 min，并配合捻法、掌揉法等進(jìn)行患側(cè)康復(fù)訓(xùn)練。1次/天，每次30 min，共干預(yù)28 d。

1.5 觀察指標(biāo) ①疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）［9］，對(duì)干預(yù)前后患肢的疼痛程度進(jìn)行評(píng)定，采用長(zhǎng)度為10 cm的尺子，兩端標(biāo)有0和10字樣，0表示無痛，10表示極度痛。②腫脹程度：參照腫脹癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［9］，對(duì)干預(yù)前后患肢的腫脹程度進(jìn)行評(píng)定，分值為0～3分，得分越高提示腫脹程度越嚴(yán)重。③上肢運(yùn)動(dòng)功能：參照Fugl-Meyer評(píng)定量表（FMA）［9］評(píng)估患者上肢功能，共33項(xiàng)，0分為功能喪失或無法完成指定動(dòng)作，1分為能完成部分動(dòng)作，2分為能完全完成指定動(dòng)作，分值為0～66分，得分越高提示患側(cè)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。④生活自理能力：參照Barthel指數(shù)（BI）量表［10］進(jìn)行評(píng)定，共10項(xiàng)，包括進(jìn)食、穿衣、洗澡、如廁等10個(gè)條目，分值0～100分。⑤焦慮狀態(tài)：參照漢密爾頓焦慮量表（HAMA）［11］進(jìn)行評(píng)定，分值0～56分，總分＞14分，提示有焦慮。⑥睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）［11］進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括睡眠時(shí)間、主觀睡眠質(zhì)量、睡眠效率、入睡時(shí)間、日間功能障礙、睡眠障礙及催眠藥物應(yīng)用等7個(gè)條目，各條目0～3分，總分≥8分存在睡眠問題。⑦生存質(zhì)量：運(yùn)用健康調(diào)查量表（SF-36）［12］評(píng)價(jià)患者干預(yù)前后的生存質(zhì)量，包括生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等8個(gè)維度，評(píng)分越高，提示患者生存質(zhì)量越高。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《康復(fù)功能評(píng)定學(xué)》［9］對(duì)患肢的疼痛、腫脹和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行臨床療效評(píng)定。痊愈：浮腫、疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯受限；顯效：浮腫基本消失，疼痛明顯緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限；有效：仍有浮腫，較治療前改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)改善不明顯；無效：癥狀無改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，肌肉萎縮逐漸加重?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)／總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用“x±s”表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 觀察組總有效率為91.89%，明顯高于對(duì)照組的74.32%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.134，P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較 （例）

2.2 兩組干預(yù)前后疼痛、腫脹及上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 兩組治療后疼痛、腫脹及上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均較治療前改善（P＜0.05），且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后疼痛、腫脹、上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 （分，x±s）

2.3 兩組干預(yù)前后生活自理能力、睡眠質(zhì)量、焦慮評(píng)分比較 兩組治療后睡眠質(zhì)量、焦慮、生活自理能力評(píng)分均較治療前改善（P＜0.05），且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活自理能力、睡眠質(zhì)量、焦慮評(píng)分比較 （分，x±s）

2.4 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 兩組治療后生存質(zhì)量評(píng)分均較治療前提高（P＜0.05），且觀察組提高程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），見表4。

表4 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 （分，x±s）

3 討論

肩手綜合征在中醫(yī)學(xué)屬于“肩痹”范疇，病機(jī)為脈絡(luò)閉阻，阻滯氣血運(yùn)行，氣血難達(dá)四末，氣滯血瘀水停，“不通則痛”，故出現(xiàn)偏癱側(cè)肩、肘、腕疼痛；氣滯則水行不利，血瘀則脈行不暢，血不行則化為水，水多則溢，脈絡(luò)瘀阻，津液不循經(jīng)而行，溢于肌膚而引發(fā)水腫，故出現(xiàn)肩、手關(guān)節(jié)的疼痛腫脹，甚至肌肉攣縮，活動(dòng)不利［13］。鑒于此，本研究利用內(nèi)病外治原理，采用中藥五苓散冷熱交替浸泡結(jié)合循經(jīng)點(diǎn)穴對(duì)肩手綜合征患者進(jìn)行干預(yù)，旨在溫經(jīng)活血、舒筋緩急、除濕痹痛。五苓散中桂枝入心可溫心陽(yáng)，淫羊藿補(bǔ)腎陽(yáng)，干姜溫脾陽(yáng)，三藥共補(bǔ)人體心、脾、腎一身之陽(yáng)；澤瀉可利上焦之水，茯苓利中焦之水，豬苓利下焦之水，防己具有利水消腫止痛之功效，外加白術(shù)健脾利水，諸藥相合，共利一身之水；水濕易阻滯氣機(jī)，另加紅花可起到活血功效。將五苓散組方進(jìn)行冷熱交替浸泡，藥物可以直接接觸并作用于病變部位，借助藥力和熱力的有機(jī)結(jié)合，提高藥物利用效率，促進(jìn)炎癥、水腫吸收；并利用水溫差、熱脹冷縮原理舒縮血管，交替刺激交感神經(jīng)，促進(jìn)血液及淋巴液循環(huán)，加快代謝產(chǎn)物排泄，更好地消除水腫［4，15-16］。此外，經(jīng)云“經(jīng)脈所過，主治所及”［17］，本研究在五苓散冷熱交替浸泡基礎(chǔ)上實(shí)施循經(jīng)點(diǎn)穴，按中醫(yī)補(bǔ)虛瀉實(shí)的治療原則，循經(jīng)絡(luò)及氣血運(yùn)行方向依次刺激患者特定穴位，疏通痹阻經(jīng)絡(luò)，改善氣血運(yùn)行，促進(jìn)靜脈及淋巴回流，松解粘連軟組織，緩解肌肉痙攣，防止肌萎縮、肌痙攣，緩解肢體疼痛并改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)而提升患者生活自理能力［18-19］。本研究結(jié)果顯示觀察組臨床療效總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，且疼痛、腫脹及上肢運(yùn)動(dòng)功能改善狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），與包艷等［14］研究結(jié)果一致。疼痛癥狀貫穿于肩手綜合征發(fā)展的始終［17］，不僅導(dǎo)致患者情緒、睡眠障礙，還會(huì)影響其依從性及療效［20］，故消除疼痛對(duì)緩解患者焦慮、睡眠及提高生存質(zhì)量具有重要意義。研究結(jié)果顯示，實(shí)施五苓散冷熱浸泡結(jié)合循經(jīng)點(diǎn)穴后，觀察組焦慮、睡眠狀態(tài)良好，各項(xiàng)評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

綜上所述，五苓散冷熱浸泡結(jié)合循經(jīng)點(diǎn)穴治療腦梗死后肩手綜合征具有顯著療效，可提高生活自理能力及生存質(zhì)量；且研究期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)，操作過程易行簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，安全有效，患者和家屬易于接受，體現(xiàn)了中醫(yī)藥簡(jiǎn)便效廉的優(yōu)勢(shì)，值得在臨床推廣應(yīng)用。但本研究因干預(yù)時(shí)間較短，觀察指標(biāo)局限于直觀癥狀（疼痛、腫脹等）或評(píng)定量表（FMA、BI、HAMA、PSQI）的比較，具有一定局限性，在今后研究中應(yīng)納入更多客觀指標(biāo)（激素水平、受體水平、體內(nèi)電信號(hào)等），完善療效機(jī)制的研究。