易栓三項活性水平與維持性血液透析患者凝血事件的關系探討

鄧長虹，張 雯，陳思念，蔡玉娟

（佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院血液凈化中心 廣東 佛山 528100）

血液凈化技術的持續(xù)發(fā)展使慢性腎臟?。–KD）患者生存時間得以明顯延長，但維持性血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率仍處于較高水平，多數(shù)學者認為，這一現(xiàn)狀的產(chǎn)生原因與CKD 患者的高凝狀態(tài)有關。有研究顯示患者透析前循環(huán)中血液即處于高凝狀態(tài)，并表現(xiàn)為PT 延長、FIB 升高與PLT 下降，因此，早期評估患者出血、血栓風險因素，識別高危患者并予以預防性干預，以期盡可能減少血液透析期間并發(fā)癥發(fā)生風險，在保證血液透析效果的同時，提高治療安全性[1]。PC、PS 和AT一Ⅲ是體內平衡凝血過程，防止血栓形成的重要抗凝蛋白，其活性變化直接影響凝血一抗凝機制的動態(tài)平衡[2]。本文試圖通過檢測血液透析患者易栓三項的活性水平，分析這3 種抗凝蛋白與慢性腎臟病透析患者凝血事件的相關性，尋找出更多篩選血液透析患者易栓人群的方法，幫助臨床提早采取預防措施，降低透析患者凝血事件的發(fā)生。現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本中心2020 年1 月1 日—11 月3 日維持性血液透析患者154 例，（透析3 個月及以上）。排除標準：正在使用肝素、VitK 拮抗劑（華法林）、硫酸氫氯吡格雷片治療的患者檢測前停藥＜1 周，或者INR 值＞1.5。取血樣前12 h 使用過低分子肝素抗凝劑的患者。透析處方：使用德國貝朗Dialoag 透析機，采用標準碳酸氫根透析液配方，透析液流量500 mL／min，血流量200 ～270 mL／min，患者采用低分子肝素抗凝。血路管：艾貝爾一次性無菌血液回路。透析器：聚砜膜透析器。符合以上條件的患者共154例，其中自體動靜脈內瘺125例，人造血管內瘺5 例，帶隧道滌綸套導管24 例；男性88 例，女性66 例；有凝血組51 例，年齡24 ～85 歲，平均年齡（56.6±15.2）歲；無凝血組103 例，年齡28 ～91 歲，平均年齡（55.7±13.4）歲；糖尿病腎病40 例，高血壓腎病34 例，慢性腎小球腎炎52 例，梗阻性腎病14 例，痛風性腎病4 例，腎病綜合征4 例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2 例，多囊腎3 例，腫瘤相關性腎病1 例。

1.2 方法

將符合條件的154 例透析患者按病種分類，將患者的姓名、性別、年齡、透析年限、診斷、血管通路種類及堵塞情況、透析器及血路管凝血情況進行登記。每次透析前評估患者的血管通路通暢情況。確認血管通路通暢后，按操作流程抽血2.0 mL，注入枸櫞酸鈉抗凝管，1 h 內送檢易栓三項。透析過程中觀察動靜脈壓和跨膜壓，以及時發(fā)現(xiàn)堵塞情況。透析結束回血后，觀察透析器和血路管的凝血情況并做好記錄。用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析，結合易栓三項的檢測結果分析凝血事件與易栓三項的關系。

1.3 觀察指標

檢測易栓三項的活性水平，觀察透析器和血路管的凝血情況。透析器及管路的凝血標準：0 級：回血后無殘留血液和血凝塊或僅有數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級：回血后殘留血液透析器面積約1/3 或動靜脈小壺有輕微凝血；Ⅱ級：回血后殘留血液占透析器面積1/2 以上或動靜脈小壺有凝血塊，但沒有全部阻塞；Ⅲ級：回血后整個透析器全部被殘留血液阻塞。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)應用SPSS 22.0 分析與處理，計量資料呈偏態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

154 例符合標準的維持性血液透析患者進行檢測和觀察，總共有四組情況：透析器和血路管無凝血，易栓三項活性水平正常66 例；透析器和血路管無凝血，易栓三項活性水平異常37 例，其中PC 異常12 例，PS 異常9 例，AT-Ⅲ異常21 例；透析器或血路管有凝血，易栓三項活性水平正常26 例，其中透析器Ⅰ級凝血16 例，Ⅱ級凝血6 例，血路管Ⅰ級凝血19 例，Ⅱ級凝血2 例；透析器或血路管有凝血，易栓三項活性水平異常25 例，其中PC 異常7 例，PS 異常6 例，AT-Ⅲ異常20 例，其中透析器Ⅰ級凝血15 例，Ⅱ級凝血5 例，Ⅲ級凝血1 例；血路管Ⅰ級凝血10 例，Ⅱ級凝血4 例。通過有凝血組和無凝血組比較，AT-Ⅲ、PS 兩項指標的活性水平差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），PC 活性水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 有凝血組和無凝血組活性水平比較[M（P25，P75）]

3.討論

血液透析是終末期腎病患者最常用的腎臟替代療法，研究證實，腎衰竭患者血液呈高凝狀態(tài)[3]。血液和透析膜的頻繁接觸?？蓪е卵旱母吣隣顟B(tài)加重[4]。因此，采取有效的護理與治療對策，預防和減少凝血的發(fā)生，提高透析質量已成為亟待于解決的問題。在血液透析期間，我們可以通過積極減少和糾正肝素用量不足、血流量不足、預沖不規(guī)范、血色素偏高等原因有效預防透析器凝血。但據(jù)國外資料表明[5]，靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)病率仍在逐年上升，其發(fā)病具有一種危險度較強的遺傳性危險因素或獲得性危險因素綜合的作用結果。據(jù)此我們可以通過一些檢驗手段檢測患者自身抗凝系統(tǒng)功能。蛋白C 屬于是一種糖蛋白，是機體天然抗凝反應的關鍵成分，其是活化蛋白c 的前體。該蛋白主要由肝細胞合成，且多分布在血漿中[6]。蛋白c 低表達下能參與滅火FV、FV Ⅲa，從而能抑制凝血過程。如果機體中蛋白C 活性較低，容易導致凝血、抗凝劑纖溶系統(tǒng)發(fā)生紊亂，從而引發(fā)血栓性疾病[7]。人體在生理狀況下，體內的凝血與抗凝始終保持著動態(tài)平衡，而在病理狀況下，遺傳性或獲得性抗凝蛋白缺陷，就會造成凝血與抗凝系統(tǒng)平衡的嚴重失衡，進而導致血栓形成[8]?？鼓鞍兹毕菔侵袊巳鹤畛Ｒ姷倪z傳性易栓癥，篩查的檢測項目包括抗易栓三項的活性[9]。早期識別患者存在易栓的風險因素，及時合理采用抗凝治療，以防范獲得性風險因素的二次打擊。

綜上所述，易栓三項（PC、PS、AT-Ⅲ）中的PC 活性水平能有效預測維持性血液透析患者出血、血栓的風險。對血液透析患者使用抗凝劑的用量有指導意義。對血液透析患者的易栓人群，提早采取預防措施，可降低透析患者凝血事件的發(fā)生。