神經(jīng)源性下尿路功能障礙的評(píng)估與管理的研究進(jìn)展

范春花，黃淑琴，周利華，任 海（通訊作者）

（深圳龍城醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科 廣東 深圳 518000）

神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）或神經(jīng)源性下尿路功能障礙（Neurogenic Lower urinary tract dysfunction, NLUTD）是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周?chē)窠?jīng)疾病引起的膀胱和尿道功能障礙，神經(jīng)系統(tǒng)異常都可能引起NB/NLUTD[1]，根據(jù)美國(guó)的一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)顯示[2]，15%的中風(fēng)患者，40 ～90%的多發(fā)性硬化癥患者和37 ～72%的帕金森氏病患者受NLUTD 的困擾。NLUTD 是一個(gè)全球主要的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題，NLUTD 對(duì)患者的生活質(zhì)量具有嚴(yán)重的負(fù)面影響，并且在資源分配方面給國(guó)家衛(wèi)生保健服務(wù)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)[3]。因此，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，能否正確的評(píng)估、管理下尿路功能障礙至關(guān)重要。然而，目前下尿路功能障礙評(píng)估和管理的方法眾多，但是方法尚不統(tǒng)一，且各有利弊。本文綜述了NLUTD 的評(píng)估現(xiàn)狀、方法以及管理策略，以期為醫(yī)護(hù)人員科學(xué)評(píng)估、管理NLUTD，預(yù)防上尿路損害提供依據(jù)。

1.神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行下尿路功能障礙評(píng)估的現(xiàn)狀及工具

1.1 尿動(dòng)力學(xué)檢查

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的研究者關(guān)注NLUTD 問(wèn)題。尿動(dòng)力學(xué)檢查是評(píng)估下尿路功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，也是唯一可以客觀評(píng)估下尿路功能障礙的方法，對(duì)預(yù)防上尿路損害至關(guān)重要。但它的地位有一定的爭(zhēng)議性。在英國(guó)，對(duì)于多發(fā)性硬化癥患者下尿路功能障礙癥狀的一線管理方法遵循一種簡(jiǎn)單的算法，即使用試劑棒測(cè)試有無(wú)泌尿系尿路感染以及測(cè)量排尿后殘余尿量，而無(wú)需進(jìn)行侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查[4]。此外，Alex Kavanagh 等[5]研究者做了關(guān)于尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估NLUTD 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究，納入二十八篇文章（1368 例患者，9486 例患者隨訪），該研究指出缺乏支持尿動(dòng)力學(xué)最佳間隔時(shí)間監(jiān)測(cè)的證據(jù)。尿動(dòng)力學(xué)檢查是一種客觀的評(píng)估方法，結(jié)果可靠性高，但是它是一項(xiàng)侵入性操作，價(jià)格昂貴且耗時(shí)，隨訪最佳間隔時(shí)間有爭(zhēng)議。

1.2 超聲檢查

在臨床實(shí)踐中，對(duì)患者進(jìn)行首次評(píng)估或患者首次隨訪時(shí)，膀胱超聲檢查是非常重要的，可以測(cè)量排尿后殘余尿量、膀胱容量以及評(píng)估膀胱功能。排尿后殘余尿量的增加表明有排尿障礙，但是膀胱超聲檢查不能用來(lái)辨別排尿障礙是由逼尿肌收縮力低引起還是膀胱出口梗阻引起的，為此需要進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查。膀胱超聲檢查可提供其他測(cè)量數(shù)據(jù)，一方面包括評(píng)估膀胱壁厚度以及是否存在膀胱壁小梁或憩室，這兩者是慢性或長(zhǎng)期下尿路功能障礙的標(biāo)志[6]。有研究將膀胱/逼尿肌壁厚和膀胱容量作為評(píng)估NLUTD 的方法，但其有效性尚未得到證實(shí)。另一方面超聲檢查還提供了有關(guān)上尿路改變的信息，例如腎盂積水和腎瘢痕形成，最后在被認(rèn)為有上尿路損傷高風(fēng)險(xiǎn)的患者中，超聲檢查使用率增加。超聲檢查是一項(xiàng)非侵入性的操作，可以幫助診斷和治療NLUTD。

1.3 詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查

病史是評(píng)估NLUTD 的第一步，收集有關(guān)下尿路的癥狀，是否有中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷的疾病史、既往治療史（手術(shù)治療史、用藥史）、排尿日記、社會(huì)及心理方面的信息[7]。評(píng)估時(shí)注意以下幾點(diǎn)：患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者由于神經(jīng)功能的障礙會(huì)出現(xiàn)尿失禁的癥狀，沒(méi)有養(yǎng)成及時(shí)上廁所的習(xí)慣會(huì)出現(xiàn)功能性尿失禁；研究表明，具有抗膽堿能特性的藥物（例如抗精神病藥，抗抑郁藥和抗膽堿能呼吸藥）和α-腎上腺素受體激動(dòng)劑會(huì)導(dǎo)致排尿困難[8]；排尿日記一個(gè)星期至少應(yīng)記錄2 天，有效的排尿日記可以反映患者下尿路功能障礙的癥狀[7]；對(duì)吸煙，酗酒或上癮的藥物等生活方式影響因素以及生活質(zhì)量的評(píng)估也很重要。

體格檢查部位包括腹部、腰部、骨盆和生殖器官。評(píng)估患者的精神狀態(tài)、四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，軀體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)平面、脊髓損傷患者損傷平面，日?；顒?dòng)能力、會(huì)陰部的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能，肛門(mén)括約肌以及盆底肌自主收縮功能等。

2.神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行下尿路功能障礙的管理方法

神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行下尿路功能障礙的管理的目標(biāo)是：能自主控制排尿，提高生活質(zhì)量，預(yù)防尿路感染和保護(hù)腎功能的作用[7]。

2.1 間歇導(dǎo)尿

間歇導(dǎo)尿是管理NLUTD 的金標(biāo)準(zhǔn)，清潔間歇導(dǎo)尿在臨床上的到了廣泛的應(yīng)用。然而，對(duì)于導(dǎo)管的材料、導(dǎo)尿管的使用次數(shù)以及導(dǎo)尿頻率的依據(jù)在臨床實(shí)踐中沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

目前常用的導(dǎo)尿管有無(wú)涂層導(dǎo)尿管、涂層導(dǎo)尿管和密閉導(dǎo)管系統(tǒng)。涂層導(dǎo)管是單次使用，旨在改善導(dǎo)管潤(rùn)滑和易于插入。最常見(jiàn)的涂層是親水聚合物，在間歇導(dǎo)尿中使用親水涂層導(dǎo)尿管能有效降低泌尿系感染率和其他尿路并發(fā)癥的發(fā)生[9]，但是堅(jiān)持使用親水性涂層導(dǎo)管的人數(shù)有所減少。這可能與親水性涂層導(dǎo)管的成本較高有關(guān)。有研究顯示親水性涂層導(dǎo)管成本價(jià)格是1.7 歐元，而未涂層導(dǎo)管僅僅只要0.25 歐元[10]；目前，關(guān)于導(dǎo)尿管可重復(fù)使用的次數(shù)或如何去清洗還未達(dá)到共識(shí)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果指出，就尿路感染的頻率而言，多次使用導(dǎo)尿管與一次性使用導(dǎo)尿管沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但缺乏高質(zhì)量的RCT 研究支持結(jié)論[11]，反復(fù)使用導(dǎo)尿管和一次性使用導(dǎo)尿管的安全性是否有差別需要進(jìn)行臨床研究去探討；神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南（2017 版）對(duì)間歇導(dǎo)尿頻率做了推薦：每天導(dǎo)尿4 ～6次，但是并沒(méi)有指出間歇導(dǎo)尿頻率的依據(jù)[7]。Wyndaele J等[12]認(rèn)為間歇導(dǎo)尿的次數(shù)主要取決于飲水量以及尿動(dòng)力參數(shù)（膀胱順應(yīng)性和逼尿肌的活動(dòng)），但是Prieto J[13]提出可以參考膀胱安全容量和殘余尿量。實(shí)際上，飲水量、膀胱安全容量、尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)、殘余尿量可以為間歇導(dǎo)尿?qū)蝾l率提供臨床決策，但考慮到尿動(dòng)力學(xué)是侵入性操作以及價(jià)格昂貴，臨床上的使用率不高。

2.2 留置導(dǎo)尿

留置導(dǎo)尿分為恥骨上膀胱造瘺和留置尿道導(dǎo)尿兩種。恥骨上膀胱造瘺常見(jiàn)的適應(yīng)癥包括不能或不愿意間歇導(dǎo)尿，尿道損傷或狹窄，下肢痙攣等。其優(yōu)點(diǎn)包括：患者自主性強(qiáng)，降低了尿道損傷發(fā)生率，改善自身形象和提高了性生活質(zhì)量。但高達(dá)23%患者術(shù)后會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，如導(dǎo)管堵塞或尿路感染[14]。有大量研究報(bào)告了膀胱恥骨造瘺的長(zhǎng)期并發(fā)癥，例如泌尿道感染，下尿道結(jié)石，尿失禁，導(dǎo)管阻塞，嚴(yán)重的血尿和膀胱癌等?；谘C的證據(jù)，留置尿道導(dǎo)尿的并發(fā)癥低于恥骨上膀胱造瘺，間歇導(dǎo)尿的并發(fā)癥低于留置尿道導(dǎo)尿。但在有些情況下不適合間歇導(dǎo)尿，如尿道解剖異常，膀胱容量少于200 mL，手活動(dòng)受限等，因此可以考慮留置尿道導(dǎo)尿，加強(qiáng)對(duì)患者和護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)導(dǎo)管和相關(guān)引流袋的健康教育就尤其重要。留置尿道導(dǎo)管是指在無(wú)菌條件下插入，導(dǎo)尿管大約每1 ～2 周更換一次，有研究表明醫(yī)院泌尿系感染與尿管保留時(shí)間有直接關(guān)系,且尿管留置時(shí)間越長(zhǎng),感染率越高[15]。建議導(dǎo)尿管的型號(hào)為14–16Fr，較大口徑的導(dǎo)管會(huì)增加尿道糜爛或不適的風(fēng)險(xiǎn)，并且不能有效地降低導(dǎo)尿管周?chē)蛞和鉂B的發(fā)生率。

2.3 膀胱功能訓(xùn)練

膀胱功能訓(xùn)練主要包括Crede 手法排尿和Valsalva屏氣法和盆底肌功能訓(xùn)練，因?yàn)槭且豁?xiàng)無(wú)創(chuàng)的操作也比較簡(jiǎn)單，所以在臨床上應(yīng)用十分廣泛，有研究證實(shí)該方法在改善膀胱功能方面取得了不錯(cuò)的效果。但有的研究者認(rèn)為Crede 手法和Valsalva 屏氣法不宜長(zhǎng)期使用，會(huì)對(duì)上尿路造成損害[16]。Chang SM 等[17]對(duì)74 名脊髓損傷的患者進(jìn)行了調(diào)查，他們都采用了Crede 手法促進(jìn)排尿超過(guò)20 年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三分之二的患者出現(xiàn)一定程度的上尿路損害。一項(xiàng)前瞻回顧性研究隨訪5 ～7 年54 名脊柱傷患者，其中28 名患者長(zhǎng)期做Valsalva 動(dòng)作排尿，發(fā)現(xiàn)它會(huì)增加直腸脫垂/腸套疊和尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)[18]。此外，Crede 手法和Valsalva 屏氣法并不是適用于所有NLUTD 的患者，這一點(diǎn)在臨床實(shí)踐中往往被忽視，對(duì)于存在下尿路梗阻的神經(jīng)源性膀胱患者來(lái)說(shuō)，Valsalva 動(dòng)作和Crede 手法在增加腹壓的同時(shí)，因下尿路梗阻會(huì)使尿液不能經(jīng)尿道排出，反而會(huì)導(dǎo)致尿液返流至輸尿管，造成上尿路損害。中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的專(zhuān)家也指出Valsalva 動(dòng)作和Crede 手法要謹(jǐn)慎選擇，實(shí)施前需要運(yùn)用尿動(dòng)力學(xué)來(lái)確定膀胱功能狀況，并在尿動(dòng)力學(xué)的指導(dǎo)下長(zhǎng)期隨訪，以確保上尿路安全[7]。

2.4 物理治療

脛神經(jīng)電刺激是一種微創(chuàng)神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)，已被證明是神經(jīng)源下尿路功能障礙的有效治療方法，20 世紀(jì)90 年代開(kāi)始應(yīng)用于非NLUTD，近年來(lái)逐漸被應(yīng)用于神經(jīng)源性膀胱的治療過(guò)程中。方政[19]納入8 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)脛神經(jīng)電刺激能使患者下尿路功能障礙得到改善。一項(xiàng)經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究Mata 分析結(jié)果顯示：最大膀胱容量顯著增加，最大尿流率顯著增加,膀胱逼尿肌壓力顯著下降，最大尿流率時(shí)膀胱逼尿肌壓力顯著下降。與傳統(tǒng)電刺激（如骶神經(jīng)根電刺激技術(shù)）相比，經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激具有治療效果佳、創(chuàng)傷性小、價(jià)格低廉及操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，具有較高的應(yīng)用前景和應(yīng)用價(jià)值[20]。目前國(guó)內(nèi)采用經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激治療神經(jīng)源性膀胱的臨床研究較少。此外，盆底肌生物反饋療法也是一種新引進(jìn)的技術(shù)，它將電刺激與生物反饋結(jié)合，利用特定頻率的電刺激配合盆底肌功能訓(xùn)練來(lái)改善患者的膀胱功能[21]，它不僅在幫助患者住院期間改善其膀胱功能，而且有助于患者找到正確的訓(xùn)練方法，使患者出院后仍能自主進(jìn)行訓(xùn)練，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿粘Ｐ袨橹委焄22]。從而提高了患者進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練的積極性和依從性，有利于膀胱功能的改善。

3.小結(jié)

NLUTD 的發(fā)生率較高，常見(jiàn)于脊髓損傷，多發(fā)性硬化癥，帕金森病，腦血管意外，馬尾神經(jīng)綜合征等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并發(fā)癥甚至危及患者生命、如反復(fù)泌尿系感染、膀胱輸尿管返流、腎衰竭。因此引起了國(guó)外研究者的關(guān)注，做了較多的研究。但是，對(duì)于NLUTD 的評(píng)估工具與管理方法還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。我國(guó)對(duì)NLUTD 的研究起步較晚，而且我國(guó)的神經(jīng)性疾病、腦血管疾病、糖尿病等逐漸年輕化以及高空墜落、車(chē)禍的意外也在逐年增加，導(dǎo)致NLUTD 的群體逐漸增多，其疾病的評(píng)估以及管理成為了治療和護(hù)理中的關(guān)注點(diǎn)。未來(lái)，我國(guó)的研究者可借鑒國(guó)外的評(píng)估的工具及管理的內(nèi)容，基于我國(guó)的獨(dú)特的文化背景，尋找或研發(fā)適合我國(guó)NLUTD 患者的評(píng)估工具，制定出規(guī)范，詳細(xì)，可操作性，實(shí)用性強(qiáng)的管理方案，從而提高患者的生活質(zhì)量，降低上尿路損害的發(fā)生機(jī)率。