健康中國(guó)戰(zhàn)略背景下廣西分級(jí)診療實(shí)施的困境及對(duì)策研究

黃亮，趙云

右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，廣西百色 533000

2017 年10 月18 日,十九大報(bào)告中習(xí)近平總書(shū)記提出，要全面推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略，進(jìn)一步優(yōu)化國(guó)民健康政策,使廣大民眾獲得全周期全方位健康支持[1]。 而分級(jí)診療的有效實(shí)施是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)的重要舉措,為貫徹落實(shí)國(guó)家和地方出臺(tái)的各項(xiàng)衛(wèi)生改革的意見(jiàn)建議。提出加快落實(shí)分級(jí)診療基本制度實(shí)施，形成區(qū)級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期穩(wěn)定的分工協(xié)作機(jī)制，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可以有效的下沉，加強(qiáng)以全科醫(yī)生為骨干的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，極大地緩解廣大群眾“看病難”的問(wèn)題[2]。 該文將在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略背景下,研究分級(jí)診療制度實(shí)施對(duì)健康中國(guó)建設(shè)的重要性以及廣西分級(jí)診療實(shí)施的現(xiàn)狀及面臨的困境，從而提出解決廣西分級(jí)診療實(shí)施困境的參考對(duì)策和建議。

1 廣西分級(jí)診療實(shí)施現(xiàn)狀

1.1 廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的發(fā)展趨勢(shì)

2013—2017 年，廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量以年均4.75%的速率快速增長(zhǎng)；而基層醫(yī)院數(shù)量則以年均-0.23%的負(fù)增長(zhǎng)逐年下降； 雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總量以年均3.9%的表現(xiàn)，穩(wěn)中有升，但增速較為緩慢，見(jiàn)表1。 分級(jí)診療的最優(yōu)實(shí)施解，應(yīng)是控總量，防止醫(yī)院盲目擴(kuò)張，適當(dāng)增長(zhǎng)基層醫(yī)療數(shù)量，而重基層服務(wù)能力，然而廣西醫(yī)院的數(shù)量在分級(jí)診療實(shí)施后不但沒(méi)降低反而逐年增長(zhǎng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量甚至有所下降，這說(shuō)明了廣西分級(jí)診療制度實(shí)施得不到位，有待進(jìn)一步推進(jìn)。

表1 2013—2017 年廣西醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量（個(gè)）

1.2 廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)量變化情況

2013—2017 年床位數(shù)變化情況，廣西醫(yī)院：118 475、129 383、140 306、148 480、161 079 張，總體穩(wěn)步增長(zhǎng)，增速不大；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：55 526、58 319、59 406、60 541、63 035張，增速緩慢，低于醫(yī)院。 如圖1 所示，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增速并不同步，高級(jí)別醫(yī)院擴(kuò)展速度遠(yuǎn)快于基層醫(yī)院表現(xiàn)出衛(wèi)生資源配置的極不合理,分級(jí)診療沒(méi)有進(jìn)一步得到有效實(shí)施。

圖1 2013—2017 年廣西醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)

1.3 廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)量的發(fā)展趨勢(shì)

2013—2017 年，廣西醫(yī)院的總診療人次數(shù)分別為7 752.04、8 351.67、8 702.58、9 289.27、9 846.20 萬(wàn)人次，總體呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，比上一年增速分別為7.42%、7.74%、4.58%、6.74%、6.00%、2.48%。 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人數(shù)分別為 1.90、1.49、1.47、1.42、1.40 億人次，呈逐年下降趨勢(shì)?？傇\療人次數(shù)方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐年增長(zhǎng),直至2016 年才有所回落，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總診療人次數(shù)方面雖然在2013—2016 年處于逐漸增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，但到2017 年后便有所下降，較上一年增長(zhǎng)率分別為9.37%、0.48%、2.67%、0.37%、-2.66%，見(jiàn)表 2。 從總診療人次數(shù)結(jié)果上看，分級(jí)診療制度實(shí)施后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次數(shù)不增反降，說(shuō)明政策的實(shí)施并沒(méi)有起到合理分流患者的作用，廣西基層首診制度實(shí)施的效果并不好，政策落實(shí)并不到位。

表2 2013—2017 年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次數(shù)（萬(wàn)人次）

2013—2017 年，廣西醫(yī)院住院人次數(shù)處于穩(wěn)步增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，且在制度實(shí)施期間并無(wú)明顯的減少，同比上年增長(zhǎng)率為 8.99%、4.51%、6.16%、6.4%、7.40%；相比廣西醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)增速也不慢，同比上年增長(zhǎng)率為 11.94%、93.33%、5.86%、2.93%、3.80%，甚至在 2014年增長(zhǎng)率達(dá)到2 倍；反觀鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻是住院人次數(shù)逐年走低，在經(jīng)歷了第一年的快速增長(zhǎng)后逐步倒退，同比上年增長(zhǎng)率為 26.71%、-9.66%、-8.04%、-1.79%、-2.45%,見(jiàn)表3。 根據(jù)分級(jí)診療實(shí)施意見(jiàn)要求，市級(jí)以上醫(yī)院要逐步減少常見(jiàn)疾病、多發(fā)疾病的診療,而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則應(yīng)加大常見(jiàn)病的診治以及患者后期疾病康復(fù)治療的力度，但目前廣西的情況與這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)還存在較大差距。 說(shuō)明廣西分級(jí)診療實(shí)施后，大部分患者還是選擇在市級(jí)醫(yī)院住院和進(jìn)行康復(fù)治療。

表3 2013—2017 年廣西醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院人次數(shù)（萬(wàn)人）

1.4 廣西醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病床使用情況

從醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病床使用率上來(lái)看，2013—2017年，廣西醫(yī)院的病床使用率都在90%以上，到2016 年開(kāi)始略有降低，但總體使用率還是很高；社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療的病床空置率接近50%，總體使用率偏低；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率在70%左右浮動(dòng)，同樣在逐年降低，但在2017年又回升了幾個(gè)百分點(diǎn)，見(jiàn)表4。 從一個(gè)側(cè)面體現(xiàn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)效益不好、資源利用方面效率也不理想，大量的空置率導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費(fèi),分級(jí)診療實(shí)施效果遠(yuǎn)低于預(yù)期。

表4 2013—2017 年廣西醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床使用率（%）

2 廣西分級(jí)診療實(shí)施困境

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不強(qiáng)

目前，我國(guó)大中城市承接了全國(guó)80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源，而這些資源中約80%優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源被大中醫(yī)院囊括，這導(dǎo)致了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生很難流入到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，資源稀缺在所難免，兩者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相差懸殊[3-4]。 廣西是少數(shù)民族地區(qū)而且大部分地區(qū)地處山地，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分處于這些經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后地區(qū)，相對(duì)于縣級(jí)以上的大中醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平不高，衛(wèi)生服務(wù)能力十分有限。

首先，從全科醫(yī)生數(shù)量上來(lái)看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常缺乏。由于我國(guó)建立全科醫(yī)生制度較晚，目前廣西全科醫(yī)生供給存在較大空缺，不能適應(yīng)實(shí)施分級(jí)診療的需要。加上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在薪酬待遇、執(zhí)業(yè)環(huán)境、個(gè)人職業(yè)發(fā)展空間等方面與城市大中醫(yī)院存在較大差距，相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制又不健全，所以一些優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生人才不想也不愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)去工作，人才稀缺，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高的問(wèn)題進(jìn)一步惡化。

其次，從人員積極性方面，由于事業(yè)單位編制體制原因,基層醫(yī)務(wù)工作者積極性普遍不高[5]。一方面,由于群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的趨勢(shì)性，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人數(shù)少，較少的就診人數(shù)進(jìn)一步降低了醫(yī)院收入；另一方面，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支兩條線”的財(cái)政制度，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏剩余索取權(quán),因此缺乏動(dòng)力提高醫(yī)療服務(wù)的水平[6]。

再次，從設(shè)備配備方面,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在嚴(yán)重不足，這給基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和分級(jí)診療的有效實(shí)施帶來(lái)了很多阻礙。

2.2 群眾對(duì)于基層首診意識(shí)不強(qiáng)

2019 年4 月，通過(guò)對(duì)廣西200 人的任意抽樣調(diào)查顯示，由于多數(shù)人受自身就醫(yī)觀念影響,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的被選率基本不會(huì)超過(guò)65%。 隨著人們的生活水平、健康意識(shí)的提高和心中傳統(tǒng)的就醫(yī)心理根深蒂固，在“健康是第一位”的觀念下，有部分患者經(jīng)濟(jì)條件較好，在選擇就醫(yī)時(shí)，一般都會(huì)選擇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[7]。 而且當(dāng)今民眾當(dāng)疾病來(lái)襲時(shí)日常的基本判斷便會(huì)缺失，同時(shí)在缺乏基本醫(yī)療常識(shí)的制約下，對(duì)于疾病的輕重緩急不知怎樣判斷，無(wú)論病況如何，只要是其經(jīng)濟(jì)允許的范圍內(nèi)往往大型綜合醫(yī)院是他們的第一選擇，甚至不惜花費(fèi)高昂的醫(yī)療費(fèi)用。 廣西是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的少數(shù)民族地區(qū)，受教育程度普遍不高，分級(jí)診療對(duì)其基本是個(gè)新生的事物，甚至認(rèn)為分級(jí)診療的實(shí)施限制了自己的就醫(yī)需求。 加上對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不信任，習(xí)慣性的患病就往大醫(yī)院跑，并且這樣的思想不斷固化。

2.3 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒(méi)有明確的分工協(xié)作機(jī)制

由于分工協(xié)作機(jī)制在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市區(qū)級(jí)醫(yī)院之間并沒(méi)有清晰的組成，功能定位與診療范圍界定模糊的問(wèn)題較為突出，提供的醫(yī)療服務(wù)重復(fù)，存在利益沖突的現(xiàn)象[8-10]。 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間同樣也是競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，在當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍都注重經(jīng)濟(jì)效益的情況下，城市大中醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)沒(méi)有動(dòng)力落實(shí)基層首診和向下轉(zhuǎn)診的制度。 基層首診和向下轉(zhuǎn)診的患者越少，意味著大醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益越好。沒(méi)有相關(guān)政策對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行強(qiáng)制性合理分工，大醫(yī)院將會(huì)依靠其自身強(qiáng)大的實(shí)力對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者形成虹吸效應(yīng)，最終的結(jié)果將是大醫(yī)院越做越大，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來(lái)越弱[11]。

3 解決困境的對(duì)策和建議

3.1 提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

首先，全科醫(yī)生的培養(yǎng)問(wèn)題應(yīng)放在首位。 基層醫(yī)療服務(wù)能力提升的關(guān)鍵點(diǎn)在于人員能力的提升，而全科醫(yī)生恰恰又是正是這類人員中的中流砥柱，所以全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)是解決此困境的第一措施。 ①政府與醫(yī)學(xué)校際間要加強(qiáng)合作，根據(jù)社會(huì)需求開(kāi)設(shè)相應(yīng)的專業(yè)與學(xué)科，產(chǎn)出一批符合現(xiàn)實(shí)需求的全科人才[12]。 ②在加強(qiáng)院校合作之余，還要補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人才的引進(jìn)，實(shí)現(xiàn)人才的需求愿景，通過(guò)制定合理的激勵(lì)方案，在個(gè)人收入、從醫(yī)環(huán)境、執(zhí)業(yè)能力提升等方面給予政策和制度上的支持， 多形式多途徑的增強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員職業(yè)榮譽(yù)感，吸引一批愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事衛(wèi)生事業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者。

其次，要加緊基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)能力提升的腳步。 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的核心在于人，由于歷史原因和從前教育普及的制約，目前廣西基層醫(yī)療現(xiàn)有的大部分醫(yī)務(wù)人員最高學(xué)歷和學(xué)位仍停留在中專衛(wèi)生學(xué)校這個(gè)水平線上，在知識(shí)層面、專業(yè)技能方面相較于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)衛(wèi)生服務(wù)需求存在著一定的差距，使得業(yè)務(wù)能力較弱的特點(diǎn)被銳化[13]。 所以通過(guò)對(duì)這類人群進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，提升其醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)能力。

再次，要調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)工作人員的積極性。 對(duì)基層醫(yī)療運(yùn)行結(jié)構(gòu)、 運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行梳理和調(diào)整，“大鍋飯”模式的分配方式，多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得、結(jié)余歸己，提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇， 在提供基本醫(yī)療服務(wù)方面發(fā)揮作用，調(diào)動(dòng)其積極性[14]。

最后，改造基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件環(huán)境。 基層醫(yī)療基礎(chǔ)硬件設(shè)施落后也是制約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力重要因素之一。因此，要結(jié)合廣西的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，適當(dāng)加大政府的經(jīng)費(fèi)投入，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、增加藥物的數(shù)量、種類和配備先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施、進(jìn)一步改善基層醫(yī)療產(chǎn)能不足的困境。

3.2 提高群眾基層首診意識(shí)，引導(dǎo)群眾樹(shù)立良好的就醫(yī)觀念

要改變患者形成已久的就醫(yī)心理傾向、就醫(yī)觀念及就醫(yī)習(xí)慣，讓患者需要就診時(shí)自覺(jué)地選擇到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診，形成良好的就醫(yī)觀念[15]。

首先，通過(guò)新聞媒體、醫(yī)療宣傳等多途徑加強(qiáng)健康宣傳、教育引導(dǎo)，改變就醫(yī)人員對(duì)基層醫(yī)療的認(rèn)可以及對(duì)分級(jí)診療這項(xiàng)制度的認(rèn)知[16-18]。 自覺(jué)放棄為求大醫(yī)院就診盲目求遠(yuǎn)的行為，逐步形成在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診的觀念和習(xí)慣，從根本上推進(jìn)廣西分級(jí)診療的有效實(shí)施。

其次，實(shí)行報(bào)銷差異化支付。 醫(yī)療費(fèi)用自付比例也是影響就醫(yī)人員選擇就醫(yī)渠道的重要因素之一，為改變患者固有的就醫(yī)習(xí)慣，可針對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行不同的報(bào)銷比例，提高在縣級(jí)以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診的患者的報(bào)銷比例，鼓勵(lì)患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診[19]。 同時(shí)對(duì)縣級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行首診的患者進(jìn)行報(bào)銷額度的調(diào)整，提高其自費(fèi)份額，這會(huì)在一定程度上減少“越級(jí)就醫(yī)”的現(xiàn)象，進(jìn)一步推進(jìn)廣西分級(jí)診療的有效實(shí)施，逐步建立科學(xué)有序的就醫(yī)新格局，有效滿足人民群眾的醫(yī)療需求[20]。

3.3 明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制

首先，明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制。通過(guò)明確級(jí)別不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治不同病種的形式，進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療的有效實(shí)施；根據(jù)疾病治療的難易程度，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療范圍，逐步完善分級(jí)診療體系。實(shí)現(xiàn)省市級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)診斷、制定治療方案，縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)治療，基層醫(yī)療負(fù)責(zé)后期康復(fù)的目標(biāo)。

其次，合理對(duì)區(qū)域進(jìn)行衛(wèi)生規(guī)劃。目前，廣西各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分工協(xié)作和診療方面較為突出的問(wèn)題上范圍不清。因此，政府要充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃、監(jiān)管等方面的主導(dǎo)作用，統(tǒng)籌規(guī)劃，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，明確不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制、診療范圍，各司其職。①通過(guò)逐步取消省市級(jí)醫(yī)院的普通門診，只保留急診和特色?？崎T診，讓其主抓疑難重癥診治，使患者較為合理地分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而省市級(jí)醫(yī)院則將重心轉(zhuǎn)移到重大疾病診治和醫(yī)療科研等方面。 ②各省市級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)協(xié)作，按時(shí)分批次分病種的選派高級(jí)醫(yī)學(xué)人才深入到基層進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，有計(jì)劃、有針對(duì)地補(bǔ)齊基層醫(yī)療的短板，解決優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人才稀缺、學(xué)歷不高、醫(yī)術(shù)不精、留用時(shí)間不長(zhǎng)等問(wèn)題。 ③控制患者在省市級(jí)醫(yī)院住院時(shí)間，讓患者轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)治療。 通過(guò)相互協(xié)作，保證分級(jí)診療實(shí)施，實(shí)現(xiàn)“急慢分治，上下聯(lián)動(dòng)”。④通過(guò)組建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，處理各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益關(guān)系，加強(qiáng)聯(lián)系，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、醫(yī)療技術(shù)等方面協(xié)作，推動(dòng)技術(shù)、人才等優(yōu)質(zhì)資源往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)下沉，實(shí)現(xiàn)區(qū)域間醫(yī)療資源共享，既提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，又暢通了上下轉(zhuǎn)診渠道，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮各自不同的作用，逐步推進(jìn)廣西分級(jí)診療的有效實(shí)施和形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)再回基層”的就醫(yī)新格局[21]，為患者提供全方位全周期的健康保障。