上肢智能力反饋訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)慢性期腦卒中伴輕度認(rèn)知障礙患者功能康復(fù)的影響研究

朱湘君，紀(jì)亮，胡丹丹，徐景

上肢功能障礙是腦卒中患者最常見的后遺癥之一。與下肢功能障礙相比，上肢功能障礙的康復(fù)更為滯后、困難，恢復(fù)周期更長。據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國2/3的腦卒中患者在發(fā)病后6個(gè)月（慢性期）仍伴有上肢功能障礙，主要表現(xiàn)為協(xié)調(diào)性差、肌無力、失用等［1］。腦卒中可導(dǎo)致認(rèn)知功能損傷，據(jù)調(diào)查我國卒中患者認(rèn)知障礙發(fā)生率高達(dá)80.97%［2］。伴有認(rèn)知障礙的卒中患者常存在注意力不集中、執(zhí)行力與記憶力下降等表現(xiàn)，這使得上肢功能康復(fù)訓(xùn)練更加困難。既往關(guān)于上肢功能康復(fù)訓(xùn)練方案的研究報(bào)道較多，如雙側(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練［3］、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練［4］、懸吊訓(xùn)練［5］等，上述訓(xùn)練方案雖然有效，但均需要在專業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)下開展，同時(shí)還要求患者有良好的依從性及較高的認(rèn)知水平、注意力與意志力，故在慢性期腦卒中患者中開展受限。近年研究表明，國內(nèi)自主研發(fā)的新一代上肢智能力反饋訓(xùn)練系統(tǒng)可通過高強(qiáng)度、重復(fù)性、特定任務(wù)的互動(dòng)式訓(xùn)練而改善腦卒中偏癱患者的上肢功能［6-7］，且該訓(xùn)練系統(tǒng)具有個(gè)體化、興趣化、精準(zhǔn)、定量等優(yōu)點(diǎn)，其在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域中表現(xiàn)出較大的應(yīng)用前景，但目前其應(yīng)用的研究對(duì)象多為恢復(fù)期（病程≤6個(gè)月）的腦卒中偏癱患者［6-8］，慢性期腦卒中尤其是伴有認(rèn)知功能損傷的患者能否從中獲益尚不明確。本研究以伴有輕度認(rèn)知障礙的慢性期腦卒中患者為研究對(duì)象，從上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）、認(rèn)知功能三個(gè)方面探討上肢智能力反饋訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)患者功能康復(fù)的影響，以期為慢性期腦卒中患者高質(zhì)量的康養(yǎng)融合提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年9月—2020年8月在常州市愛心護(hù)理院、常州市德安醫(yī)院綜合內(nèi)科住院的缺血性腦卒中伴輕度認(rèn)知障礙患者56例，均符合我國缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。輕度認(rèn)知障礙診斷參考《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)》［10］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者主訴存在記憶障礙，并獲得家屬或護(hù)工證實(shí)；未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）評(píng)分＞24分；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）量表評(píng)分＜26分［10］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首發(fā)腦卒中，病程6～12個(gè)月，既往未接受過康復(fù)?？浦委?；（2）年齡60～80歲，初中及以上文化程度，右利手；（3）單側(cè)偏癱，能獨(dú)立靠坐，患側(cè)上肢Brunnstrom分期為Ⅱ～Ⅳ期；（4）患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，心肺功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他嚴(yán)重軀體疾病、肘關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限者；（2）合并精神心理疾病、視覺障礙、吞咽障礙、失語癥、聽理解障礙者。采用隨機(jī)分組軟件生成隨機(jī)數(shù)字分配序列，并根據(jù)隨機(jī)數(shù)字分配序列將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組28例。兩組患者性別、年齡、受教育時(shí)間、病程、偏癱側(cè)、梗死部位、患側(cè)上肢Brunnstrom分期、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史及合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究獲得常州市愛心護(hù)理院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（編號(hào)：CFLL20190630），所有患者對(duì)本研究知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)藥物治療與康復(fù)訓(xùn)練 兩組患者均給予常規(guī)藥物治療，包括控制血壓、血糖，調(diào)節(jié)血脂、改善腦循環(huán)等。兩組患者均由治療師開展常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，即基于神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)開展功能訓(xùn)練，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移、靜態(tài)與動(dòng)態(tài)坐位平衡、靜態(tài)與動(dòng)態(tài)站位平衡、步行等，1次/d，40 min/次，5次/周，持續(xù)訓(xùn)練8周；ADL訓(xùn)練項(xiàng)目包括床上活動(dòng)、進(jìn)食、洗浴、如廁、更衣等，1次/d，40 min/次，5次/周，持續(xù)訓(xùn)練8周。所有患者的訓(xùn)練必須嚴(yán)格遵守個(gè)體化、循序漸進(jìn)化的原則，且在訓(xùn)練過程中密切關(guān)注患者的體征、情緒變化，若出現(xiàn)心悸、頭暈、呼吸困難、疲憊、焦躁等，應(yīng)立即停止訓(xùn)練。

1.2.2 上肢智能力反饋訓(xùn)練系統(tǒng) 觀察組患者在常規(guī)藥物治療與康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加上肢智能力反饋訓(xùn)練。設(shè)備為上肢智能力反饋康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)（型號(hào)：Fourier M2，上海傅利葉智能科技有限公司），該訓(xùn)練系統(tǒng)是基于當(dāng)前力學(xué)反饋技術(shù)與控制技術(shù)及高性能電機(jī)，為患者提供近似治療師的徒手運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，并且可以及時(shí)感知患側(cè)手是否出現(xiàn)痙攣，從而改變助力、阻力或停止，以保障訓(xùn)練的安全性。制定訓(xùn)練方案：首次訓(xùn)練前運(yùn)用該系統(tǒng)的評(píng)估功能評(píng)估每例患者患側(cè)上肢最大運(yùn)動(dòng)范圍，以此設(shè)定為初始訓(xùn)練的安全運(yùn)動(dòng)范圍。根據(jù)患側(cè)上肢肌力選擇訓(xùn)練模式，肌力為0級(jí)患者，初始選擇等速被動(dòng)模式訓(xùn)練；肌力為1～2級(jí)患者，選擇助動(dòng)模式訓(xùn)練，即系統(tǒng)根據(jù)患肢運(yùn)動(dòng)過程中用力情況實(shí)時(shí)給予一定助力，誘導(dǎo)患肢進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)；肌力為3級(jí)患者，選擇主動(dòng)訓(xùn)練模式，患肢無助力下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能的改善；肌力為4級(jí)或以上者，可以選擇抗阻訓(xùn)練模式，以提高患肢運(yùn)動(dòng)控制能力。根據(jù)患肢關(guān)節(jié)障礙情況選擇運(yùn)動(dòng)方向，逆時(shí)針方向訓(xùn)練患側(cè)肘關(guān)節(jié)的屈曲及肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收，順時(shí)針方向訓(xùn)練患側(cè)肘關(guān)節(jié)的伸展與肩關(guān)節(jié)的外展。定期評(píng)估患者活動(dòng)范圍、肌力、關(guān)節(jié)功能，并根據(jù)改善情況適時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。訓(xùn)練方法：患者取坐位，根據(jù)患者身高將訓(xùn)練平臺(tái)調(diào)節(jié)至合適的高度，協(xié)助患側(cè)手握住訓(xùn)練手柄，固定好手套綁帶，設(shè)定安全運(yùn)動(dòng)范圍、訓(xùn)練模式、運(yùn)動(dòng)方向后開始訓(xùn)練。每日訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練時(shí)間以患者耐受時(shí)間為宜，一般不超過20 min，每周訓(xùn)練5 d，持續(xù)訓(xùn)練8周。

1.2.3 質(zhì)量控制方法 兩組患者常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練均由同一組治療團(tuán)隊(duì)完成，患者、治療師、功能評(píng)定醫(yī)師對(duì)分組均不知曉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 上肢運(yùn)動(dòng)功能 采用Fugl-Meyer評(píng)定量表上肢部分（Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity Scale，F(xiàn)MA-UE）［11］評(píng)估患者訓(xùn)練前及訓(xùn)練8周上肢運(yùn)動(dòng)功能，該部分內(nèi)容包括上肢反射活動(dòng)、屈肌共同運(yùn)動(dòng)、伸肌共同運(yùn)動(dòng)、伴有共同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、分離活動(dòng)、正常反射活動(dòng)、腕穩(wěn)定性、手運(yùn)動(dòng)、手協(xié)調(diào)性與速度：指鼻試驗(yàn)9部分共33個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)為0～2分，總分66分，得分越高表明上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.2 ADL 采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）［12］評(píng)估患者ADL，該量表包含進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、行走、穿衣、洗澡、如廁、梳妝、上樓梯、小便控制、大便控制10個(gè)項(xiàng)目，總分100分，得分越高表明患者ADL越好。

1.3.3 認(rèn)知功能 采用MoCA量表［13］和認(rèn)知功能相關(guān)血清指標(biāo)評(píng)估患者認(rèn)知功能。MoCA量表包括執(zhí)行力、命名能力、注意力、語言能力、延遲回憶、定向力、抽象能力及記憶8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，其中記憶領(lǐng)域不計(jì)分，其余7個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域總分30分，得分＜26分為存在輕度認(rèn)知障礙（受教育年限≤12年，在測(cè)試結(jié)果上再加1分）。采集患者清晨空腹靜脈血5 ml并于0.5 h內(nèi)分離血清，3 500 r/min離心10 min（離心半徑15 cm），采用直接化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase，MMP-9）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FMA-UE評(píng)分、MBI評(píng)分 兩組患者訓(xùn)練前FMA-UE評(píng)分、MBI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練8周觀察組患者FMA-UE評(píng)分、MBI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者訓(xùn)練8周FMA-UE評(píng)分、MBI評(píng)分分別高于本組訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者訓(xùn)練前后FMA-UE評(píng)分、MBI評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of FMA-UE score and MBI score between the two groups before and after training

表2 兩組患者訓(xùn)練前后FMA-UE評(píng)分、MBI評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of FMA-UE score and MBI score between the two groups before and after training

注：FMA-UE=Fugl-Meyer評(píng)定量表中上肢部分，MBI=改良Barthel指數(shù)

組別 例數(shù) FMA-UE評(píng)分MBI評(píng)分訓(xùn)練前 訓(xùn)練8周 t配對(duì)值 P值 訓(xùn)練前 訓(xùn)練8周 t配對(duì)值 P值對(duì)照組 28 16.6±4.9 22.3±5.9 3.226 0.031 26.3±9.3 32.5±12.5 9.093 ＜0.001觀察組 28 17.3±4.2 27.2±5.2 5.937 0.008 24.1±8.4 46.8±7.2 13.648 ＜0.001 t值 0.581 3.294 0.930 5.213 P值 0.563 0.002 0.357 ＜0.001

2.2 MoCA量表各維度評(píng)分及總分 兩組患者訓(xùn)練前執(zhí)行力、命名能力、注意力、語言能力、延遲回憶、定向力、抽象能力評(píng)分及MoCA量表總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者訓(xùn)練8周命名能力、語言能力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練8周觀察組患者執(zhí)行力、注意力、延遲回憶、定向力、抽象能力評(píng)分及MoCA量表總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者訓(xùn)練8周執(zhí)行力、命名能力、注意力、延遲回憶、定向力、抽象能力評(píng)分及MoCA量表總分高于本組訓(xùn)練前，對(duì)照組患者訓(xùn)練8周命名能力、延遲回憶、抽象能力評(píng)分及MoCA量表總分高于本組訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者訓(xùn)練前后MoCA量表各維度評(píng)分及總分比較（±s，分）Table 3 Comparison of each dimension scores and total score of MoCA scale between the two groups before and after training

表3 兩組患者訓(xùn)練前后MoCA量表各維度評(píng)分及總分比較（±s，分）Table 3 Comparison of each dimension scores and total score of MoCA scale between the two groups before and after training

注：MoCA=簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表；與本組訓(xùn)練前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 執(zhí)行力評(píng)分 命名能力評(píng)分 注意力評(píng)分 語言能力評(píng)分訓(xùn)練前 訓(xùn)練8周 訓(xùn)練前 訓(xùn)練8周 訓(xùn)練前 訓(xùn)練8周 訓(xùn)練前 訓(xùn)練8周對(duì)照組 28 1.98±0.52 2.26±0.47 1.10±0.56 1.87±0.44a 2.52±0.40 2.84±0.51 0.97±0.31 1.14±0.37觀察組 28 2.03±0.48 3.17±0.35a 1.06±0.52 2.05±0.32a 2.34±0.46 3.26±0.66a 1.04±0.23 1.35±0.43 t值 0.374 8.217 0.277 1.751 1.562 2.934 0.960 1.959 P值 0.710 ＜0.001 0.783 0.086 0.124 0.005 0.342 0.055組別 延遲回憶評(píng)分 定向力評(píng)分 抽象能力評(píng)分 MoCA量表總分訓(xùn)練前 訓(xùn)練8周 訓(xùn)練前 訓(xùn)練8周 訓(xùn)練前 訓(xùn)練8周 訓(xùn)練前 訓(xùn)練8周對(duì)照組 2.43±0.39 2.86±0.36a 2.90±0.87 3.06±0.51 0.35±0.19 0.71±0.30a 13.46±2.08 16.46±2.94a觀察組 2.47±0.32 3.44±0.45a 2.84±1.01 3.64±0.59a 0.38±0.25 1.03±0.26a 14.25±2.37 20.58±3.62a t值 0.420 5.326 0.238 3.935 0.506 4.265 1.326 4.675 P值 0.677 ＜0.001 0.813 ＜0.001 0.615 ＜0.001 0.191 ＜0.001

2.3 血清Hcy、MMP-9水平 兩組患者訓(xùn)練前血清Hcy、MMP-9水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練8周觀察組患者血清Hcy、MMP-9水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者訓(xùn)練8周血清Hcy、MMP-9水平分別低于本組訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者訓(xùn)練前后血清Hcy、MMP-9水平比較（±s）Table 4 Comparison of serum levels of Hcy and MMP-9 between the two groups before and after training

表4 兩組患者訓(xùn)練前后血清Hcy、MMP-9水平比較（±s）Table 4 Comparison of serum levels of Hcy and MMP-9 between the two groups before and after training

注：Hcy=同型半胱氨酸，MMP-9=基質(zhì)金屬蛋白酶9

組別 例數(shù) Hcy（μmol/L） MMP-9（μg/L）訓(xùn)練前 訓(xùn)練8周 t配對(duì)值 P值 訓(xùn)練前 訓(xùn)練8周 t配對(duì)值 P值對(duì)照組 28 20.41±6.27 15.28±6.20 3.325 0.031 250.15±24.67 185.31±15.32 9.394 ＜0.001觀察組 28 20.25±7.49 11.97±4.35 4.424 0.009 257.24±20.09 136.50±13.84 14.021 ＜0.001 t值 0.087 3.011 1.179 12.510 P值 0.931 0.004 0.244 ＜0.001

3 討論

當(dāng)前，康復(fù)治療是降低腦卒中后殘疾率、減少醫(yī)療與照護(hù)支出、減輕照顧負(fù)擔(dān)等最為有效的手段。盡管我國已初步建立并積極推廣三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，但仍然有一大部分腦卒中患者特別是老齡患者未獲得及時(shí)、系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)治療，導(dǎo)致其伴有肢體障礙、認(rèn)知障礙等多種功能障礙，此外護(hù)工、家屬的悉心照料又可導(dǎo)致患者過度依賴，加重上肢功能障礙及認(rèn)知功能損傷程度。慢性期腦卒中患者通常意志力及主觀能動(dòng)性較差，認(rèn)知功能下降明顯，進(jìn)而降低其傳統(tǒng)肢體康復(fù)訓(xùn)練效果。

近年隨著科學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，上肢康復(fù)機(jī)器人也獲得了蓬勃發(fā)展［14］。上肢智能力反饋訓(xùn)練系統(tǒng)是基于力學(xué)反饋技術(shù)的新一代康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人，其能為腦卒中患者提供大劑量、重復(fù)性、漸進(jìn)性、任務(wù)導(dǎo)向性的上肢訓(xùn)練，同時(shí)在康復(fù)訓(xùn)練過程中“按需輔助”，從而促進(jìn)患者受損中樞神經(jīng)代償或重塑［15-16］。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練8周觀察組患者FMAUA評(píng)分高于對(duì)照組，表明上肢智能力反饋訓(xùn)練能有效促進(jìn)慢性期腦卒中伴輕度認(rèn)知障礙患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，與張超等［17］、VEERBEEK等［18］研究結(jié)果相近，其機(jī)制可能與“腦的可塑性”學(xué)說有關(guān)［16］：上肢康復(fù)機(jī)器人提供的高強(qiáng)度、重復(fù)性訓(xùn)練可促進(jìn)大腦神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的重建，或刺激、調(diào)動(dòng)潛在神經(jīng)元功能發(fā)育，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)功能替代，盡管對(duì)于慢性期腦卒中患者而言，腦神經(jīng)重塑可能更加緩慢，但仍然有效。此外，上肢智能力反饋訓(xùn)練系統(tǒng)可糾正腦卒中患者異常運(yùn)動(dòng)模式或姿勢(shì)，同時(shí)在機(jī)械臂力刺激下可激活患者感覺-腦-運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路［19］，從而促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能改善。

本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練8周觀察組患者M(jìn)BI評(píng)分高于對(duì)照組，提示上肢智能力反饋訓(xùn)練系統(tǒng)可有效提高慢性期腦卒中伴輕度認(rèn)知障礙患者ADL，其機(jī)制可能如下：上肢智能力反饋訓(xùn)練系統(tǒng)能精確地模擬患者日常生活中的常見力學(xué)場(chǎng)景，且患者在“按需輔助”下完成特定的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，這一過程可強(qiáng)迫患者采取多樣的信息處理策略，有助于記憶提取，因此在執(zhí)行現(xiàn)實(shí)生活操作時(shí)變得更加有序、高效［20］。VEERBEEK等［18］對(duì)腦卒中患者采取上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練的效果進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練前后患者ADL改善并不明顯，本研究結(jié)果與之不同，分析原因可能與評(píng)定ADL的量表不同有關(guān)。本研究納入的對(duì)象具有老齡、護(hù)工長期照護(hù)、依賴性強(qiáng)等特點(diǎn)，MBI側(cè)重于評(píng)估個(gè)體生活活動(dòng)中的粗大運(yùn)動(dòng)功能，能敏感地反映長期照護(hù)下的慢性期腦卒中患者生活自理能力的變化，故選擇MBI評(píng)估患者ADL。VEERBEEK等［18］選擇功能獨(dú)立性量表評(píng)估患者ADL，功能獨(dú)立性量表側(cè)重于評(píng)估體獨(dú)立生活中的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)于慢性期腦卒中患者而言，精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的提高需要較長時(shí)間，短期可能無法通過量表評(píng)分變化體現(xiàn)出來。

本研究結(jié)果還顯示，訓(xùn)練8周觀察組患者執(zhí)行力、注意力、延遲回憶、定向力、抽象能力評(píng)分及MoCA量表總分高于對(duì)照組，表明上肢智能力反饋訓(xùn)練系統(tǒng)能有效改善慢性期腦卒中伴輕度認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能，與袁淑娟等［21］研究結(jié)果相近，其機(jī)制可能如下：（1）上肢智能力反饋訓(xùn)練可促進(jìn)腦卒中患者中樞神經(jīng)功能重組，且重組過程中與認(rèn)知功能損傷有關(guān)的神經(jīng)元也獲得了不同程度的修復(fù)或重建；（2）上肢智能力反饋訓(xùn)練系統(tǒng)將訓(xùn)練項(xiàng)目融入生動(dòng)有趣的任務(wù)游戲中，同時(shí)結(jié)合了視、聽、觸等多種感覺刺激來吸引患者的注意力，推動(dòng)患者主動(dòng)參與，在重復(fù)、不斷進(jìn)級(jí)的訓(xùn)練中，患者的執(zhí)行力、記憶力、注意力、解決問題的能力等均獲得不同程度的提高。

Hcy作為甲硫氨酸的重要中間代謝產(chǎn)物，其過度表達(dá)可直接損傷人類腦神經(jīng)元。ANSARI［22］研究結(jié)果顯示，Hcy 過度表達(dá)是導(dǎo)致腦卒中患者認(rèn)知功能損傷的危險(xiǎn)因素之一，且其表達(dá)水平與認(rèn)知功能損傷程度相關(guān)。研究表明，腦梗死患者體內(nèi)MMP-9表達(dá)水平明顯升高，其可通過氧化應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)元損傷等多種途徑對(duì)患者認(rèn)知功能造成損傷，特別是對(duì)患者學(xué)習(xí)能力的損傷［23-24］。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練8周觀察組患者血清Hcy水平、MMP-9 水平低于對(duì)照組，提示上肢智能力反饋訓(xùn)練系統(tǒng)改善慢性期腦卒中伴輕度認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能可能還涉及分子代謝通路，其可能機(jī)制如下：腦卒中患者在上肢智能力反饋訓(xùn)練過程中機(jī)體氧化應(yīng)激水平得到一定程度的改善，進(jìn)而增強(qiáng)了機(jī)體的抗氧化能力及抗甲基化能力，抑制了體內(nèi)蛋氨酸脫甲基代謝并促進(jìn)了Hcy甲基化［25-26］，從而降低了機(jī)體Hcy表達(dá)水平；且增強(qiáng)上肢功能訓(xùn)練可促進(jìn)患者腦組織血液循環(huán)改善，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞功能，從而抑制多種炎性細(xì)胞活化、減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，使體內(nèi)MMP-9表達(dá)下調(diào)［27］。

綜上所述，上肢智能力反饋訓(xùn)練系統(tǒng)不僅能有效改善慢性期腦卒中伴輕度認(rèn)知障礙患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、ADL，還能有效改善患者認(rèn)知功能，是慢性期腦卒中伴輕度認(rèn)知障礙患者的有效康復(fù)方法。且上肢智能力反饋訓(xùn)練系統(tǒng)操作簡(jiǎn)便，使用禁忌證較少，人力成本低，同時(shí)多種感官交互體驗(yàn)可以增加患者的訓(xùn)練依從性，適合在康復(fù)人力資源較為匱乏的社區(qū)醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中推廣使用，以促進(jìn)腦卒中患者康復(fù)，同時(shí)也促進(jìn)了我國“康養(yǎng)融合”模式的深入發(fā)展。但本研究仍存在一些不足：樣本量較小，觀察時(shí)間較短，且未與鏡像療法、神經(jīng)肌肉電刺激療法等其他療法進(jìn)行對(duì)比，這些均有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：朱湘君、紀(jì)亮進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋，撰寫論文，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；朱湘君、紀(jì)亮、胡丹丹進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；紀(jì)亮進(jìn)行論文的修訂；紀(jì)亮、徐景負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。