藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床效果

趙旭　　任昊　　王刃

[關(guān)鍵詞] 藥物涂層球囊;經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù);下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥;踝肱指數(shù);再狹窄率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R654.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）14-0066-04

Clinical effect observation of percutaneous transluminal angioplasty with drug-coated balloon in the treatment of arteriosclerosis obliterans of lower extremities

ZHAO Xu? ?REN Hao? WANG Ren

Department of Vascular Surgery， Dalian Municipal Central Hospital， Dalian? ?116021， China

[Abstract] Objective To explore the value of percutaneous transluminal angioplasty （PTA） with drug-coated balloon （DCB） for patients with arteriosclerosis obliterans of lower limbs. Methods A total of 50 patients with arteriosclerosis obliterans of lower limbs admitted in our hospital from February 2018 to February 2020 were enrolled in this study. Those patients were divided into groups by random number table， in which 25 patients were treated with PTA with ordinary balloon （study group 1） and the other 25 patients were treated with PTA with drug-coated balloon （study group 2）. The ankle-brachial index（ABI）， minimum lumen diameter（MLD） of lower limb artery， stenosis degree of lower limb artery and late lumen loss（LLL） were evaluated in both groups. The proportion of Rutherford grade > grade 3 and ≤ grade 3， the incidence of target lesion revascularization （TLR）， restenosis rate， amputation rate and the incidence of adverse events were counted. Results Three months after operation， ABI， MLD of lower limb artery， stenosis degree of lower limb artery and LLL value in the study group 2 were （0.78±0.19）， （3.57±0.56） mm， （24.82±7.19）% and （0.45±0.09）mm， respectively， which were better than those in study group 1 [（0.53±0.15）， （2.01±0.35） mm， （58.26±6.18）% and （1.67±0.24）mm] （P<0.05）. The proportion of people with Rutherford classification>grade 3 in the study group 2 was 24.00%， which was significantly lower than that in study group 1（60.00%， P<0.05）. The restenosis rate， TLR rate and amputation rate in the study group 2 were 12.00%， 8.00% and 4.00%， respectively， which were lower than those in the study group 1 （68.00%， 56.00% and 12.00%， P<0.05）. Conclusion The rational application of DCB in PTA for patients with arteriosclerosis obliterans of lower limbs can significantly improve ABI value and arterial stenosis， promote the recovery of arterial blood flow of patients′ lower limbs， and effectively avoid restenosis and amputation.

[Key words] Drug-coated balloon; Percutaneous transluminal angioplasty; Arteriosclerosis obliterans of lower limbs; Ankle brachial index; Restenosis rate

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥主要指機(jī)體下肢發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，形成斑塊造成下肢動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄甚至閉塞的情況，使得肢體呈慢性缺血狀態(tài)[1-2]。臨床多采用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（Percutaneous tranluminal angioplasty，PTA）開(kāi)展治療，但是臨床長(zhǎng)期應(yīng)用后也發(fā)現(xiàn)該術(shù)式存在一定弊端，例如術(shù)后再發(fā)生狹窄的可能性較高。研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)PTA術(shù)式采用藥物涂層球囊（Drug coated balloon，DCB）能夠促使病變段再通暢率有效提高[3]。談洪統(tǒng)等[4]報(bào)告中也指出，藥物涂層球囊PTA治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥安全、有效，可以降低再狹窄率，且近期療效優(yōu)于普通球囊。故本研究將使用DCB開(kāi)展PTA術(shù)式實(shí)施于我院下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者治療中，并與普通球囊作對(duì)比，深入探討其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年2月至2020年2月收治的50例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者作為觀(guān)察對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組各25例。A組男女比例15∶10，年齡49～76歲，平均（62.47±4.59）歲;B組男女比例14：11，年齡50～75歲，平均（62.51±4.63）歲。兩組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①均符合下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);②均符合經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)手術(shù)指征（即下肢動(dòng)脈狹窄程度達(dá)到并超過(guò)70%或者閉塞，病變長(zhǎng)度在20 cm以下）;③Rutherford分級(jí)在2～5級(jí);④均知曉認(rèn)可本次研究并簽署《知情同意書(shū)》;⑤本次試驗(yàn)經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①6周內(nèi)存在急性血栓形成并接受溶栓治療者;②下肢動(dòng)脈支架植入術(shù)既往史者;③不符合手術(shù)指征者（即靶血管有病變紆曲或重度鈣化、預(yù)期導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò);遠(yuǎn)端無(wú)流出道）;④合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者;⑤精神異常或認(rèn)知障礙者。

1.2 方法

儀器選擇64層螺旋CT（Philips Brilliance）與DSA機(jī)（Philips FD20）。術(shù)前均實(shí)施下肢動(dòng)脈CTA檢查，對(duì)靶動(dòng)脈病變部位與長(zhǎng)度明確，開(kāi)展PTA。依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果決定穿刺入路，將對(duì)比劑注入明確靶動(dòng)脈位置后，選擇不同型號(hào)親水性涂層導(dǎo)絲進(jìn)行反復(fù)嘗試，直至導(dǎo)絲進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔;交換型號(hào)合適的普通球囊，對(duì)狹窄部位實(shí)施預(yù)擴(kuò)張。

研究1組：選擇普通球囊（Biotronik公司）對(duì)靶血管病變部位實(shí)施再次擴(kuò)張;注意藥物球囊范圍超出病變血管段兩端1各cm，擴(kuò)張時(shí)長(zhǎng)為3 min。隨后對(duì)患者行造影復(fù)查，當(dāng)病變處血流供應(yīng)恢復(fù)、殘余狹窄低于30%，表示擴(kuò)張滿(mǎn)意;交換血管縫合器將血管縫合，若縫合器無(wú)法使用，考慮徒手予以壓迫止血、包扎。

研究2組：患者PTA各項(xiàng)操作與研究1組相同，選擇由上海微創(chuàng)心脈醫(yī)療科技公司提供的藥物球囊對(duì)靶血管病變部位進(jìn)行再次擴(kuò)張。藥物球囊使用過(guò)程中注意事項(xiàng)：需在患者血管充分進(jìn)行預(yù)擴(kuò)基礎(chǔ)上再實(shí)施擴(kuò)張;選擇直徑同血管直徑一致、大于預(yù)擴(kuò)球囊直徑1～2 mm，長(zhǎng)度需超過(guò)病變血管遠(yuǎn)近端3～5 mm，擴(kuò)張壓力通常為7～8 atm，持續(xù)時(shí)長(zhǎng)約為1 min;醫(yī)師打開(kāi)藥物球囊包裝后立即實(shí)施操作以減少藥物損失。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①臨床指標(biāo)改善情況：包括踝肱指數(shù)（Ankle brachial index，ABI）、下肢動(dòng)脈最小管腔直徑（Minimum lumen diameter，MLD）、下肢動(dòng)脈狹窄程度及晚期管腔丟失（Late lumen loss，LLL）值;其中ABI=脛后動(dòng)脈或脛前動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓（將袖帶纏繞于小腿中段，氣囊對(duì)準(zhǔn)脛前動(dòng)脈，聽(tīng)診器置于小腿下段前部的脛前動(dòng)脈波動(dòng)處測(cè)得收縮壓，同理測(cè)得肱動(dòng)脈收縮壓）;LLL值為術(shù)中與隨訪(fǎng)時(shí)病變血管管腔最小直徑的差值[7-8]，MLD采用彩色多普勒超聲檢查進(jìn)行測(cè)量。②術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組患者Rutherford分級(jí)>3級(jí)與≤3級(jí)人數(shù)占比，靶病變血運(yùn)重建（Target lesion revascularization，TLR）發(fā)生率（診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：隨訪(fǎng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者病變血管再次出現(xiàn)75%以上的嚴(yán)重狹窄或閉塞，需給予PTA或旁路手術(shù)），再狹窄率（診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：下肢動(dòng)脈CTA或DSA提示靶血管再隨訪(fǎng)期間狹窄程度超過(guò)50%或再次閉塞），截肢率以及不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

經(jīng)過(guò)治療后，研究2組術(shù)后3個(gè)月的ABI值、下肢動(dòng)脈MLD、下肢動(dòng)脈狹窄程度及LLL值均優(yōu)于研究1組（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究2組Rutherford分級(jí)>3級(jí)人數(shù)占比為24.00%，再狹窄率為12.00%，TLR發(fā)生率為8.00%，截肢率為4.00%，顯著低于研究1組的60.00%、68.00%、56.00%、12.00%（P<0.05）。

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥主要病理變化以大、中動(dòng)脈呈退行性病變?yōu)槌Ｒ?jiàn)表現(xiàn)，其動(dòng)脈內(nèi)膜或中層細(xì)胞、脂質(zhì)、纖維間質(zhì)及組織碎片均會(huì)出現(xiàn)異常沉積，從而會(huì)有繼發(fā)性血栓形成[11-12]。本病以間歇性跛行、下肢嚴(yán)重缺血、潰瘍及壞疽等為主要臨床表現(xiàn)[13]。有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，PTA術(shù)后患者發(fā)生再狹窄的概率高達(dá)60%以上[14]。既往臨床針對(duì)這種情況采用藥物涂層支架（Drug eluting stent，DES）進(jìn)行預(yù)防，能夠促使下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者PTA術(shù)后再狹窄率降低。但近些年有報(bào)道指出，使用DES時(shí)其分布于動(dòng)脈血管壁上的藥物容易呈現(xiàn)不均勻的狀態(tài)，而且支架本身屬于一種置入性異物，可以對(duì)內(nèi)膜增生起到誘導(dǎo)作用[15-16]。另外，在支架上發(fā)生的聚合物反應(yīng)也可能會(huì)使得晚期支架內(nèi)有血栓形成[17]，因此探索更為科學(xué)合理的手術(shù)方式顯得尤為必要。

DCB表面涂覆一層具有抗增殖效果的藥物，其可以對(duì)血管內(nèi)膜增厚情況起到顯著抑制作用;本技術(shù)能夠在不使用金屬支架長(zhǎng)期植入的前提下，達(dá)到有效預(yù)防再狹窄的目的，從而有助于臨床支架使用率降低[18-19]。還有研究指出，術(shù)后在下肢動(dòng)脈血供恢復(fù)的前提下，藥物球囊對(duì)PTA血供的維持具有更加穩(wěn)定的效果[20]。本研究結(jié)果顯示，研究2組患者經(jīng)過(guò)治療后，其術(shù)后3個(gè)月的ABI值、下肢動(dòng)脈MLD、下肢動(dòng)脈狹窄程度、LLL值，Rutherford分級(jí)情況、再狹窄率、TLR發(fā)生率及截肢率均優(yōu)于研究1組（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。不過(guò)值得注意的是，目前針對(duì)球囊表面仍然存在藥物丟失的問(wèn)題，研究發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，抗增殖藥物濃度會(huì)逐漸降低、藥效減退，進(jìn)而造成內(nèi)膜再次增生。目前臨床尚未找到合適的解決方案，今后依舊需要通過(guò)不斷探索與改進(jìn)以促使DCB更具有科學(xué)性。另外，盡管DCB用于下肢動(dòng)脈狹窄治療的中、短期療效值得肯定，但是由于本項(xiàng)技術(shù)無(wú)法克服血管彈性回縮的問(wèn)題，因此依舊不能將支架置入術(shù)完全取代，必要情況時(shí)仍需進(jìn)行緊急支架植入術(shù)。

綜上所述，針對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者選擇藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)實(shí)施治療，不僅能夠顯著恢復(fù)其下肢動(dòng)脈血管功能，促使下肢動(dòng)脈MLD以及狹窄程度改善，還能夠降低Rutherford分級(jí)，減少再狹窄、靶病變血運(yùn)重建等情況發(fā)生，從而有助于降低截肢率，值得臨床采納與推廣。

本研究的不足之處包括以下幾點(diǎn)：①未能將有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)納入研究，且未對(duì)術(shù)中出現(xiàn)非限流性?shī)A層患者開(kāi)展詳細(xì)分析。②盡管性別、年齡等方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但尚未考慮到患者血管條件存在個(gè)體差異，因而導(dǎo)致此類(lèi)誤差無(wú)法避免。③選擇樣本數(shù)量較少，治療開(kāi)展后療效觀(guān)察時(shí)間稍短，僅為3個(gè)月;因此臨床可通過(guò)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量，延長(zhǎng)療效觀(guān)察時(shí)間，更加深入解析藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者具有重要意義。

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（收稿日期：2020-09-21）