品質鏈護理在先天性梨狀窩瘺學齡前患兒圍手術期中的應用

徐賢貞　　王利平　　陳玉微　　黃素玉　　阮紅娟

[關鍵詞] 先天性梨狀窩瘺;品質鏈;疼痛;滿意度

[中圖分類號] R739? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）14-0164-04

Application of quality chain nursing in the perioperative period of preschool children with congenital piriform fossa fistula

XU Xianzhen? ?WANG Liping? ?CHEN Yuwei? ?HUANG Suyu? ?RUAN Hongjuan

Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery， Guangdong Provincial People's Hospital （Guangdong Academy of Medical Sciences）， Guangzhou? ?510080， China

[Abstract] Objective To explore the effect of quality chain nursing in the perioperative period of preschool children with congenital piriform fossa fistula. Methods Sixty-four children with congenital piriform fossa fistula admitted to the Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery from July 2017 to October 2019 were selected as the research objects. They were divided into the control group and the observation group according to the time period， with 32 cases in each group. The control group was given conventional nursing. The observation group was given quality chain nursing based on routine care. The pain scores of children and the nursing satisfaction of the parents at 6 h， 24 h， 48 h after the operation between the two groups were compared. Results The pain scores of children in the observation group at 6h， 24h， and 48h after surgery were significantly lower than those of the control group（all P<0.01）. The nursing satisfaction of parents of the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Quality chain nursing can effectively relieve the postoperative pain of preschool children with congenital piriform fistula and improve nursing satisfaction. It is worthy of clinical application.

[Key words] Congenital piriform fossa fistula; Quality chain; pain; Satisfaction

先天性梨狀窩瘺（Congenital pyriform sinus fistulae，CPSF）為胚胎早期第三、第四咽囊或鰓弓發(fā)育異常所致，占所有鰓裂畸形的1%～10%[1]，瘺管走行復雜，與甲狀軟骨翼板側緣、甲狀軟骨下角、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)外側支、甲狀腺等解剖結構毗鄰[2]。90%的梨狀窩瘺發(fā)生在左側頸部，80%以上在學齡兒童發(fā)病[3]。患者多以反復發(fā)作的下頸部膿腫和急性化膿性甲狀腺炎為首發(fā)癥狀，炎癥靜止期手術治療是惟一的治愈手段[4]，傳統(tǒng)開放性手術難度高、創(chuàng)傷大，需完整切除瘺管、解剖喉返神經(jīng)、切除部分甲狀腺腺葉，不適用于8歲以下患兒[5]，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，內鏡燒灼術的應用越來越廣泛，具有手術時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、頸部無瘢痕、可重復等優(yōu)點[6]。但若要達到良好的手術效果，除了主刀醫(yī)生需要具備良好的技術外，圍手術期的護理也是重要的影響因素。品質鏈[7]是將優(yōu)質護理服務和全面質量管理相結合的護理模式，近年來，品質鏈護理已應用于多個學科領域，均取得良好效果[8-9]。我科于2018年12月起將品質鏈護理應用于學齡前先天性梨狀窩瘺CO2激光燒灼手術學齡前患兒，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2019年10月我科收治的資料完整的64例學齡前先天性梨狀窩瘺患兒為研究對象。納入標準： 明確診斷為先天性梨狀窩瘺，診斷標準[10]：根據(jù)患者癥狀（初次發(fā)病常表現(xiàn)為急性化膿性甲狀腺炎、頸部膿腫、蜂窩織炎等），結合相關檢查：下咽X線造影（可清晰顯示瘺管存在和走行，但受炎癥期內瘺口周圍黏膜水腫阻塞，靜止期瘺管部分粘連，以及嬰幼兒難以配合吞服造影劑等因素影響，其顯影率僅為50%～80%），CT和MRI（均可顯示頸部炎癥范圍、瘺管走行及毗鄰，增強CT的典型征象是甲狀軟骨下角附近炎癥改變，如腫塊或瘺道內部存在氣泡），金標準是食管鏡檢查或直接喉鏡顯露和確認梨狀窩內瘺口;均在全麻下行支撐喉鏡下CO2激光燒灼手術;患兒家長知情同意。排除標準：患兒發(fā)育異常或有精神類疾病，心肝腎功能異常，患兒家屬不配合。將64例患兒按時間段分為對照組與觀察組，2017年7月至2018年10月32例為對照組，其中男17例，女15例;左側30 例（93.75%），右側 1 例（3.12%），雙側1例（3.12%）。病史0.5～39個月（中位病史6.5個月），首發(fā)月齡 0～70個月。22例曾行穿刺抽液或切開引流（0～2次），3例有外院手術史，21例頸部有瘢痕。年齡1～81個月（中位年齡38個月）。2018年12月至2019年10月32例為實驗組，其中男18 例，女14例;左側 31 例（96.88 %），右側1例（3.12 %）。病史12～38個月（中位病史3.5個月），首發(fā)月齡 0～75個月。19 例曾行穿刺抽液或切開引流（0～2次），2例有外院手術史，20例頸部有瘢痕。年齡3～81個月（中位年齡50.5個月）。兩組患兒年齡、性別、病史、手術方式等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。對照組家長父親4名、母親28名，年齡 27～44（31.28±4.35）歲， 文化程度為初中及以下4例 ，高中及以上28例;觀察組家長父親6名、母親 26名，年齡 27～42（32.38±3.68）歲，文化程度為初中及以下6例，高中及以上26例。兩組家長性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組采用耳鼻喉頭頸外科常規(guī)護理方案，主要包括：入院宣教，術前準備，術后并發(fā)癥護理，飲食指導，心理護理，出院宣教等。觀察組在對照組的基礎上給予品質鏈護理干預措施，具體如下：

1.2.1 成立先天性梨狀窩瘺品質鏈護理干預小組? 由5人組成，包括1名組長，1名副組長和3名組員，組長由科室護士長擔任，1名護理組長任副組長，挑選2名年資高、業(yè)務能力強的責任護士和1名頭頸組專業(yè)醫(yī)生為小組成員。組長和副組長負責整個方案的制定和質控工作，2名護士負責落實各項護理措施，數(shù)據(jù)的收集及統(tǒng)計，1名醫(yī)生在整個方案的制定及計劃的實施中，給予專業(yè)的指導與建議。

1.2.2 制定梨狀窩瘺品質鏈護理方案? 組長及副組長根據(jù)本病特點，將?？谱o理中的特色項目融入到護理模式中，整合為先天性梨狀窩瘺激光燒灼患兒護理品質鏈方案。具體方案如下：

1.2.2.1 核心能力培訓? 培訓對象為科室全體護士，具體包括：①邀請?？漆t(yī)生授課，內容包括梨狀窩瘺相關解剖、疾病的診斷、手術方式、術后觀察要點、治療和用藥等，不斷增加護士的相關知識;②定期安排護士（每次1～2名）輪流去手術室觀看手術，使護士了解手術的方式、過程，為術后護理提供更好的依據(jù);③將先天性梨狀窩瘺激光燒灼手術患兒品質鏈護理方案的相關內容，制作成流程圖、知識手冊、微視頻等不同方式對全體護士進行培訓學習，并定期進行技能考核，保證培訓效果。

1.2.2.2全程實施護理臨床路徑? 護理臨床路徑是指專業(yè)人員依據(jù)循證醫(yī)學的原理，針對某一疾病、診斷或手術，按照預期住院天數(shù)，制訂的有嚴格時間順序的合理化、規(guī)范化、科學化的一系列高效護理模式，使患者從入院到出院都能依此流程接受照顧[11]。小組成員參照2017年頒布的《醫(yī)療機構臨床路徑管理指導原則》，檢索大量國內外期刊醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，結合臨床工作經(jīng)驗，共同協(xié)商制訂有科學依據(jù)的先天性梨狀窩瘺護理臨床路徑，按時間順序以流程圖方式展開，可分為入院期、術前期、術后期、出院期等，進行有序羅列，內容涵蓋各期健康教育、基礎護理、安全護理、用藥護理、并發(fā)癥護理等。在工作中，護理人員根據(jù)路徑表單內容為患兒治療、護理。當然，臨床路徑不是一種固定不變的行為標準，只是一種指導或建議，在臨床護理工作中，護士可以依據(jù)實際情況，選擇變異路徑，并詳細記錄變異原因，觀察變異后的效果，利于服務質量的持續(xù)改進，為梨狀窩瘺燒灼手術患兒實施全程、規(guī)范、專業(yè)的優(yōu)質護理。

1.2.2.3 心理支持? ①入院時，責任護士熱情接待，采用充滿童趣的語言介紹病區(qū)環(huán)境，使其與家長盡快熟悉環(huán)境，有效緩解其陌生感和恐懼感。②主動關心患兒和家長，及時回答患兒家長提出的各種問題，做到不推諉，不應付了事，盡力幫患兒家長解決問題。③術前一天組織患兒家長進行集中交流學習，通過口頭、視頻等不同方式耐心講解疾病的相關知識及術前的注意事項，向患兒家長介紹主刀醫(yī)生的手術經(jīng)驗、本科室成功病例及治愈比率，樹立其治愈疾病的信心，緩解其焦慮不安的情緒。④術后返病房時，護理人員對患兒家長進行詳細的術后宣教，耐心講解飲食方面的注意事項、體位要求、保持口腔清潔的重要性及方法等，確?；純杭议L正確、積極、科學地參與到術后護理中，促進瘺口良好閉合，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而達到良好的手術效果。

1.2.2.4 加強術后疼痛管理? 術后6 h進行第一次疼痛評估，護士每次觀察時間為2 min，若評分小于4分，q24 h復評，評估分值≥4分小于7分的q 8 h復評，評分≥7分的q4h復評，期間疼痛程度若有變化，隨時評估。針對不同的疼痛強度采取相應的干預措施：輕度疼痛，給予非藥物的干預方式，具體包括：①選擇最親密的家長做為陪護，增強患兒安全感和歸屬感;②對于嬰兒期患兒，可采取安撫奶嘴、撫觸、摟抱、音樂等不同方式減輕患兒疼痛;③對于年齡>2歲的患兒，可根據(jù)患兒個人喜好，準備平日喜歡的玩具、播放動畫片、有聲繪本、聽兒歌、涂鴉等不同方式，以分散并轉移患兒注意力來緩解疼痛。中度疼痛及以上的患兒，可在非藥物干預的基礎上，遵醫(yī)囑使用相應的藥物干預措施，如口服布洛芬混懸液或鎮(zhèn)痛劑止痛，并實時關注止痛效果。

1.2.2.5術后并發(fā)癥思維導圖? 思維導圖是以一個中心主題為核心由內向外呈輻射狀、分層次不斷分支，呈現(xiàn)出放射性立體結構圖，幫助更好地分析，解決問題[12]。我科運用“MindMaster思維導圖”設計軟件制作先天性梨狀窩瘺術后并發(fā)癥護理的思維導圖，以“梨狀窩瘺術后并發(fā)癥”為中心關鍵詞，發(fā)散出4個1級分支，即喉返神經(jīng)損傷、出血、咽瘺、感染，每種并發(fā)癥細化出4個2級分支，分別為病因分析、觀察要點、預防措施、處理措施等，再進一步細化2級分支的相關內容。以“梨狀窩瘺術后并發(fā)癥護理思維導圖”為指引，對全體護士進行集中授課，然后將電腦繪制的思維導圖用彩色紙張打印保存于業(yè)務學習文件夾，并將打印的思維導圖塑封固定于護理車上，方便查閱。所有護士需經(jīng)組長的考核，通過方可運用思維導圖對患兒及家長進行指導。工作中，護士以“梨狀窩瘺術后并發(fā)癥護理思維導圖”為指引，對患兒病情進行全面的評估，細致的觀察，并做好護理書寫和交接班，從而做好并發(fā)癥的觀察和預防。對于已發(fā)生并發(fā)癥的，及時遵醫(yī)囑采取處理措施。

1.2.2.6 延伸護理? 本科采取微信和電話兩種方式進行出院后的延伸護理服務，具體如下：①建立微信公眾號，由品質鏈護理小組中2名護士負責管理，1名組員醫(yī)生擔任顧問，出院時責任護士指導患兒家長關注微信公眾號，告知患兒家長微信公眾號的作用及使用方法，并囑其注意關注微信公眾號動態(tài)，如有問題可在微信留言。2名護士負責編寫和定期推送梨狀窩瘺相關知識，內容需通過品質鏈小組成員共同審核后方可發(fā)送，發(fā)送內容涉及梨狀窩瘺術后相關注意事項，如飲食指導，保持口腔清潔，活動指導，并發(fā)癥的預防和觀察及應急處理等，并結合文字、圖片、視頻、語音等多種方式進行展示。責任護士負責答疑，每天固定回復時間（18：30～19：30），并根據(jù)出院時間的不同，私信提醒患兒家長按時復診。②開通24 h電話熱線，囑咐患兒家長若遇到特殊情況，如持續(xù)性咽痛并伴有發(fā)熱、出血、頸部繼發(fā)膿腫等，可隨時拔打熱線電話咨詢。

1.3 觀察指標

1.3.1 患兒家長滿意度? 采用我院護理部設計的護理滿意度調查表，內容包括入院接待、環(huán)境設施、巡視與解決問題、技術水平、溝通與宣教5個方面 ，共20個條目，每項滿分5 分，共100分。分為非常滿意、滿意、一般、不太滿意、不滿意五個等級標準，評分標準為：90～100 分為非常滿意，80～89分為滿意，60～79分為一般，40～59分為不太滿意，39分及以下為不滿意。調查表在患兒出院當天由科室實習護生負責發(fā)放，當場發(fā)放并當場收回。

1.3.2患兒疼痛評分? 采用FLACC疼痛行為量表對患兒進行疼痛評估[13]，即對患兒面部表情、腿的姿勢、軀體活動度、哭鬧、是否安慰5項進行評分。疼痛程度分級，輕度疼痛：1～3 分，中度疼痛 4～6 分，重度疼痛：7～10 分。對比兩組患兒術后6 h、24 h和48 h疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒家長護理滿意度比較

觀察組患兒家長的護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2兩組患兒術后疼痛情況比較

觀察組患者的疼痛均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

3討論

3.1 實施品質鏈護理可以提高先天性梨狀窩患兒家長滿意度

先天性梨狀窩瘺人群中發(fā)病率低，臨床少見，醫(yī)學上認識不足，常被誤診。本組64例中共41例（64.06%）患兒經(jīng)歷過反復急性期切開排膿或穿刺抽液及抗炎治療，5例（7.81%）在外院接受過1～2次不成功的手術，輾轉求醫(yī)、反復經(jīng)受病痛的折磨，大多數(shù)患兒及家長情緒低落，對手術和治療缺乏信心，擔心預后。同時，37例（57.81%）患兒來自外省，生活、求醫(yī)方面諸多不便，缺乏歸屬感。實施品質鏈護理，護理人員“以患兒為中心”，結合整體護理的理念，將優(yōu)質護理服務及專科特色護理項目相結合，為梨狀窩瘺患兒提供全程、規(guī)范、持續(xù)的優(yōu)質護理服務。路徑化護理，為護理人員提供標準化引導，保證先天性梨狀窩瘺護理規(guī)范有序化、統(tǒng)一化、嚴謹化;思維導圖，讓全科護理人員短時間內從整體上掌握梨狀窩瘺術后并發(fā)癥的知識脈絡，幫助護士理清工作思路，把握好工作重心及方向，并充分調動護士主動思考、主動觀察的護理意識，提高了工作效率，預防和降低術后并發(fā)癥的發(fā)生;心理支持，護理人員秉持積極主動、認真負責的專業(yè)態(tài)度，熟練的操作技術、關心溫和的話語為患兒及家長提供優(yōu)質的護理服務，主動關心患兒和家長，充分關注患兒及家屬的需求并盡量給予滿足，使他們真切地感受到家一樣的溫暖和希望，從而構建起良好的護患關系，提高了患兒家長對醫(yī)護的信任度;研究表明[14]，先天性梨狀窩瘺CO2激光燒灼術者需同時滿足以下兩個標準方可判定為治愈：①隨訪期內無吞咽疼痛、無患側頸部腫痛;②術后3個月內鏡檢查證實梨狀窩內瘺口閉合。先天性梨狀窩瘺激光燒灼手術患兒住院時間短，一般術后2 d～5 d即可出院，此時瘺口并未完全愈合，因此，我們不僅要重視住院期間的手術、治療和護理，也要重視出院后的復診、護理及觀察。本研究中，小組成員采取電話和微信兩種方式進行出院后的隨訪，讓患兒及家長在出院后的疑問及時得到有效解決，增加了患兒家長戰(zhàn)勝疾病的信心，實現(xiàn)了連續(xù)性和協(xié)作性的護理服務，提高了護理滿意度。

3.2 實施品質鏈護理可減輕梨狀窩激光燒灼患兒術后疼痛

疼痛是機體對外界創(chuàng)傷刺激做出的的應激反應，術后疼痛不僅給患兒帶來痛苦，還可以引起機體發(fā)生一系列復雜的病理生理變化，誘發(fā)各種不良反應[15]。常規(guī)護理中護士只是被動地遵醫(yī)囑執(zhí)行護理措施，對患兒的疼痛評估和干預重視不足，護理效果欠佳。先天性梨狀窩激光燒灼患兒術后瘺口完全愈合前，傷口會有不同程度的疼痛，尤其是吞口水或進食時。學齡前患兒年齡小，疼痛敏感度高，不能準確地描述和表達疼痛的部及位程度?；純阂壮霈F(xiàn)拒絕進食或進食量少，哭鬧，拒絕下床活動或活動少，不配合治療等，影響術后康復。品質鏈護理，護理人員依據(jù)學齡前患兒的特點選擇了 FIACC 疼痛行為量表及時進行術后疼痛評估，并根據(jù)評估結果及時采取相應的干預措施，主動關心患兒，積極采用各種措施轉移患兒注意力，并遵醫(yī)囑積極采取藥物止痛，有效緩解患兒疼痛，術后可順利經(jīng)口進食，保證患兒營養(yǎng)，減輕術后不良反應的發(fā)生，促進患兒康復。

綜上所述，對學齡前先天性梨狀窩瘺激光燒灼患兒實施品質鏈護理，可有效緩解患兒術后疼痛，提高患兒家長的護理滿意度，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2020-11-12）