醫(yī)院感染管理中應用風險管理的效果分析

馬亭

東?？h人民醫(yī)院感染科，江蘇東海 222300

自2004 年世界衛(wèi)生組織（WHO）確定“世界患者安全聯(lián)盟”行動計劃起，醫(yī)院感染管理受到廣泛關(guān)注。醫(yī)院感染是指患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的以及在醫(yī)院內(nèi)獲得但在出院后才發(fā)生的感染現(xiàn)象[1]。大量臨床研究表明[2-4]，一旦出現(xiàn)醫(yī)院感染，不僅會影響患者的身體康復，延長住院時間，還會加重家庭的經(jīng)濟負擔，同時還會增加醫(yī)患糾紛的發(fā)生率，給醫(yī)院帶來較嚴重的社會影響。因此，如何降低醫(yī)院感染的發(fā)生率、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全已成為醫(yī)院管理者面臨的重要課題和研究熱點[5]。 風險管理作為醫(yī)院感染管理中的重要措施之一，通過對現(xiàn)有高風險因素進行識別與評價，建立相應預防措施，規(guī)避各項管理風險，控制和保證醫(yī)院服務和工作質(zhì)量，能最大程度減少或避免臨床風險事件的發(fā)生，降低醫(yī)院感染發(fā)生率、減少風險事件對患者及醫(yī)院產(chǎn)生的身心危害和經(jīng)濟損失[6-7]。

國外一項研究提出[8]，在醫(yī)院感染管理中主動監(jiān)測風險相關(guān)指標，并采取相應的預防及干預措施，能有效將醫(yī)院感染的風險降至最低?；诖?，該院在醫(yī)院感染管理中實施風險管理模式，旨在分析其應用價值，為臨床提供參考。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將 2018 年 7—12 月設為實施前，2019 年 1—6 月設為實施后，取該院兩個時間段內(nèi)6 個科室（重癥醫(yī)學科、手術(shù)室、供應室、新生兒科、口腔科與血透室）的病房患者作為研究對象，每組200 例。 另選擇醫(yī)院感染管理部門專職人員9 名分別對實施前后以上6 個臨床科室的感染事件進行評估。

1.2 方法

2018 年7—12 月對上述科室實施常規(guī)管理模式，護理人員根據(jù)醫(yī)院感染管理制度對各項感染風險進行預防和控制干預。 2019 年1—6 月實施風險管理模式。

1.2.1 風險管理的具體內(nèi)容 ①組建風險管理小組，由院感科副科長擔任小組責任人，成員包括臨床各科室感控兼職人員，小組成員通過調(diào)取院感監(jiān)測系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)、查閱以往病歷資料、收集一線工作人員反饋的情況，歸納醫(yī)院感染的風險原因，以風險管理知識為指導，依照《醫(yī)院感染預防與控制》中的相關(guān)標準，針對現(xiàn)有的、潛在的風險制定管理目標及相關(guān)防控措施；②完善風險管理制度，落實崗位責任制，提升醫(yī)護人員的工作責任感，制定激勵措施，通過薪資福利、晉升機會等激發(fā)其主觀能動性，避免消極怠工，同時風險管理小組不定時對各科室感控工作的落實進行督導與檢查；③加強規(guī)范管理，定期對醫(yī)護人員進行院感知識培訓，重視和強化新進人員的崗前培訓，培訓內(nèi)容包括識別風險、處理風險、反饋工作等，貫徹醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)，根據(jù)培訓計劃，每季度通過考試、現(xiàn)場抽查等方式進行考核，提升醫(yī)護人員對醫(yī)院感染的認知，提高自我防護觀念，規(guī)范各項護理操作，以減少院內(nèi)感染風險；④做好病房、走廊、衛(wèi)生間等場所的消毒隔離工作，加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生管理，合理使用抗生素，預防醫(yī)院感染的發(fā)生；⑤同時強化醫(yī)院內(nèi)應急管控管理機制，對于確診的醫(yī)院感染的病例或疑似醫(yī)院感染現(xiàn)象，及時上報并進行相應處理；⑥醫(yī)院每個季度召開一次感染管理委員會會議，對既往醫(yī)院感染的病例進行討論分析，實施質(zhì)量管理考評細則，總結(jié)管理過程中的缺陷與不足，制定下一步工作計劃；⑦主動與患者、家屬溝通，了解患者的心理狀況，予以安慰和鼓勵，積極引導存在明顯負性情緒的患者，以減少醫(yī)患糾紛。

1.2.2 實施重點 ①重點科室：將手術(shù)室、供應室、ICU、新生兒科、口腔科、血透室、外科換藥室、門診注射室等重點科室作為風險管理的重點部門， 根據(jù)其?？铺攸c，對病室布局、工作流程提出合理建議并指導實施，保證清潔區(qū)、污染區(qū)及潛在污染區(qū)分布合理，減少因人員流動、物品交叉引起的感染。 ②重點環(huán)節(jié)：醫(yī)護人員著裝不規(guī)范、手衛(wèi)生依從性較差、病房清潔合格率不達標、無菌物品及器械污染、無菌操作不規(guī)范、職業(yè)防護不到位、醫(yī)療廢棄物處理不當、未定期對環(huán)境衛(wèi)生及消毒劑進行監(jiān)測、暖箱保潔、消毒不到位、新生兒被服使用不規(guī)范等。③重點人群：新生兒、高齡、手術(shù)、免疫功能低下、營養(yǎng)不良、透析、免疫抑制劑、激素、抗菌藥大量應用、合并慢性基礎疾病（如糖尿病、肝硬化、白血病、繼發(fā)性免疫缺陷?。?、長期臥床、留置各種管道及重癥（ICU）患者。④重點部位：皮膚軟組織感染、導尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機相關(guān)肺炎、手術(shù)切口感染、中心靜脈相關(guān)血流感染等。⑤高危因素：中心靜脈插管、泌尿道插管、呼吸機的使用、氣管切開、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的使用、外科手術(shù)切口、耐藥菌定植或感染等。

1.2.3 風險評估 確定風險指標，包括管理、過程及結(jié)果3 方面。 管理指標包括醫(yī)院感染管理規(guī)章制度是否健全、流程是否完善、醫(yī)院感染管理制度落實情況、醫(yī)護人員對感染控制知識的掌握情況等；過程指標包括醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生合格率、培訓合格率、環(huán)境微生物監(jiān)測合格率、職業(yè)暴露發(fā)生率、治療性抗菌藥物使用前病原學送檢率、一次性用品重復使用率、使用呼吸機、中心靜脈導管和導尿管是否規(guī)范等；結(jié)果指標包括醫(yī)院感染、多重耐藥菌（MDRO）感染、呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）、中心靜脈導管相關(guān)血流感染（CLABSI）、導尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）發(fā)生率等。

1.3 觀察指標與評價標準

對比觀察風險管理實施前后感染風險分值、風險管理實施效果、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)院感染事件發(fā)生率。 ①感染風險分值：由醫(yī)院感染管理部門專職人員對發(fā)生風險的可能性（無：0 分；罕見：1 分；?。? 分；較大：3 分；大：4分）、后果嚴重程度（極?。? 分；輕微：2 分；較輕：3 分；嚴重：4 分；重大：5 分），結(jié)合當前管理體系對各項風險指標賦值，所有風險指標分值之和即為該部門的風險分值。 ②風險管理實施效果：包括醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生合格率、培訓合格率、環(huán)境微生物監(jiān)測合格率、職業(yè)暴露發(fā)生率、治療性抗菌藥物使用前病原學送檢率、使用呼吸機、中心靜脈導管和導尿管的規(guī)范率及一次性用品重復使用率。③醫(yī)療質(zhì)量：由上一級對下一級醫(yī)護人員的醫(yī)療護理質(zhì)量進行綜合評價（量表使用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件計算數(shù)據(jù)的重測信度和效度，其相關(guān)系數(shù) r 分別為 0.873、0.797，P<0.05，提示該量表有良好的信度和效度）。 量表包括操作技術(shù)、醫(yī)護協(xié)作、風險防范能力、抗菌藥物質(zhì)量管理、對患者及家屬的健康教育管理5 個維度， 共20 個子條目。 各維度滿分100分，分數(shù)越高表示醫(yī)療質(zhì)量越好。 ④醫(yī)院感染事件發(fā)生率：包括皮膚感染、泌尿道感染、外科傷口感染、下呼吸道感染、MDRO 感染、VAP 及 CLABSI 等，計算感染事件總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行 χ2或連續(xù)性校正 χ2檢驗；計量資料用（）表示，組內(nèi)差異比較采用 t 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 感染風險分值

風險管理實施后，各科室管理指標、過程指標、結(jié)果指標及總分方面感染風險分值均較實施前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表1。

表1 風險管理實施前后風險評估感染風險分值比較[（），分]

表1 風險管理實施前后風險評估感染風險分值比較[（），分]

評估項目 實施前 實施后t 值 P 值管理指標過程指標結(jié)果指標總分15.03±3.39 18.99±4.12 26.37±3.70 46.35±4.62 12.38±3.11 16.21±3.65 21.29±3.37 39.12±3.06 8.146 7.143 14.355 18.451＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 風險管理實施效果

風險管理實施后，各科室手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生合格率、培訓合格率、環(huán)境微生物監(jiān)測合格率、治療性抗菌藥物使用前病原學送檢率、使用呼吸機、中心靜脈導管和導尿管規(guī)范率明顯優(yōu)于實施前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表 2。

表2 風險管理實施前后的管理效果比較[n（%）]

2.3 醫(yī)療質(zhì)量

與實施前相比，實施后醫(yī)護人員操作技術(shù)、醫(yī)護協(xié)作、風險防范能力、抗菌藥物質(zhì)量管理及健康教育管理方面的醫(yī)療質(zhì)量均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 風險管理實施前后醫(yī)療質(zhì)量評分比較[（），分]

表3 風險管理實施前后醫(yī)療質(zhì)量評分比較[（），分]

項目操作技術(shù)醫(yī)護協(xié)作風險防范能力抗菌藥物質(zhì)量管理健康教育管理實施前 實施后t 值 P 值86.45±12.17 87.12±10.96 86.50±10.61 89.54±10.47 88.62±11.35 90.32±2.56 92.45±3.31 94.47±3.31 94.68±3.05 93.76±2.98 4.401 9.054 10.141 6.666 6.195＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 醫(yī)院感染事件發(fā)生率

風險管理實施后，醫(yī)院感染風險事件總發(fā)生率較實施前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表4。

表4 風險管理實施前后醫(yī)院感染事件發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

隨著我國醫(yī)療領域規(guī)模不斷擴大，相應的醫(yī)療風險隨之增長，使得臨床對于醫(yī)院感染管理提出了更高要求[8]。醫(yī)院感染的危險因素較多，現(xiàn)代診療技術(shù)和侵入性操作、醫(yī)院環(huán)境、各種免疫抑制劑和放射治療、抗生素的不合理使用引起正常菌群失調(diào)等均是引發(fā)醫(yī)院感染的危險因素，想要減少醫(yī)院感染，需要醫(yī)院實施有效的風險管理手段，對醫(yī)療工作中現(xiàn)有的、潛在的風險進行預防、控制，將不安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)，以保障臨床醫(yī)療安全性[9-11]。

風險管理是一種先進且科學的管理模式，其通過早期識別、評價和預防醫(yī)療服務活動中潛在的風險，制定一系列風險管理制度，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，規(guī)避醫(yī)療風險事件，以最低成本實現(xiàn)最大安全保障[12-14]。 自2019 年該院實行風險管理以來，一方面建立健全醫(yī)院感染風險管理組織制度、醫(yī)院感染管理工作制度與規(guī)范，對醫(yī)護人員進行規(guī)范的醫(yī)院感染控制和預防專業(yè)知識、技能操作培訓，全面提高醫(yī)護人員綜合素養(yǎng)；另一方面通過查閱以往病歷資料和一線工作人員的反饋情況， 針對現(xiàn)有的、潛在的風險制定管理目標及相關(guān)防控措施，同時加強監(jiān)督， 風險管理小組定期對既往病例進行討論分析，總結(jié)管理過程中的缺陷與不足，不斷調(diào)整、完善防控措施，保證風險管理效益的最大化。該研究顯示，風險管理實施后，各科室管理指標、過程指標、結(jié)果指標及總分方面感染風險分值均較實施前顯著降低（P<0.05）；醫(yī)護人員手衛(wèi)生合格率、培訓合格率、環(huán)境微生物監(jiān)測合格率、治療性抗菌藥物使用前病原學送檢率明顯提高（P<0.05）；醫(yī)護人員操作技術(shù)、醫(yī)護協(xié)作、風險防范能力、抗菌藥物質(zhì)量管理及健康教育管理方面的醫(yī)療質(zhì)量評分較實施前均明顯升高（P<0.05）；醫(yī)院感染總發(fā)生率較實施前顯著降低（P<0.05）。 可見風險管理能有效降低醫(yī)療護理過程中的風險水平，提高醫(yī)院管理效果和醫(yī)療質(zhì)量，進而降低院內(nèi)感染事件發(fā)生率。 考慮原因可能是：①風險管理實施前，醫(yī)務人員的感染控制意識比較淡薄，手衛(wèi)生相關(guān)工作落實不到位，職業(yè)防控意識欠缺，甚至極少部分醫(yī)護人員沒有接受過醫(yī)院感染風險管理的相關(guān)培訓，導致醫(yī)院感染發(fā)生率較高[15]。 實施風險管理后，醫(yī)院建立了較為健全的醫(yī)院感染控制制度及操作規(guī)程，相關(guān)制度下發(fā)后，各科室注重醫(yī)務人員感染風險意識培訓，從理論到實操，從培訓講座到現(xiàn)場督導，逐步將各項操作流程、消毒隔離措施、無菌觀念、手衛(wèi)生、風險防范意識等形成一種感染控制文化，提升醫(yī)護人員感染風險意識，潛移默化地影響醫(yī)護人員的診療及護理工作，推進合理使用抗菌藥物等方面進行風險干預，對標本規(guī)范采集和感染病例送檢工作進行指導，進而降低各科室感染風險水平，提升醫(yī)院感染管理效果和醫(yī)療質(zhì)量[16-17]；②風險管理應用后，通過早期風險識別、評估，明確了風險管理的重點科室、實施環(huán)節(jié)、易感人群、部位及高危因素，針對上述實施重點采取相應的預防、控制措施，能有效減少感染媒介的傳播，進而降低院內(nèi)感染發(fā)生率[18]；③由醫(yī)院感染管理部門專職人員對風險管理全程（包括管理、過程、結(jié)果）進行風險評估，能夠及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理工作中重要的內(nèi)部和外部薄弱環(huán)節(jié)，為醫(yī)院感染管理下一步工作計劃以及相應感控措施的制定提供科學依據(jù)，找出最佳控制點，實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進[19-20]。

綜上所述，在醫(yī)院感染管理中實施風險管理，有針對性地制定相關(guān)防控措施，可明顯降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，提升醫(yī)院感染管理效果和醫(yī)療護理質(zhì)量，有較好的臨床應用前景。 但該研究仍存在不足，如僅對重癥醫(yī)學科、手術(shù)室、供應室、新生兒科、口腔科與血透室6 個科室進行了短期的調(diào)查研究，至于風險管理的遠期療效以及在其他科室的應用效果，還需后期延長時間、擴大研究范圍以進一步證實。