醫(yī)改政策指引下三甲醫(yī)院績效改革考核應(yīng)用現(xiàn)狀分析

王艷

徐州市第一人民醫(yī)院醫(yī)改與考核辦，江蘇徐州 221000

為了更合理分配醫(yī)療資源，推進(jìn)三級醫(yī)院管理現(xiàn)代化制度的進(jìn)程，國務(wù)院以三甲醫(yī)院為試點(diǎn)，頒布了《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（簡稱意見），標(biāo)志著三甲醫(yī)院績效考核工作正式開展[1]。 加快了三甲公立醫(yī)院績效改革發(fā)展的進(jìn)程[2]。從發(fā)展方式上看，能有效提升服務(wù)質(zhì)量，不再盲目追求規(guī)模上的擴(kuò)張，而轉(zhuǎn)向?yàn)楦⒅蒯t(yī)療服務(wù)質(zhì)量；從管理方式上看，也可充分做好各個部門間的考核，不再以傳統(tǒng)的粗放式行政管理為依據(jù)，而轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅厝焊鞑块T以科學(xué)化考核機(jī)制的管理新方式[3]。管理方式與發(fā)展方式的同步優(yōu)化，有助于提升績效評價指標(biāo)考核客觀水平，從而帶動全員整體醫(yī)療服務(wù)水平的提升，為醫(yī)改政策的深入落實(shí)打下良好開局[4]。在公立醫(yī)院改革政策指引下，該院通過《意見》為導(dǎo)向，將考核指標(biāo)進(jìn)行分解建立該院專用績效考核評估體系。 課題開展時間為2018 年6 月—2020 年6 月比較核心指標(biāo)應(yīng)用前后效果。 旨在通過“改革為先、評改結(jié)合、以評促改、以評促建”的方式，探尋出一條三級公立醫(yī)院改革的有效路徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究以徐州市某三甲醫(yī)院為調(diào)查樣本，該醫(yī)院以意見建議為先導(dǎo)方向，自2018 年開始啟動績效考核與分配制度改革。從臨床科室逐步向與臨床科室相關(guān)的科室過渡。在改革推廣過程中，結(jié)合《意見》為基礎(chǔ)，通過多方調(diào)研，咨詢醫(yī)改專家對既往績效指標(biāo)考核體系予以了統(tǒng)一梳理， 對每項考核指標(biāo)對應(yīng)的權(quán)重分配及考核主體，分配模式予以了更新整改，并對該醫(yī)院改革前（2016 年6月—2018 年 5 月）改革后（2018 年 6 月—2020 年 6 月）的經(jīng)營狀況開展回顧性分析。

1.2 方法

以問卷調(diào)查法為該次研究數(shù)據(jù)收集方式，分別對病案統(tǒng)計中心、合作發(fā)展處、醫(yī)務(wù)處、設(shè)備處、護(hù)理部、門診部人員進(jìn)行書面意見調(diào)研，調(diào)查問卷數(shù)據(jù)采用PEMS 3.0統(tǒng)計學(xué)軟件錄入分析，以統(tǒng)計學(xué)形式分析該次調(diào)研結(jié)果。

1.3 績效考核年度綜合評價指標(biāo)構(gòu)建

以推動績效改革效果為指標(biāo)賦分權(quán)重，對每項指標(biāo)分別以KPI 量化的形式，擬訂了最科學(xué)合理的考核權(quán)重值。 考核細(xì)則中充分貫徹了意見要求，不再以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)作為績效考核的重點(diǎn)，而與可提升醫(yī)療質(zhì)量的科研教學(xué)成果、疾病難易程度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、成本調(diào)控、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、不同崗位工作時長、患者評價滿意度等要素相關(guān)。

通過細(xì)化分解三級公立醫(yī)院績效考核任務(wù)，細(xì)化考核指標(biāo)內(nèi)容。 其中一級指標(biāo)共含4 個維度，分別為醫(yī)療質(zhì)量（45分）、運(yùn)營效率（27 分）、持續(xù)發(fā)展（25 分）、滿意度評價（3分）；二級指標(biāo)共含14 個模塊：功能定位、質(zhì)量安全、合理用藥、服務(wù)流程、資源效率、收支結(jié)構(gòu)、費(fèi)用控制、經(jīng)濟(jì)管理、人員結(jié)構(gòu)、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、信用建設(shè)、患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員滿意度；三級指標(biāo)中運(yùn)營效率方面新增一指標(biāo)，即重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比，由采購辦負(fù)責(zé)。 其中細(xì)化了考核內(nèi)容，并對指標(biāo)細(xì)則予以了詳細(xì)說明，針對醫(yī)院經(jīng)營過程中涉及各科室，如門診科室、獨(dú)立核算單元、醫(yī)技科室、管理部門、信息部門、等進(jìn)行分層分類考核。有效管理是推動醫(yī)改進(jìn)行的中堅力量，臨床及臨床相關(guān)部門是落實(shí)改革推進(jìn)的主要執(zhí)行部門，在這其中各部門所發(fā)揮的效能有一定差異，涉及內(nèi)容也有所不同。 故采用權(quán)重考核方案效果最佳。 內(nèi)容詳見表1。

表1 2020 年度三甲公立醫(yī)院績效考核評估指標(biāo)

1.4 構(gòu)建醫(yī)改小組成員工作滿意度評分機(jī)制

推進(jìn)績效考核評價結(jié)果與獎懲機(jī)制相結(jié)合。按照如下機(jī)制評定醫(yī)改小組工作有效度：召集全院職工，包括編制內(nèi)人員與合同制員工，對醫(yī)改小組工作滿意度予以評分。借助信封法收集有效調(diào)查問卷，以匿名形式計分，分別評定醫(yī)改小組成員作風(fēng)、廉潔自律、依靠職工群眾、工作績效、組織領(lǐng)導(dǎo)決策、組織決策能力、領(lǐng)導(dǎo)政策理論水平7 個維度指標(biāo)。每項指標(biāo)分為4 個等級及其系數(shù)分別為優(yōu)秀（1.0）、良好（0.8）、一般（0.6）、不佳（-0.5），依照百分制換算，計算滿意度評分。 醫(yī)改小組工作滿意度水平計算公式=[“優(yōu)秀”人數(shù)×1+“良好”人數(shù)×0.8+“一般”人數(shù)×0.6+“不佳”人數(shù)×（-0.5）]/有效問卷份數(shù)×100%。 以考核分?jǐn)?shù)，激勵醫(yī)改小組成員有效工作。 針對評定為“優(yōu)秀”的醫(yī)改小組成員，將作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)改小組成員提拔的依據(jù)；針對評定為“良好”的成員，要予以鼓勵，力爭短時間內(nèi)整改尚存不足之處；針對評定為“一般”的，組內(nèi)成員應(yīng)予以業(yè)務(wù)重點(diǎn)強(qiáng)化，力爭提升滿意度水平；針對評價為“不佳”的，一年內(nèi)不得提拔使用。

2 結(jié)果

2.1 對績效考核組織構(gòu)成人員體系予以了全盤梳理

徐州市第一人民醫(yī)院在既有績效考核基礎(chǔ)上，根據(jù)三甲公立醫(yī)院績效考核要素所涉及科室，全盤梳理了并細(xì)化了績效管理所涉及臨床科室。重新調(diào)整了城市公立醫(yī)院綜合改革領(lǐng)導(dǎo)小組人員構(gòu)成（醫(yī)改小組），由院長、副院長擔(dān)任組長，副組長則由各分管院長擔(dān)任；小組成員則為各職能部門負(fù)責(zé)成員。為強(qiáng)化各部門間的有效聯(lián)系，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（醫(yī)改辦），委派專人為辦公室管理主任；其中組長負(fù)責(zé)下發(fā)下一階段工作目標(biāo)，分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)實(shí)施，醫(yī)改辦負(fù)責(zé)三甲公立醫(yī)院績效考核協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)并承擔(dān)具體事務(wù)性工作，為做好三甲公立醫(yī)院績效考核工作建立了完善的組織架構(gòu)打下堅實(shí)基礎(chǔ)。通過醫(yī)改小組具體落實(shí)改革方案的各項措施，病案統(tǒng)計中心、合作發(fā)展處、醫(yī)務(wù)處、設(shè)備處、護(hù)理部、門診部、信息處、人事處、財務(wù)處、科教處、黨政辦、行風(fēng)辦、采購辦對日常進(jìn)行考核和分配在執(zhí)行過程中也進(jìn)行了有效監(jiān)督，保證了改革過程中的信息公開與透明。

2.2 績效管理制度與規(guī)范得到進(jìn)一步完善

徐州市第一人民醫(yī)院根據(jù)績效考核細(xì)則要求，對各職能部門月、季度、年績效考核制度予以了再度完善，新版內(nèi)容均印刷成冊，電子版與紙質(zhì)版均下發(fā)給各小組成員，重點(diǎn)圍繞醫(yī)療質(zhì)量、持續(xù)發(fā)展、運(yùn)營效率、滿意度評價方面分別予以了詳細(xì)探討，并以指標(biāo)分解的形式，將各領(lǐng)域工作任務(wù)下分給各個職能部門。各項指標(biāo)的考核部門與牽頭部門分別行使考核與監(jiān)督職能。并將每次工作結(jié)果以報告的形式在醫(yī)改小組月度大會議上予以全員討論。根據(jù)各部門對推動績效考核效果的力度，明確考核權(quán)重，擬定考核結(jié)果。為強(qiáng)化績效考核賦分的科學(xué)性與透明度，特于各臨床科室間構(gòu)建“高效信息交互”制度，強(qiáng)化各科室間的有效溝通，培訓(xùn)與醫(yī)改考核標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)。

2.3 有效緩解了看病難、看病貴的問題

這次改革的目的在于在提升三甲醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的同時，也讓醫(yī)療重新回歸公益性。績效改革前、改革后在門急診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用、藥品收入占醫(yī)療收入占比均有所下降。這充分證明新績效考核制度推進(jìn)公立醫(yī)院改革效果顯著，另一方面由于領(lǐng)導(dǎo)班子的滿意度評價制度指引下，有助于強(qiáng)化醫(yī)改推進(jìn)進(jìn)程，在提升醫(yī)療質(zhì)量的同時，也可顯著緩解看病貴的問題[5-6]。

2.4 有效提升了公立醫(yī)院綜合實(shí)力

改革后該院四級手術(shù)臺數(shù)較改革前有著顯著提升，這也在一定程度上提示本院醫(yī)改臨床診療水平得到顯著提升。在醫(yī)改政策指引下，該院醫(yī)療成本顯著降低，見表2。 由數(shù)據(jù)分析可知，醫(yī)改政策指引下三甲醫(yī)院績效改革評估體系的構(gòu)建與應(yīng)用對提升醫(yī)院綜合實(shí)力具備顯著增益效果。

表2 2018—2020 年徐州市第一人民醫(yī)院綜合改革關(guān)鍵績效指標(biāo)變化趨勢

2.5 有效提升了群眾就醫(yī)滿意度

從2018—2020 年門診患者就醫(yī)滿意度與住院患者就醫(yī)滿意度分析可知，隨著醫(yī)改政策的逐年應(yīng)用，滿意度不斷提升，且顯著高于改革前。 見表2。

3 討論

3.1 績效考核指標(biāo)分解構(gòu)建應(yīng)遵循科學(xué)發(fā)展價值觀

該醫(yī)院績效考核指標(biāo)一方面強(qiáng)調(diào)就診患者量的提升，也注重醫(yī)保、質(zhì)控、財務(wù)等部門發(fā)展。 以考核評價細(xì)則為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合該院發(fā)展戰(zhàn)略，以科學(xué)發(fā)展觀為指引，重視以滿意度提升、醫(yī)療質(zhì)量提升、患者就醫(yī)滿意度提升來推動醫(yī)院向著公益性醫(yī)療方向發(fā)展[7]。 將薪水（財務(wù)）與醫(yī)療業(yè)務(wù)相結(jié)合，可充分激發(fā)醫(yī)務(wù)人員主觀能動性，以更飽滿積極的態(tài)度投入至工作中，用良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)提升醫(yī)院整體價值[8]。 當(dāng)然，上述指標(biāo)的確定并非一成不變，而是隨著醫(yī)院經(jīng)營狀況、戰(zhàn)略發(fā)展趨勢及政策指引變化動態(tài)修正的。 例如在當(dāng)今信息化診療趨勢下，可以嘗試將“微信掛號”預(yù)約率納入績效考核中[9]。

3.2 職位變動應(yīng)與績效考核相關(guān)聯(lián)

績效考核在外科診療中的應(yīng)用效果顯著，表現(xiàn)在數(shù)據(jù)中即為診療量與醫(yī)療質(zhì)量的同步提升。但仍有部分科室響應(yīng)程度較差，究其根本與科室?guī)ь^人管理習(xí)慣有關(guān)[10]?？己酥笜?biāo)中涉及到的人員結(jié)構(gòu)、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)等都是考察的重點(diǎn)內(nèi)容[11]。 如果上述指標(biāo)評分占比高，則標(biāo)志著醫(yī)療技術(shù)水平的提升，根據(jù)評分適當(dāng)引入高精尖技術(shù)，參與更多疑難疾病診療，表現(xiàn)在運(yùn)營效率多維度指標(biāo)自然得分會增加[12]。 可見為了從本質(zhì)上推動績效考核取得應(yīng)用效果，應(yīng)從科室負(fù)責(zé)人開始，逐步優(yōu)選出愿意干、會干的人才帶領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展[13]。

3.3 多方收集有益意見，及時發(fā)現(xiàn)改革中尚存不足之處

推動績效考核有序落實(shí)的無形之手即為有效溝通，包括橫向與縱向的[14]。 若發(fā)現(xiàn)考核指標(biāo)普適性過差、不公平、數(shù)據(jù)可靠性低等問題，則必須第一時間予以識別[15]。 為降低內(nèi)外部因素對意見傳遞的影響，可充分借助“匿名意見箱”機(jī)制，讓醫(yī)療人員能將對改革的真實(shí)見解予以表達(dá)[16-17]。一方面醫(yī)改小組可及時整改，另一方面也可培養(yǎng)醫(yī)療人員的組織歸屬感，有了績效的加持，員工個人會主動創(chuàng)造績效，表現(xiàn)在整體即為醫(yī)院總體績效的提升[18]。 通過每月召開醫(yī)改會，將相關(guān)問題與解決意見以文件的形式下發(fā)給各人員，讓每一位成員都能加入到績效改革的進(jìn)程中。