中醫(yī)辨證治療黃體功能不全不孕癥的研究

程 晴

（陜西省中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046）

不孕不育（infertility）目前已成為社會問題，尤其是近年來不孕不育癥患病率逐年持續(xù)上升[1]。黃體功能不全是由于卵巢黃體分泌孕酮不足，黃體期縮短，使子宮內膜分泌不良，難以維持孕卵的種植和早期發(fā)育，且容易造成不孕、流產、月經不調?，F(xiàn)代醫(yī)學研究指出[2]，黃體功能不全不孕癥的發(fā)生，主要是由于卵泡發(fā)育不良、黃體細胞功能不足或黃體過早退化、孕激素分泌不足等原因造成。因此，臨床選擇激素替代療從理論上分析，可發(fā)揮一定的療效。但是臨床激素治愈率不高，且容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、口干等不良反應，臨床應用具有一定的局限性。隨著中醫(yī)學不斷的發(fā)展，采用中醫(yī)辨證論治，可充分發(fā)揮中醫(yī)標本兼治、不良反應少的優(yōu)勢[3]。從黃體功能不全不孕癥發(fā)病機制入手，本文就黃體功能不全不孕病因、中醫(yī)辨證論治黃體功能不全不孕的研究作一綜述。

1 黃體功能不全不孕病因

在中醫(yī)血腫，黃體功能不全屬于“月經不調”的范疇，即發(fā)病機制主要為臟腑氣血功能失常[4]。腎氣虧虛致月經無法正常來潮，血?？仗摚瑳_任失調，胞宮失養(yǎng)，可致不孕；肝藏血，主疏泄，疏泄失調致氣血調和不當，可對受孕造成影響。因此，腎元虛損、氣血不暢為本病之本。腎為先天之本，為一身陰陽之根本，主生殖、藏精、系胞宮。若腎陽虛，沖任失于溫煦，則不能攝精成孕；若腎陰虧虛，沖任失于濡養(yǎng)，則女精無以滋養(yǎng)，卵子難以成熟，均可導致不孕。肝主疏泄，藏血，女子以肝為先天，肝脈與任脈、督脈、沖脈相交，又因任主胞胎，沖為血海，任督二脈總司一身陰陽脈氣之平衡，若肝氣郁結，疏泄無權，氣滯則血瘀，氣血運行不暢，陰陽脈氣不平衡，則經血不能應時而下，或雖下而不暢，卵子不能應時而排，則見月經不調、不孕，且肝腎為母子之藏，肝腎同源，同居下焦，一開一合，相互協(xié)調，共同維持正常的生殖功能[5]。肝失疏泄，則腎失閉藏；腎氣虧虛，則肝失疏泄，故臨床上常見腎虛肝郁之患者。

研究表明[6]，不孕癥肝郁證患者催乳素（PRL）明顯高于對照組，且隨著肝郁程度的加重，PRL 有逐漸升高的趨勢，并與雌二醇（E2）、孕酮（P）呈負相關，與促黃體生成激素（LH）、LH/促卵泡生成激素（FSH）呈正相關。脾胃為后天之本，氣血生化之源，臟腑經脈及先天之精都靠氣血濡養(yǎng)，精盛血充則沖任通盛，月事如期而至。女子的月經及孕產都以血為基礎，全身氣血的盛衰和通暢與否都影響著月經和孕產?！耙姼沃≈蝹髌ⅰ?，肝失疏泄，則脾失升降，運化無力，水濕聚液為痰，痰濕內阻，氣滯血瘀，痰瘀互結，不能啟動氤氳樂育之氣，影響月事及孕產。腎和脾乃先天、后天之本，相滋相長，腎虛精虧，脾虛血少則陰虛陽浮，月事不能按時而下，卵子不能按時而排；腎虛封藏失職，沖任失調，經血失制，故見月經紊亂而無子[7]。由此可見，黃體功能不全不孕癥病機主要有腎虛、肝郁、脾虛、血瘀痰濕，各證候之間又可相互兼夾，如腎虛肝郁證、腎虛血瘀證、腎陽虛證等。

2 中醫(yī)辨證論治黃體功能不全不孕

不少學者根據(jù)患者的不同臨床表現(xiàn)進行辨證論治，不同證型在治療上，亦有所不同。目前，關于中醫(yī)藥辨證論黃體功能不全不孕并沒有統(tǒng)一的標準，常見包括以下幾個證型。

2.1 腎陽虛證 戴清[8]研究表明，在黃體期，胞宮溫暖待孕階段，孕酮水平快速增加，不斷刺激子宮內膜處于興奮狀態(tài)，持續(xù)充血，進而有利于孕卵著床，從而提高受孕率。如果腎陽不足，溫化失職，胞宮環(huán)境不易于著床，從而難以受孕。因此，該結論提示黃體功能不全主要發(fā)病機制是腎陰陽失調，導致腎陽虛弱、溫煦失常，進一步引起黃體酮水平低下或分泌持續(xù)時間過短引發(fā)的一系列癥狀，造成子宮內膜發(fā)育不良。謝英花[9]對60 例腎虛型黃體功能不全性不孕患者進行研究，分別采用服克羅米芬（50 mg）和克羅米芬聯(lián)合補腎疏肝方（菟絲子、白芍、石菖蒲、柴胡各10 g，熟地黃、肉蓯蓉、郁金、木瓜各15 g，茯苓、當歸、首烏、黃芪各20 g）基礎體溫上升后連續(xù)服用10 d，連續(xù)觀察3 個月經周期，結果顯示配合補腎疏肝方和克羅米芬干預的黃體功能不全不孕（腎證）患者妊娠率、E2、P 水平均明顯高于單獨西藥治療的患者。由此表明，對于腎陽虛證患者給予補腎方可有效改善腎虛證中醫(yī)癥候。

2.2 腎虛肝郁證 肝藏血，主疏泄，若肝的疏泄失調，氣機不暢，則氣血失和，從而影響受孕。牛慶芳[10]研究中認為，腎虛肝郁，肝郁則疏泄失常，疏泄無度可致腎的閉藏功能失調，導致不孕不育的發(fā)生，該結論也進一步證實腎虛肝郁的發(fā)病機制。董燕[11]采用補腎疏肝方（覆盆子、菟絲子、仙靈脾、肉蓯蓉各15 g，川續(xù)斷、桑寄生、熟地黃、當歸、制香附、黃芪、黨參各20 g，淮山藥、炒白術、炒白芍各12 g，柴胡、八月札各10 g，甘草6 g）治療黃體功能不全致不孕，結果顯示中藥補腎疏肝方治療治療的總有效率為98.12%。夏紅[12]研究中重視肝腎，認為氣機通過肝腎的藏瀉互用得到相應調節(jié)，主張先調經，即先疏肝，采用補腎調肝湯（枸杞子、菟絲子、覆盆子、女貞子、枳殼、山萸肉、淮山藥、柴胡、熟地等）治療腎虛肝郁型黃體功能不全不孕患者，結果顯示療總有效率為94.10%。由此可見，對于腎虛肝郁型黃體功能不全不孕患者，給予補腎疏肝方具有補腎益氣、活血化瘀之功效?，F(xiàn)代藥理研究顯示[13]，補腎疏肝方可改善黃體功能及微循環(huán)和生殖內分泌功能，促進卵泡生長、子宮內膜發(fā)育。

2.3 腎虛血瘀證 腎虛與瘀血關系密切，腎氣不足，血行失暢，脈道澀滯而成瘀，腎虛精血難生，陰血不足，脈道枯澀致瘀；瘀血阻絡，脈道不暢，營血不行，滋養(yǎng)濡潤乏源，又可加重腎虛，因而活血化瘀法為黃體功能不全的常用治法[14]。黃金珠等[15]研究中采用隨機對照研究補腎活血方（熟地黃、山藥、山茱萸、杜仲、菟絲子、枸杞子、當歸、桃仁、半夏、蒼術、滑石粉、通草等）治療腎虛血瘀證黃體功能不全不孕，且隨證加減，結果顯示經補腎活血方治療的腎虛血瘀證黃體功能不全不孕患者排卵率、妊娠率升高，且可降低流產發(fā)生幾率。由此可見，補腎、活血、化瘀可調節(jié)內分泌，改善卵巢功能和血流，促進孕激素分泌，提高卵泡成熟質量，幫助黃體形成。王瑞玉[16]研究中采用補腎活血序貫中藥治療，即月經第1 天給予活血調經湯，連續(xù)治療5 d，第6 天給予促卵泡湯，連續(xù)治療4 d，第10 天開始進行卵泡監(jiān)測，卵泡發(fā)育優(yōu)勢時，服用促排卵湯1 d，卵泡排出，服用黃體湯，連用兩周。如果卵泡未排出，繼續(xù)服用黃體湯以調節(jié)黃體功能，為下個周期的排卵助孕做準備，連續(xù)治療2 個周期，結果顯示其治療總有效率達83.12%、妊娠率達46.17%，提示補腎活血治療黃體功能不全不孕患者治療效果確切，且不良反應少，其原因可能為活血化瘀法治療可將活血化瘀，疏通經脈，促進新生血管，腎氣充盛，精血充足，精卵滋養(yǎng)有源，可促進受孕。故，補腎的同時，加以活血治療黃體功能不全不孕，可促進卵泡成熟排出，精卵順利著床，對提高妊娠率有重要影響。

2.4 肝郁氣滯證 隨著生活水平的提高，來自各方面的因素造成生活壓力提高，因情志因素所致的不孕癥發(fā)生率逐年上升。中醫(yī)《素問·本病論》中提出“氣逆上而不下，即傷肝也”[17]，即情緒憂慮、悲觀不愉快等均會造成肝疏泄功能異常，從而出現(xiàn)月經周期失調、黃體的自分泌－旁分泌調節(jié)異常，導致難以受孕。丁玲玲[18]研究發(fā)現(xiàn)，肝郁氣滯證黃體功能不全不孕患者成熟卵泡血流關注不足，新生血管較少，與以上肝郁氣滯則血瘀的中醫(yī)辨證相吻合。故，臨床治療肝郁氣滯證黃體功能不全不孕患者，在補腎的基礎上，給予疏肝解郁治療，其可使經脈通利、氣血流暢，進而可改善妊娠情況、降低中醫(yī)癥狀積分，促進黃體功能健全，改善此類證型黃體功能不全不孕癥患者的妊娠率。

2.5 腎陰虛證 腎陰虛型是由于腎陰虧損，失于滋養(yǎng)，虛熱內生所表現(xiàn)的證候。黃體功能不全會造成黃體期孕酮分泌下降，將覅孕酮對子宮內膜的刺激，影響子宮內膜的正常發(fā)育，進而影響正常受孕[19]。李媛媛等[20]運用二至天癸顆粒治療腎陰虛型黃體功能不全不孕患者，結果發(fā)現(xiàn)臨床中醫(yī)證候評分顯著下降，黃體期血清P、E2水平升高。同時王麗等[21]遵循中醫(yī)辨證施治原則，采用益精補腎顆粒（菟絲子、熟地、當歸等組成）治療黃體功能不全致不孕癥患者，結果患者中醫(yī)證候療效高達92.13%，妊娠率為59.13%，最大卵泡直徑顯著增大。因此，通過益精補腎顆粒隨證加減治療，可顯著改善黃體功能不全不孕癥患者臨床癥狀，改善孕激素水平，促進卵巢功能恢復。分析可能是由于益精補腎顆粒調控下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，進而促進黃體生成、子宮內膜發(fā)育，從而提高受孕率。

2.6 脾腎陽虛證 脾腎陽虛證是因為脾胃陽氣虧虛，氣血失調，黃體功能異常。因為，脾胃健而生精易，虧虛沖任失去溫煦，不能攝精成孕。故，選擇補腎益脾方治療黃體功能不全不孕癥，符合臨床治療原則。苗秀麗[22]研究中采用補陽方合壽胎丸治療38 例脾腎陽虛型黃體功能不全不孕癥患者，結果顯示治療總有效率為86.12%，臨床不良反應發(fā)生率為3.08%。由此可見，通過中藥補腎益脾方治療可提高治療療效，且治療安全性良好。因中藥補腎益脾方中黨參補中益氣；鹿角霜生陽氣，補精髓；加之續(xù)斷、菟絲子、白芍、炒白術、杜仲、茯苓炙甘草、山藥、熟地黃、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉諸藥聯(lián)合應用共奏健脾調胃，脾腎陽氣之功效。脾腎氧氣充足，溫煦精卵發(fā)育，從而促進黃體成熟，進一步提高受孕率。同時現(xiàn)代藥理研究提示[23]，中藥補腎益脾方可促進卵巢激素水平恢復，恢復黃體功能，改善卵泡著床治療，進一步提高妊娠率。

3 總結

黃體功能不全不孕癥是臨床婦科常見疾病，臨床常規(guī)給予激素治療，但是臨床部分患者不良反應大，治療有效率低，且遠期復發(fā)率高，整體臨床治療療效較不理想。中醫(yī)學治療疾病，以患者的病情為基礎進行辨證論治，且隨證加減，可實現(xiàn)標本兼治的目的。中醫(yī)藥治療黃體功能不全不孕癥效果確切，治愈總有效率高，且不良反應少，具有良好的治療安全性，但目前臨床中醫(yī)藥治療黃體功能不全不孕癥尚無統(tǒng)一標準，臨床用藥差異較大，難以形成規(guī)范化的治療方法。故，中醫(yī)藥治療雖然具有一定的優(yōu)勢，但是作用機制差異大，希望隨著日后對病因和治療機制的進一步研究，可更好地指導臨床用藥，最大化發(fā)揮中醫(yī)藥治療黃體功能不全不孕癥的效果。