顱內(nèi)動脈狹窄支架成形術(shù)圍手術(shù)期的優(yōu)化管理

郝曉梅，張 潔，王玉芳，梁藝寧

顱內(nèi)動脈狹窄是缺血性腦血管病的常見病因，可導(dǎo)致顱腦血供減少，誘導(dǎo)腦細(xì)胞缺血、凋亡，進(jìn)而損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，甚至危及患者的生命安全。調(diào)查表明，顱內(nèi)動脈狹窄在腦卒中患者病因構(gòu)成中占比約為33%～51%，且隨著年齡的增長該占比逐漸增加[1]。另有調(diào)查顯示，顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)病后1年內(nèi)腦卒中發(fā)生者占比約為17%，病死率約為11%，提示顱內(nèi)動脈狹窄的預(yù)后差，應(yīng)積極治療[2]。支架成形術(shù)是顱內(nèi)動脈狹窄患者常用的介入療法，可促進(jìn)腦血管再通和血供恢復(fù)，預(yù)防腦梗死，但是圍手術(shù)期患者易出現(xiàn)負(fù)性情緒、術(shù)中生命體征指標(biāo)波動幅度大、術(shù)后再狹窄和并發(fā)癥多，常規(guī)管理措施對上述問題有一定控制效果，然而可能由于常規(guī)管理對其重視力度不夠，導(dǎo)致其效果不甚理想[3-4]。質(zhì)量反饋理論是了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息的重要手段，且有助于發(fā)現(xiàn)問題、指導(dǎo)改進(jìn)[5]；閉環(huán)優(yōu)化管理是一種綜合、封閉、優(yōu)化的管理模式，有研究證實(shí)閉環(huán)管理模式可提高圍手術(shù)期服務(wù)質(zhì)量[6]。鑒于此，本研究設(shè)計基于質(zhì)量反饋的閉環(huán)優(yōu)化管理模式，探討其在顱內(nèi)動脈狹窄支架成形術(shù)圍手術(shù)期的實(shí)踐成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2019 年8 月～2020 年7月收治的114 例擬行支架成形術(shù)的顱內(nèi)動脈狹窄患者，按隨機(jī)數(shù)字表分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診患者[7]；（2）有手術(shù)適應(yīng)證[8]；（3）同意參與本試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）支架成形術(shù)后顱內(nèi)動脈再狹窄患者；（2）非動脈粥樣硬化性狹窄患者，如血管炎、心源性栓塞等；（3）有神經(jīng)外科病史者；（4）臟器功能不全者；（5）對抗血小板聚集藥物有禁忌癥者；（6）有意識障礙或精神障礙者。對照組男31 例、女26 例，年齡52～78（62.50±9.50）歲，顱內(nèi)血管狹窄率為50%～98（75.45±7.98）%，無癥狀性狹窄22 例，有缺血癥狀者35 例，其中頭暈32 例、頭痛30 例、視物模糊28 例、反應(yīng)遲鈍29 例、運(yùn)動困難30 例、語言障礙16 例；研究組男33 例、女24 例，年齡50～79（63.75±8.10）歲，顱內(nèi)血管狹窄率為50%～98%，平均（75.56±8.15）%，無癥狀性狹窄20 例，有缺血癥狀者37 例，其中頭暈34例、頭痛31 例、視物模糊30 例、反應(yīng)遲鈍27 例、運(yùn)動困難29 例、語言障礙15 例。兩組基本資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組于圍手術(shù)期予以常規(guī)管理：醫(yī)務(wù)人員協(xié)同患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)移其注意力，術(shù)中嚴(yán)格要求手術(shù)室管理制度對患者實(shí)施管理，術(shù)后予以全面的康復(fù)管理，并提醒其按時復(fù)診、及時隨診。

研究組于圍手術(shù)期予以基于質(zhì)量反饋的閉環(huán)優(yōu)化管理：（1）收集患者本人及家屬對管理工作質(zhì)量的反饋信息，每天1 次，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理3 個環(huán)節(jié)，由患方指出管理中存在的問題、需要和建議改進(jìn)的地方等。（2）歸納患方主要的反饋信息有：患者焦慮、抑郁的情況、患者及其家屬對醫(yī)院管理的意見、對手術(shù)過程了解程度等信息。（3）根據(jù)收集到的質(zhì)量反饋信息實(shí)施閉環(huán)優(yōu)化管理，具體：①術(shù)前由醫(yī)務(wù)人員協(xié)同精神心理科工作人員組成專業(yè)的心理健康保障小組，通過暗示鼓勵、引導(dǎo)發(fā)泄、情緒轉(zhuǎn)移等放松情緒，并征得家屬的理解和配合，共同安慰、鼓勵患者；②手術(shù)過程中由醫(yī)務(wù)人員組成無縫隙管理小組，對患者術(shù)中生命體征指標(biāo)變化、消毒、麻醉、手術(shù)、保暖、給藥等予以緊密的配合，并指派專人負(fù)責(zé)與家屬的溝通工作，指導(dǎo)其做好全面的配合；③術(shù)后由醫(yī)務(wù)人員組成康復(fù)管理小組為患者制定個體化的康復(fù)計劃，并對其實(shí)施一對一的康復(fù)指導(dǎo)，鼓勵患者嚴(yán)格按計劃實(shí)施康復(fù)鍛煉；④出院后與社區(qū)醫(yī)療單位、家屬協(xié)同對患者做好延續(xù)性管理，包括不健康生活行為習(xí)慣糾正、用藥管理、康復(fù)鍛煉管理等。對每例患者定期收集關(guān)于管理模式的質(zhì)量反饋信息，并針對收集的問題對管理模式進(jìn)行優(yōu)化，兩組均管理3 個月，操作流程見圖1。

圖1 研究組基于質(zhì)量反饋的閉環(huán)優(yōu)化管理模式流程

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組管理前、術(shù)后、管理后焦慮、抑郁，自評量表[9]各20 個條目（每個條目以1 分表示從不是，以2 分表示偶爾是，以3 分表示部分時候是，以4 分表示基本是），總分下降認(rèn)為負(fù)性情緒緩解；（2）比較術(shù)中心率（BP）和血壓（HR）變化量，根據(jù)術(shù)中生命體征監(jiān)護(hù)儀讀取的數(shù)據(jù)，記錄收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR 最大值與最小值的差值；（3）比較術(shù)后3 個月內(nèi)再狹窄和并發(fā)癥發(fā)生率：其中將術(shù)后3 個月腦血管造影檢查顯示顱內(nèi)動脈再發(fā)狹窄者記為再狹窄發(fā)生；支架成形術(shù)后常見并發(fā)癥有穿刺部位血腫、心動過緩、持續(xù)性低血壓、高灌注綜合征、腦血管痙攣等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s 表示，采用t檢驗(yàn)，采用方差分析和LSD-t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組焦慮、抑郁比較 本組內(nèi)比較，管理后評分＜術(shù)前評分＜管理前評分（P＜0.05），術(shù)前和管理后研究組評分均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組焦慮、抑郁比較(,分)

表1 兩組焦慮、抑郁比較(,分)

注：與管理前比較,①P <0.05；與術(shù)前比較,②P <0.05；與對照組比較,③P <0.05

2.2 兩組術(shù)中BP 和HR 變化量比較 研究組術(shù)中BP 和HR 變化量均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)中BP 和HR 變化量比較()

表2 兩組術(shù)中BP 和HR 變化量比較()

2.3 兩組術(shù)后3 個月內(nèi)再狹窄和并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后3 個月內(nèi)再狹窄和并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后3 個月內(nèi)再狹窄和并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

年齡增長、動脈粥樣硬化等均是顱內(nèi)血管狹窄的重要原因，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。支架成形術(shù)可擴(kuò)大管腔。常規(guī)管理模式下患者圍手術(shù)期常焦慮、抑郁，術(shù)中BP 和HR 變化幅度大、術(shù)后再狹窄和并發(fā)癥多，究其原因主要有：（1）常規(guī)管理模式對患者的醫(yī)療服務(wù)需求缺乏了解，管理措施也缺乏針對性；（2）常規(guī)管理模式缺乏對醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)的思想和措施[10-12]。因此醫(yī)務(wù)工作者需優(yōu)化工作模塊，達(dá)到提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。

術(shù)前焦慮、抑郁是擬行支架成形術(shù)的顱內(nèi)血管狹窄患者常見的問題，主要由于患者對疾病和手術(shù)治療方案不了解、對手術(shù)效果沒有信心、擔(dān)心手術(shù)會對機(jī)體造成傷害等所致。本研究中基于質(zhì)量反饋的閉環(huán)優(yōu)化管理在顱內(nèi)血管狹窄支架成形術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用可顯著緩解焦慮、抑郁。質(zhì)量反饋是一種了解服務(wù)質(zhì)量信息的理想方法，通過質(zhì)量反饋醫(yī)務(wù)人員可收集到患者的評價和建議，便于其深入了解患者對醫(yī)療服務(wù)的、更細(xì)節(jié)的需求；閉環(huán)優(yōu)化管理可通過質(zhì)量反饋對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后住院期間和術(shù)后居家休養(yǎng)期間的管理工作進(jìn)行改進(jìn)，并且在實(shí)踐中不斷獲得最新的問題反饋逐步對管理工作進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)，達(dá)到不斷提升管理水平的目的。既往有研究顯示，將質(zhì)量反饋理論和閉環(huán)管理模式應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)均有助于解決問題，提高服務(wù)質(zhì)量[13-14]。但是關(guān)于基于質(zhì)量反饋的閉環(huán)優(yōu)化管理模式的應(yīng)用尚未見相關(guān)報道。本研究中實(shí)施的情緒疏導(dǎo)措施具有專業(yè)性和科學(xué)性，并且能夠根據(jù)個體特點(diǎn)選擇合理、高效的措施。本研究還發(fā)現(xiàn)基于質(zhì)量反饋的閉環(huán)優(yōu)化管理模式可了解患者及家屬在手術(shù)過程中的需求，更密切關(guān)注其生命體征變化，并引入無縫隙配合工作模式，從而可以避免生命體征指標(biāo)大幅度波動，確保手術(shù)順利、安全完成。再狹窄和并發(fā)癥防控也是顱內(nèi)血管狹窄患者支架成形術(shù)后重要的康復(fù)任務(wù)。在本研究中，研究組術(shù)后3個月內(nèi)再狹窄和并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.00%、3.51%，分別低于對照組的12.28%、17.54%，表明基于質(zhì)量反饋的閉環(huán)優(yōu)化管理模式可避免再狹窄，減少并發(fā)癥。而導(dǎo)致上述現(xiàn)象的除自身易感性因素外，與患者不健康的康復(fù)鍛煉等均有關(guān)[15]；術(shù)后并發(fā)癥則與手術(shù)創(chuàng)傷等均有關(guān)[16]。因此，加強(qiáng)再狹窄和并發(fā)癥防控需從上述方面入手。本研究常規(guī)管理雖然對上述因素有一定的控制作用，但缺乏針對性和連續(xù)性，且管理力度弱；而基于質(zhì)量反饋的閉環(huán)優(yōu)化管理可在患者術(shù)后住院期間督促其進(jìn)行健康的康復(fù)鍛煉，并在其出院后居家休養(yǎng)期間予以協(xié)同式、強(qiáng)化管理，確?；颊吣軌蚣m正其不良生活與行為習(xí)慣，因而能夠減少術(shù)后再狹窄和并發(fā)癥。

由此可知，常規(guī)管理模式有一定缺陷，在顱內(nèi)血管狹窄患者支架成形術(shù)圍手術(shù)期使用無法顯著緩解焦慮、抑郁，術(shù)中BP 和HR 變化量大、術(shù)后再狹窄和并發(fā)癥多，建議實(shí)施基于質(zhì)量反饋的閉環(huán)優(yōu)化管理模式，不僅可有效解決上述問題，且實(shí)用性和可推廣性強(qiáng)。