磁共振胰膽管成像對腫塊型胰腺炎與胰腺癌的診斷價值

王宇路，王蘇平，趙雪梅，錢銀鋒

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，安徽 合肥 230032）

腫塊型胰腺炎（mass forming chronic pancreatitis，MFCP）表現(xiàn)為胰腺局部腫塊樣病變，其與胰腺癌（pancreatic carcinomas，PC）有較為相似的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，易導(dǎo)致誤診[1]。MFCP 與PC 的治療及預(yù)后不同，因此對二者作出正確的診斷非常重要。磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancrea tography，MRCP）是一種無創(chuàng)安全的成像方法，能清楚直觀地顯示胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)的病變，現(xiàn)已成為診斷胰腺疾病的常規(guī)影像學(xué)方法。已有研究表明[2]，MRCP 顯示“雙管征”“導(dǎo)管穿通征”及胰管串珠樣擴(kuò)張等征象有利于MFCP 與PC 的鑒別，但對分支胰管擴(kuò)張的研究較少。基于此，本研究主要比較MFCP 與PC 患者的MRCP 圖像中分支胰管擴(kuò)張的差異，以期為二者鑒別診斷提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年2 月～2020 年5月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的MFCP 與PC患者M(jìn)RCP 資料，所有患者病灶均位于胰頭，排除存在其他嚴(yán)重心腦血管疾病者。MFCP 23 例，15 例經(jīng)病理證實，8 例經(jīng)臨床1 年以上隨訪證實，男性16例，女性7 例，年齡35～80 歲，平均年齡（54.70±12.60）歲；PC 49 例均經(jīng)病理證實，男性28 例，女性21 例，年齡35～82 歲，平均年齡（60.10±10.40）歲。兩者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 采用GE3.0T 750W MRI，體部相控陣表面線圈，檢查前禁食、禁水6 h，所有病例均行MRCP 及橫斷面T1WI、T2WI。MRCP 采用2D 厚層單次激發(fā)快速自旋回波（SSFSE）序列：TR 6000 ms，TE1000 ms，層厚40～60 mm，矩陣320×288，激勵次數(shù)1。

1.3 圖像分析 觀察MRCP 上MFCP 和PC 分支胰管的部位、形態(tài)、數(shù)目及管徑，為了便于統(tǒng)計，將觀察項目分類如下：①擴(kuò)張的分支胰管僅位于頭頸部、僅位于體尾部或全程擴(kuò)張及出現(xiàn)在鉤突部；②分支胰管呈樹枝狀擴(kuò)張、囊狀擴(kuò)張或兩者皆有；③分支胰管的數(shù)目；④分支胰管的擴(kuò)張程度（由于部分分支胰管較細(xì)，測量其管徑誤差較大，故以1.5 mm 為界，統(tǒng)計出現(xiàn)分支胰管管徑≥1.5 mm 病例數(shù)、分支胰管數(shù)及管徑大?。?。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分支胰管數(shù)目為離散型隨機(jī)變量、分支胰管管徑數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，故對兩組病例分支胰管數(shù)目及分支胰管管徑結(jié)果采用[M（P25，P75）]表示，行Mann-WhitneyU檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在部位上，MFCP 出現(xiàn)鉤突部位支胰管擴(kuò)張占比高于PC（P＜0.05），而兩組分支胰管僅近端（胰頭頸部）擴(kuò)張，僅遠(yuǎn)端（胰體尾部）擴(kuò)張及全程擴(kuò)張比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在形態(tài)上，MFCP分支胰管呈囊狀擴(kuò)張占比高于PC（P＜0.05），而兩組分支胰管呈樹枝狀擴(kuò)張及囊狀與樹枝狀擴(kuò)張比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在擴(kuò)張程度上，MFCP 與PC 在擴(kuò)張分支胰管數(shù)目、含分支胰管管徑≥1.5 mm 病例數(shù)、管徑≥1.5 mm 的分支胰管數(shù)目及擴(kuò)張的分支胰管管徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。MFCP 與PC MRCP 影像學(xué)資料見圖1、圖2。

表1 MRCP 顯示MFCP 與PC 擴(kuò)張分支胰管的形態(tài)、部位、數(shù)目及擴(kuò)張程度對比[n（%），M（P25，P75）]

圖1 腫塊型胰腺炎影像圖片

圖2 胰腺癌影像圖片

3 討論

MFCP 是一種特殊類型的胰腺炎，是由慢性炎性細(xì)胞浸潤、胰腺實質(zhì)破壞、纖維組織增生形成腫塊，多位于胰頭部。PC 是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，大多起源于導(dǎo)管上皮，腫瘤浸潤導(dǎo)管系統(tǒng)，導(dǎo)致胰管狹窄、阻塞，遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，胰腺組織萎縮、纖維化。兩者有相似的病理改變，這導(dǎo)致了MFCP 與PC 在臨床及影像上難以鑒別[3]，MFCP 占疑診胰腺癌而手術(shù)者的5%～15%[4]。盡管外科手術(shù)為PC 患者提供了更高的生存率，但其并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%～50%[5]。因此，為了避免不必要的手術(shù)，也為了避免誤診為MFCP 導(dǎo)致PC 患者錯失治療時機(jī)，兩者的鑒別診斷十分重要。

胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)是胰腺外分泌部的重要組成部分，起始于閏管，匯合形成小葉內(nèi)、小葉間導(dǎo)管，最終匯合形成主胰管，共同形成樹狀導(dǎo)管結(jié)構(gòu)貫穿胰腺[6]。MRCP 顯示主胰管擴(kuò)張的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)對MFCP與PC 的鑒別診斷有重要價值。MFCP 為慢性胰腺炎的一種特殊類型，隨著胰腺漸進(jìn)性纖維化的形成，導(dǎo)致胰管擴(kuò)大、彎曲變形，在MRCP 圖像上表現(xiàn)為胰管呈粗細(xì)不均的串珠樣改變，在病灶區(qū)逐漸變細(xì)，穿通病灶，表現(xiàn)為“導(dǎo)管穿通征”。PC 大多起源于導(dǎo)管上皮，腫瘤浸潤導(dǎo)管系統(tǒng)，圍繞主胰管浸潤性生長，較短時間內(nèi)引起胰膽管進(jìn)行性狹窄以致閉塞[7]。目前對分支胰管的研究較少，正常分支胰管極少在MRCP 上顯示，因此若在MRCP 上觀察到結(jié)構(gòu)清晰、形態(tài)異常的分支胰管，即可視為分支胰管擴(kuò)張[8]。

本研究結(jié)果顯示，鉤突部分支胰管擴(kuò)張在MFCP 較PC 多見（P＜0.05），MFCP 中分支胰管的擴(kuò)張可能與小葉間和小葉內(nèi)纖維化的牽引效應(yīng)有關(guān)[9]，即使胰腺實質(zhì)受累宏觀上只涉及一個區(qū)域，炎癥也會浸潤整個導(dǎo)管系統(tǒng)，組織纖維化彌漫性影響整個腺體，因此，MFCP 中鉤突部小葉間和小葉內(nèi)纖維化導(dǎo)致鉤突部分支胰管擴(kuò)張較多見[10]。而PC 的分支胰管擴(kuò)張主要與腫塊的占位效應(yīng)有關(guān)，PC 的腫塊通常來自導(dǎo)管，腫塊逐漸增大阻塞導(dǎo)管，阻止胰液從管道下游流向十二指腸乳頭，導(dǎo)致腫塊上游的主胰管及分支胰管順應(yīng)性擴(kuò)張。MFCP 由于炎性細(xì)胞浸潤、纖維組織增生形成腫塊，壓迫主胰管致其狹窄[11]。Boninsegna E 等[12]認(rèn)為PC 引起的主胰管狹窄較MFCP 嚴(yán)重，故PC 遠(yuǎn)端分支胰管擴(kuò)張較MFCP 更加突出。李亮等[13]研究發(fā)現(xiàn)，僅胰腺遠(yuǎn)段（體尾部）分支胰管擴(kuò)張MFCP 少于PC，但MFCP 分支胰管數(shù)目和擴(kuò)張程度較PC 明顯。本研究中MFCP 與PC 僅胰腺遠(yuǎn)端（體尾部）分支胰管擴(kuò)張比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且兩組分支胰管擴(kuò)張數(shù)目及擴(kuò)張程度也無差異，分析可能原因有：①樣本量不足導(dǎo)致的結(jié)果差異；②研究表明[14]，2D MRCP 在顯示擴(kuò)張的胰膽管圖像質(zhì)量低于3D MRCP，3D MRCP 顯示的病灶組織分辨率較高，可以觀察到細(xì)微病變，本研究采用的MRCP 圖像均為2D MRCP 序列，因此，本研究的結(jié)果可能與文獻(xiàn)報道有一定差異；③雖然腫塊占位效應(yīng)引起分支胰管擴(kuò)張PC 較MFCP 突出，但MFCP 是由纖維化的牽拉和腫塊占位效引起的腔內(nèi)壓增高的共同作用導(dǎo)致分支胰管擴(kuò)張，而PC 的分支胰管擴(kuò)張僅由腔內(nèi)壓增高引起，且由于MFCP 中炎癥的廣泛延伸，纖維化的牽引效應(yīng)可引起分支胰管廣泛擴(kuò)張，故兩組胰腺遠(yuǎn)端（體尾部）分支胰管擴(kuò)張與分支胰管擴(kuò)張數(shù)目及擴(kuò)張程度無差異。此外，本研究結(jié)果顯示，囊狀分支胰管擴(kuò)張在MFCP 較PC多見（P＜0.05），這可能是因為MFCP 的胰腺纖維化、導(dǎo)管上皮增生及胰管內(nèi)結(jié)石等改變導(dǎo)致主胰管及分支胰管局部梗阻、狹窄，引起分支胰管呈囊狀擴(kuò)張或形成小潴留性囊腫。

綜上所述，MFCP 與PC 的鉤突部分支胰管擴(kuò)張及分支胰管擴(kuò)張形態(tài)存在一定的差異，MRCP 可以準(zhǔn)確顯示兩者分支胰管擴(kuò)張的不同表現(xiàn)，了解這些差異有助于更好的理解MFCP 與PC 的病理機(jī)制并提高兩者鑒別診斷的準(zhǔn)確性。