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    經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡在肝內(nèi)外膽道結(jié)石中的應(yīng)用

    2021-12-02 10:26:01蒙建源
    醫(yī)學信息 2021年13期
    關(guān)鍵詞:石術(shù)肝膽膽道

    黃 海,蒙建源

    (梧州市工人醫(yī)院普外科一區(qū),廣西 梧州 543000)

    肝內(nèi)外膽道結(jié)石(calculus of intrahepatic and extrahepatic bile duct)包括肝外膽結(jié)石、肝內(nèi)膽結(jié)石,前者易取盡,但后者取石難度較大,可能需要多次手術(shù)操作[1]。有研究指出[2],傳統(tǒng)切開取石殘石率達30%以上,二次手術(shù)率約為40%。隨著現(xiàn)代醫(yī)學水平的發(fā)展,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)日益成熟,在治療有效性、安全性等方面獲得理想的效果[3]。但目前關(guān)于經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石清缺乏統(tǒng)一標準,其清石率、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率以及肝功能損傷等方面研究存在爭議,缺乏大樣本數(shù)據(jù)研究結(jié)論[4]。肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的治療一直是肝膽外科的難題,加之微創(chuàng)理念的發(fā)展,經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡取石術(shù)應(yīng)運而生,并在臨床得到應(yīng)用。但目前,臨床缺乏統(tǒng)一的標準。本文就經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡應(yīng)用禁忌證和適應(yīng)證以及在肝內(nèi)外膽道結(jié)石中治療中結(jié)石清除率、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、肝功能損傷情況以及應(yīng)用優(yōu)勢進行綜述,旨在為臨床肝內(nèi)外膽道結(jié)石治療提供依據(jù)。

    1 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡的禁忌證和適應(yīng)證

    1.1 禁忌證 在Jinfeng Z 等[5]的研究中,列出經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡的禁忌證包括膽腸內(nèi)引流術(shù)在內(nèi)多次手術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石又復(fù)發(fā)者、膽管擴張0.3 cm 以上、肝內(nèi)膽管存在單純可逆性狹窄者。同時蔡宇等[6]的研究結(jié)論,指出經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡的禁忌證為存在嚴重腹水、凝血功能障礙、肝硬化者。肝功能Child-Pugh 評價為C 級,存在肝組織萎縮與纖維化膽管腫瘤以及肝內(nèi)膽管無擴張表現(xiàn)者[7]。故,臨床經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)的應(yīng)用具有一定局限性,臨床應(yīng)用應(yīng)嚴格把控禁忌證,以免造成不良后果。

    1.2 適應(yīng)證 目前,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)技術(shù)已趨于成熟,并且取得一定效果。通過臨床不斷總結(jié),并結(jié)合臨床經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)應(yīng)用指南,提出經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡的適應(yīng)證[8],具體包括肝內(nèi)膽管明顯擴張的原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石;存在膽道手術(shù)史,預(yù)期的手術(shù)區(qū)域粘連問題嚴重;術(shù)后仍然殘留結(jié)石;手術(shù)風險較高的老年體弱患者,無法承受開腹手術(shù)或不愿意接受手術(shù)治療;困難性膽總管結(jié)石的補充性干預(yù);晚期膽管癌合并結(jié)石的姑息治療方式;肝移植手術(shù)之后并發(fā)癥的處理治療。所以,臨床經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)臨床應(yīng)用準確掌握適應(yīng)證,以確保臨床手術(shù)效果。

    2 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡在肝內(nèi)外膽道結(jié)石中的應(yīng)用

    2.1 結(jié)石完全清除率 肝內(nèi)外膽道結(jié)石清除率與多種因素相關(guān),例如麻醉、操作技術(shù)、合并癥等。樓健穎等[9]研究指出,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石清石率為65.28%~100%。有報道認為,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡對肝內(nèi)外膽道結(jié)石完全取凈率為85.71%。彭沙沙等[10]納入72 例肝內(nèi)外膽道結(jié)石中患者,觀察比較經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡與切開取石效果,結(jié)果顯示膽道鏡取石患者結(jié)石清石率為89.13%,與切開患者87.01%比較,差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由此提示,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石效果確切,可獲得與切開取石術(shù)基本相同的效果,結(jié)石清除率相對較高,值得臨床加以應(yīng)用。林旭升等[11]選取202 例肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者,分別采用膽總管切開和經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)治療,結(jié)果顯示兩組患者的結(jié)石完全清除率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。故,臨床治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石,經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)具有顯著的有效性,可提高結(jié)石完全清除率。所以,與傳統(tǒng)切開取石術(shù)比較,經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)具有較高的結(jié)石取凈率。但對于膽腸吻合手術(shù)治療后,彌漫性分布在多支肝內(nèi)膽管的結(jié)石和合并膽道狹窄復(fù)雜患者,結(jié)石的取凈難度較高,結(jié)石完全清除率低于60%,并且多數(shù)患者需要反復(fù)多次取石操作,才可實現(xiàn)理想的治療效果[12]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石中是一種有效的治療手段。但是如何有效處理彌漫性分布在多支肝內(nèi)膽管結(jié)石和合并膽道狹窄患者,有待進一步研究改進,以提高結(jié)石完全清除率[13]。所以,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡是臨床治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石的有效方法,但今后仍然應(yīng)不斷深入研究,有效解決彌漫性分布在多支肝內(nèi)膽管結(jié)石和合并膽道狹窄情況,以擴大其臨床應(yīng)用范圍。

    2.2 并發(fā)癥 在Deal AK 等[14]的研究中,采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石,結(jié)果顯示經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,表明經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,臨床應(yīng)用安全性相對較高。但仍然存在并發(fā)癥發(fā)生風險,降低并發(fā)癥發(fā)生率仍然是肝內(nèi)外膽道結(jié)石治療應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡迫切需要解決的問題之一。分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡在肝內(nèi)外膽道結(jié)石中的應(yīng)用常見并發(fā)癥主要為出血、膽汁瘺,穿刺過程中要避免肝內(nèi)大血管,并選擇結(jié)石所在的肝葉對側(cè)進行穿刺。而膽汁瘺主要是以右側(cè)胸腔積液、膿胸以及膈下膿腫為主。肝解剖研究指出[15],肝左葉血管相對較少,穿刺左支膽管結(jié)石操作相對簡單,右前側(cè)支解剖走行直接與上級膽管直接延續(xù),故相對而言穿刺右后支難度小。在符真等[16]的假設(shè)研究中,假設(shè)穿刺針道上存在不可避免的結(jié)石與血管,應(yīng)依據(jù)個體情況,設(shè)計合理的角度和深度,對穿刺點適當移位。若穿刺期間發(fā)生偏移,則需要穿刺針退回到肝被膜之下,并進行重新調(diào)整。假設(shè)肝被膜發(fā)生血腫,血腫會自然消退,但在消退之前不可進行漏道擴張操作。而關(guān)于瘺道擴張操作期間,并發(fā)癥主要以瘺管撕裂損傷為主。多中心回顧分析發(fā)現(xiàn)[17],瘺管所致引流通常在3 天形成粘連,5 天瘺管出現(xiàn)致密粘連,并存在完整結(jié)石,7 天瘺管發(fā)生瘢痕化擴張,從而難以進行處理。故,在穿刺期間無大出血時,才可在穿刺5~7 天一次性擴張瘺道。但是對于肝功能較差患者,應(yīng)進行適當延長引流時間。在肖二衛(wèi)等[18]的瘺管擴張程度研究中,指出以16 F 最佳,該程度膽道鏡可順利沿著鞘管、瘺管直接浸出。但是如果繼續(xù)擴張瘺管,會導致瘺管周邊新生血管破裂,發(fā)生不必要的出血,影響手術(shù)順利進行。所以,瘺管擴張必須合理,在滿足擴張需求時,無需進行不必要的擴張,以免增加不必要的出血。同時在置入支撐鞘管時盡量規(guī)避對瘺管壁的損傷,以確保瘺管完整。對于發(fā)熱、膽道感染等并發(fā)癥可能是由于操作時間較差、沖水量較大等所致,臨床可給予預(yù)防性抗生素治療,以降低其發(fā)生率[19]。故,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡在肝內(nèi)外膽道結(jié)石術(shù)后存在并發(fā)癥發(fā)生風險,臨床在手術(shù)過程中應(yīng)嚴格、規(guī)范操作,結(jié)合患者實際病情靈活處理,并嚴格執(zhí)行無菌操作,以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,確保手術(shù)效果不受影響。

    2.3 結(jié)石復(fù)發(fā) 劉禹等[20]的研究中指出,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡手術(shù)治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石復(fù)發(fā)率為9%,并進行多因素回歸分析,結(jié)石殘留是造成復(fù)發(fā)的危險因素。郭為佳等[21]納入54 例肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者,分別采用切開取石和經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)治療,結(jié)果顯示術(shù)后隨訪1 年兩組復(fù)發(fā)率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但也有研究指出[22],經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)切開取石術(shù)患者。在韓智敏等[23]的經(jīng)皮肝穿刺造瘺取石研究中,結(jié)石完全清除患者復(fù)發(fā)率為38.11%,存在結(jié)石殘留患者復(fù)發(fā)率為79.23%。由此表明,結(jié)石殘留屬于結(jié)石復(fù)發(fā)、反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵性因素。所以,是否完全取出結(jié)石是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。臨床在應(yīng)用過程中,術(shù)前應(yīng)借助影像學檢查,明確膽管匯合情況,準確判斷結(jié)石數(shù)量、位置和具體形式。同時在取石過程中必須詳細檢查,判斷是否存在結(jié)石嵌頓,最大化確保患者無結(jié)石殘留。對于較為隱匿部位結(jié)石,例如尾葉膽管結(jié)石患者,容易發(fā)生遺漏,臨床需要予以重視和關(guān)注。對于膽管狹窄患者,在膽道鏡直視下判斷狹窄段擴張和切除效果。此外,可應(yīng)用三維重建技術(shù),準確清晰判斷結(jié)石大小、形態(tài)和分布情況,從而制定科學合理的手術(shù)方案,實現(xiàn)精確性的靶向碎石、取石,有效提高結(jié)石完全清除率,降低結(jié)石殘留風險,進一步控制結(jié)石復(fù)發(fā)風險因素,降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。

    2.4 肝功能損傷 肝功能檢查是反映肝臟生理功能重要方法,常見肝功能指標包括天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血清總膽紅素(STB),通過檢測這些指標的水平,有助于評估患者的肝功能損傷情況[24]。在毛艷平等[25]對比研究中,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)患者肝功能指標AST、ALT、STB 均低于對照組,表明應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)可有效改善肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者的肝功能指標。同時陳永標等[26]的報道指出,與膽總管切開取石術(shù)+T 管引流術(shù)比較,經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)后患者AST、ALT、STB 各指標水平降低更顯著。由此提示,經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者,可改善肝功能,促進患者良好預(yù)后。但是并非所有肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者肝功能改善均較為顯著,需要臨床遠期觀察和隨訪進一步研究。

    3 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)優(yōu)勢

    大量臨床研究顯示[27,28],經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)在肝內(nèi)外膽道結(jié)石中的應(yīng)用具有顯著優(yōu)勢,主要體現(xiàn)在可提高結(jié)石完全清除率、降低并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率,減輕對肝功能損傷等方面。分析認為由于硬質(zhì)膽道鏡的工作通道比較大,不需要反復(fù)的進出膽道,可減輕對于膽管的損傷。同時應(yīng)用鞘管可以直接將膽道拉直,并形成一個直通體外的通道,可以顯著提升取石的成功率[29]。加之硬質(zhì)膽道鏡可擴大術(shù)野,使取石操作更方便、快速,進一步提高取石準確性。此外,硬質(zhì)鏡直徑較細,可以更好的進入肝內(nèi)Ⅲ與Ⅳ級膽管,利于控制手術(shù)之后的結(jié)石殘留率。同時龔義偉等[30]的研究指出,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)應(yīng)用于肝內(nèi)外膽道結(jié)石,可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、促進術(shù)后排氣。由于取石操作在鞘管內(nèi)完成,操作器械能避免接觸管壁,減少術(shù)中損傷,從而利于術(shù)后恢復(fù)。孫蕾等[31]研究顯示,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者術(shù)中出血量增多。分析可能是由于手術(shù)過程中,術(shù)野盲區(qū)造成損傷,發(fā)生出血。所以,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)也存在一定的缺陷,例如硬膽管鏡無法有效的彎曲,可能存在一定的視野盲區(qū),并且對手術(shù)操作技術(shù)和麻醉要求較高。目前,臨床關(guān)于硬膽管鏡應(yīng)用研究,多數(shù)為回顧性研究,且病例數(shù)量有限,臨床應(yīng)用效果存在一定的局限,仍然需要進一步研究證實。

    4 總結(jié)

    經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石是相對安全且高效的治療方式,具備良好的微創(chuàng)性,可以有效的彌補內(nèi)鏡和手術(shù)治療的約束問題。術(shù)前評估及方案的設(shè)計很重要,遵循個體化治療的原則,從而徹底的解決問題,但在手術(shù)并發(fā)癥、結(jié)石完全清除率以及復(fù)發(fā)率控制等方面仍有不足,需要進一步的研究創(chuàng)新,尤其是隨著手術(shù)技術(shù)以及器械成熟性的不斷提升,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡仍然有較高的研究應(yīng)用價值。

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