1 例急性心肌梗死并發(fā)間歇高度房室傳導(dǎo)阻滯安裝無導(dǎo)線起搏器患者的護(hù)理

馬素雯

（桂林市人民醫(yī)院心臟中心CCU 廣西 桂林 541002）

關(guān)于無導(dǎo)線起搏器在人體的應(yīng)用最早在2007 年Lee等人的研究中首次被報(bào)道[1]，這種方法能有效地避免導(dǎo)線和囊袋引起的并發(fā)癥，意味著關(guān)于心臟起搏技術(shù)行業(yè)迎來了新的發(fā)展契機(jī)。無導(dǎo)線起搏器具有手術(shù)成功率高、體積小且植入后并發(fā)癥較小的優(yōu)點(diǎn)[2]。我國(guó)現(xiàn)階段關(guān)于無導(dǎo)線起搏器的應(yīng)用還處于臨床試驗(yàn)期，由此關(guān)于圍術(shù)期的護(hù)理應(yīng)用研究較少[3]。2020 年12 月4 日，我院對(duì)接收的一例患有急性心肌梗死并發(fā)間歇性高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，成功的植入安裝無導(dǎo)線起搏器。我科為該患者實(shí)施精心的圍手術(shù)期護(hù)理，現(xiàn)將關(guān)于護(hù)理的流程及成效總結(jié)為下。

1.臨床資料

患者，女，69 歲，自訴20 余天前出現(xiàn)全身乏力、胸悶、頭暈、心悸、胸痛、頭痛及氣促、呼吸困難，無黑矇等變現(xiàn)，無顯著誘因，自行服用速效救心丸效果欠佳。經(jīng)心電圖檢查提示：為三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴交界性逸搏心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。ST-T 改變。實(shí)驗(yàn)室檢查提示心肌酶增高。行冠脈造影檢查，結(jié)果顯示：左冠狀動(dòng)脈前降支近段75%狹窄可見鈣化，前向血流TIMI3級(jí)；回旋支中段遠(yuǎn)90%狹窄，前向血流TIMI3 級(jí)；右冠后降支可見血栓影，75%～80%狹窄，前向血流TIMI3級(jí)；診斷急性下壁心肌梗死，予回旋支植入架一枚，并植入臨時(shí)起搏器，予雙聯(lián)抗血小板、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)等治療。治療后患者心律恢復(fù)竇性心律，心率上升，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。1 d 前患者再次有全身乏力、胸悶、心悸和自覺心率下降的表現(xiàn)，無肢體麻木、呼吸困難、活動(dòng)障礙，無黑矇、暈厥等癥狀，經(jīng)24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查提示：（1）竇性心律；（2）二度房室傳導(dǎo)阻滯，高度房室傳導(dǎo)阻滯；（3）交界性逸搏心律、室性逸搏心律；（4）頻發(fā)多源性室早；（5）完全右束支傳導(dǎo)阻滯；（6）持續(xù)ST 段改變，間歇性T 波改變。患者患病階段睡眠、精神和飲食均可，大小便無異常，體重?zé)o顯著變化。因安裝傳統(tǒng)起搏器術(shù)前必須暫停抗凝藥物1 周[4]，但患者因已行冠脈支架植入術(shù)，不宜暫?？鼓幬铮灾贫o導(dǎo)線起搏器植入術(shù)計(jì)劃。起搏器應(yīng)用Micra 起搏器（Medtronic 公司），手術(shù)實(shí)施：指導(dǎo)患者采取舒適平臥體位，經(jīng)皮膚消毒護(hù)，選擇右股靜脈實(shí)施穿刺，隨后鋪手術(shù)單，取濃度為2%的利多卡因藥物實(shí)施手術(shù)部位的局部麻醉操作，經(jīng)右股靜脈穿刺后，將導(dǎo)絲由此處緩慢的向下腔靜脈送入，隨后再以同樣的方法放入另一導(dǎo)絲，按照已穿好的導(dǎo)絲實(shí)施血管撕開鞘，沿原穿刺好的導(dǎo)絲放入血管撕開鞘，沿導(dǎo)絲放入無線起搏器到右室心尖部，將其固定，確?；颊咴谏钗鼩夂涂人孕袨橹胁话l(fā)生導(dǎo)絲脫落現(xiàn)象，控制程控儀測(cè)試參數(shù)值：感知閾值為5.2 V、心室起搏閾值為1.1 V、阻抗為550Ω。退出導(dǎo)絲，縫合傷口，消毒后紗布覆蓋，彈力繃帶固定，手術(shù)順利。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

護(hù)士通過與患者溝通，充分了解患者病情發(fā)展和變化。關(guān)注其情緒和心態(tài)變化情況，因患者在手術(shù)實(shí)施前后會(huì)對(duì)手術(shù)產(chǎn)生緊張感、焦慮感，具有較大的恐慌情緒，為此應(yīng)通過積極的溝通交流，采取合理且恰當(dāng)?shù)臏贤记?，盡可能地安慰患者的情緒，給予其充分的鼓勵(lì)和支持，了解患者身心不適的原因，制定針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)來緩解情緒。通過專業(yè)化和人性化的護(hù)理干預(yù)，在確保護(hù)理工作質(zhì)量的同時(shí)，有效的緩解緊張的護(hù)患關(guān)系。術(shù)中護(hù)理：密切觀察心律，心率，血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；搶救藥的準(zhǔn)備：臨時(shí)起搏器，心穿包，搶救車等；手術(shù)實(shí)施過程中，需要對(duì)導(dǎo)管室的溫度和濕度進(jìn)行合理的調(diào)整，確保溫度范圍在28℃左右，減少患者因客觀因素引起的著涼，避免引發(fā)肺部感染等疾病，盡可能地減少不需要暴露的部位，做好保暖護(hù)理干預(yù)，積極主動(dòng)的詢問患者的感受，是否有不適感存在。術(shù)后護(hù)理：術(shù)后轉(zhuǎn)CCU 重癥監(jiān)護(hù)，予上心電監(jiān)護(hù)，展開對(duì)患者心率、血壓及心律的密切監(jiān)護(hù)，如發(fā)現(xiàn)患者心率慢，低于40次/min，應(yīng)警惕是否發(fā)生起搏器脫落；如發(fā)現(xiàn)患者血壓偏低，應(yīng)警惕心肌穿孔，心包填塞等。本例患者心率在正常范圍內(nèi)，均為竇性心律，血壓在正常范圍內(nèi)。手術(shù)結(jié)束后對(duì)有股靜脈穿刺部位的傷口使用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎，持續(xù)12 h，使用沙袋壓迫6 h，觀察患者術(shù)后傷口情況，是否有出血，血腫等情況發(fā)生[5-8]。

2.2 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

起搏器脫位：護(hù)士應(yīng)對(duì)患者的心率及心律變化實(shí)施密切的觀察，將心電監(jiān)護(hù)心率監(jiān)測(cè)調(diào)成起搏功能，觀察心電圖上是否有起搏釘，并準(zhǔn)備好搶救藥物（異丙腎上腺素）備用。起搏器脫落后可成為栓子，可能導(dǎo)致肺栓塞，護(hù)士應(yīng)注意患者指脈氧情況和患者主訴。心包積液/穿孔、術(shù)后心包填塞：護(hù)士應(yīng)對(duì)患者展開臨床癥狀的關(guān)注，是否有低血壓、心動(dòng)過速、脈壓差降低、奇脈、胸痛、胸悶和氣短、惡心、嘔吐、意識(shí)改變等，以上均為心包填塞及心包積液的表現(xiàn)[9-13]。發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并準(zhǔn)備好心穿包。

2.3 出院健康指導(dǎo)

教會(huì)患者自數(shù)脈搏，告知患者每天堅(jiān)持自數(shù)脈搏3次，分別是早，中，晚，發(fā)現(xiàn)脈搏低于40 次/min 或自覺心率下降，應(yīng)及時(shí)來醫(yī)院就診。告知復(fù)查時(shí)間，告知患者在室外活動(dòng)或者外出時(shí)，貼身衣物應(yīng)隨身裝有急救藥物和起搏器登記卡，以便發(fā)生意外時(shí)及時(shí)提供信息。

3.討論

心臟植入永久起搏器在慢性心律失常治療中是當(dāng)前最為有效的治療方法之一，傳統(tǒng)的心臟起搏器在應(yīng)用中需要為患者實(shí)施外科手術(shù)治療，通過將手表體積大小的起搏器安裝埋入皮下，經(jīng)過皮下血管，再將導(dǎo)線放入心臟內(nèi)感知心電的變化，以此完成電脈沖起搏。但是因?qū)Ь€的存在和起搏器體積相對(duì)較大，為此在術(shù)后日常使用中極易發(fā)現(xiàn)皮下感染、導(dǎo)線斷裂、敗血癥、皮膚破潰等并發(fā)癥，由此增加了患者的不適感。現(xiàn)階段臨床中應(yīng)用的心臟起搏技術(shù)仍需要放置起搏電極導(dǎo)線，這會(huì)增加患者發(fā)生導(dǎo)線脫位、斷裂、形成血栓、囊袋感染和血?dú)庑氐炔l(fā)癥，不僅對(duì)起搏器的正常使用帶來了影響，嚴(yán)重時(shí)更會(huì)給患者的生命安全和健康帶來威脅。分析導(dǎo)線拔除方面也有一定的難度，對(duì)于緩慢性心律失?；颊叨裕绕涫悄挲g較小的患兒中，不能做到導(dǎo)線隨著身體發(fā)育而延長(zhǎng)。導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器屬于金屬結(jié)構(gòu)，部分起搏器植入的患者，在后期檢查中無法進(jìn)行磁共振檢查。為此近幾年開展摒棄起搏器導(dǎo)線成為新的一項(xiàng)技術(shù)研究熱點(diǎn)。

無導(dǎo)線起搏器的研發(fā)，主要借助新型能源、心電感知、壓力和邏輯判別診斷、起搏脈沖電路等功能模塊的綜合，將其制作成為藥物膠囊大小的金屬殼中，通過導(dǎo)管向心臟植入，使用被動(dòng)倒刺固定裝置和主動(dòng)螺旋在心肌固定，避免了傳統(tǒng)起搏器的囊袋、導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)傷小，植入便捷，對(duì)患者而言，不影響外觀，今后勢(shì)必會(huì)更多地應(yīng)用于臨床。這要求我們護(hù)士要學(xué)習(xí)更多的無導(dǎo)線起搏器的相關(guān)知識(shí)，做到對(duì)無導(dǎo)線起搏器護(hù)理及操作的熟練掌握，加強(qiáng)對(duì)患者的術(shù)后監(jiān)測(cè)，并在實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和完善護(hù)理流程，通過展開人性化、全面化、科學(xué)化和專業(yè)的護(hù)理工作，以此為患者康復(fù)保駕護(hù)航。本例患者在我們精心護(hù)理下已康復(fù)出院，出院后按時(shí)回醫(yī)院進(jìn)行起搏器程控檢查，目前并無其他不適。