康復(fù)路徑在帕金森病認(rèn)知功能障礙患者康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用

耿芳

（淄博市臨淄區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，臨淄區(qū)養(yǎng)老中心第一康復(fù)養(yǎng)老院，山東淄博 255400）

帕金森病的典型表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、步態(tài)異常等運(yùn)動(dòng)功能障礙及認(rèn)知功能障礙，65歲以上人群發(fā)病率為0.5%~3%，該病可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。帕金森病可使患者的認(rèn)知功能緩慢性、進(jìn)行性下降，輕度認(rèn)知功能障礙多發(fā)生于該病早期，表現(xiàn)為記憶力下降、注意力不集中等，影響患者的日常生活及社交活動(dòng)[2]。臨床研究顯示，有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠明顯改善帕金森病患者的認(rèn)知功能[3]。但在護(hù)理實(shí)踐中，由于患者文化背景及個(gè)性特征差異、康復(fù)訓(xùn)練的無(wú)序性、醫(yī)護(hù)人員實(shí)施訓(xùn)練的經(jīng)驗(yàn)及方法存在較大差異等原因，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練常達(dá)不到理想的康復(fù)效果。臨床路徑是以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，針對(duì)某種具體疾病制定的標(biāo)準(zhǔn)化和程序化的診療流程，醫(yī)護(hù)人員按路徑表實(shí)施診療和護(hù)理，在優(yōu)化衛(wèi)生資源的同時(shí)，可有效提升醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量[4]。該研究按照臨床路徑規(guī)范，根據(jù)帕金森病認(rèn)知功能障礙患者的診療、護(hù)理及康復(fù)特點(diǎn)制定康復(fù)路徑表，選擇2018年1月—2019年12月入住該院的74例帕金森病認(rèn)知功能障礙患者為研究對(duì)象，旨在探討康復(fù)路徑應(yīng)用于患者康復(fù)訓(xùn)練中的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇入住該院的74例帕金森病認(rèn)知功能障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)且分級(jí)為輕度[5]；接受教育年限≥3年。排除標(biāo)準(zhǔn)：耳聾或視力嚴(yán)重障礙影響交流者；合并惡性腫瘤及嚴(yán)重臟器疾?。缓喜⒛X血管病偏癱后遺癥等影響肢體運(yùn)動(dòng)者；死亡、轉(zhuǎn)院等各種原因?qū)е氯胱r(shí)間不足12周者。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者監(jiān)護(hù)人均知曉該研究并簽署知情同意書。

將患者按照入住時(shí)間分為兩組，2019年1—12月入住的38例患者為研究組，2018年1—12月入住的36例為對(duì)照組。研究組中，男21例（55.26%），女17例（44.74%）；年齡63~78歲，平均年齡為（71.47±4.26）歲；病程1~3年，平均病程為（2.32±0.51）年；上學(xué)年限3~12年，平均（6.27±2.63）年。對(duì)照組中，男22例（61.11%），女14例（38.89%）；年齡64~76歲，平均年齡為（70.59±4.37）歲；病程1~4年，平均病程為（2.51±0.63）年；上學(xué)年限3~11年，平均（6.31±2.71）年。兩組基本資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行步行鍛煉、生活自理能力訓(xùn)練等，并組織患者參與娛樂活動(dòng)，每周3~5次。具體訓(xùn)練項(xiàng)目及內(nèi)容由當(dāng)班護(hù)理人員自行制定。

研究組按照康復(fù)路徑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。具體內(nèi)容如下：

（1）成立康復(fù)路徑訓(xùn)練小組。成員包括養(yǎng)老院護(hù)理人員、醫(yī)院康復(fù)科康復(fù)師、醫(yī)院老年病科主治醫(yī)師?？祻?fù)師負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目的制定，護(hù)理人員在康復(fù)師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目的具體實(shí)施，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者病情及轉(zhuǎn)歸的評(píng)估及診治。小組成員共同接受帕金森病疾病相關(guān)知識(shí)及康復(fù)知識(shí)、康復(fù)路徑理論及實(shí)施方法培訓(xùn)，共培訓(xùn)3次，每次培訓(xùn)60~90 min。

（2）設(shè)計(jì)帕金森病認(rèn)知功能障礙康復(fù)路徑表。小組成員共同設(shè)計(jì)《帕金森病認(rèn)知功能障礙患者康復(fù)路徑表》，經(jīng)3次小組會(huì)議討論修改制定而成。見表1。

表1 帕金森病認(rèn)知功能障礙患者康復(fù)路徑表

（3）康復(fù)路徑的實(shí)施：①實(shí)施前準(zhǔn)備：向患者及其監(jiān)護(hù)人介紹康復(fù)路徑表內(nèi)容，每項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目的方法及意義，取得患者及其監(jiān)護(hù)人配合。②實(shí)施頻率及時(shí)間：要求每例患者每周訓(xùn)練6 d，每日訓(xùn)練內(nèi)容共12項(xiàng)，合計(jì)訓(xùn)練時(shí)間70 min，可分上、下午或根據(jù)實(shí)際訓(xùn)練內(nèi)容在進(jìn)餐、晨起進(jìn)行。每周一至周六訓(xùn)練，周末休息。③實(shí)施后記錄及評(píng)價(jià)：護(hù)理人員為每例患者準(zhǔn)備一張康復(fù)路徑表執(zhí)行單，固定于患者床頭顯眼位置，每日完成康復(fù)訓(xùn)練后在訓(xùn)練日期及相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目后簽名，以防遺漏。對(duì)訓(xùn)練依從性差者分析查找原因，采用鼓勵(lì)、強(qiáng)化教育、家屬支持及康復(fù)訓(xùn)練依從性較好的患者現(xiàn)身說(shuō)法提高患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，確保訓(xùn)練效果。

兩組患者均干預(yù)12周。

1.3 觀察指標(biāo)

在干預(yù)前、干預(yù)12周后，評(píng)估兩組患者的下列指標(biāo)：

（1）認(rèn)知功能：采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment,MoCA）[6]評(píng)估，含8個(gè)維度，共11個(gè)條目，總分在0~30分，總分≥26分為正常，總分≥18分且＜26分為輕度認(rèn)知障礙。評(píng)分越高表示認(rèn)知功能越好。

（2）運(yùn)動(dòng)功能：采用統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表（uni fied Parkinson's disease rating scale,UPDRS）[7]評(píng)估，含14個(gè)項(xiàng)目，共25條目，總分在0~100分，評(píng)分越低表示運(yùn)動(dòng)功能越好。

（3）自我護(hù)理能力：采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表（exercise of self-care agency,ESCA）[8]評(píng)估，含4個(gè)維度，共43條目，總分在0~172分，評(píng)分越高表示自我護(hù)理能力越好。

（4）生活質(zhì)量：采用帕金森病生存質(zhì)量問(wèn)卷（Parkinson's disease quality of life,PDQL）[9]評(píng)估，含8個(gè)維度，共37條目，總分在37~185分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料如MoCA、UPDRS、ESCA、PDQL評(píng)分等用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料如性別等用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組的認(rèn)知功能對(duì)比

干預(yù)前，兩組的MoCA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12周后，研究組的MoCA評(píng)分高于該組干預(yù)前，且研究組的MoCA評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組干預(yù)前后的MoCA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后的MoCA評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組干預(yù)前后的MoCA評(píng)分比較[（±s），分]

組別 干預(yù)前 干預(yù)12周后t值 P值研究組（n=38）對(duì)照組（n=38）t值P值21.14±2.27 21.09±2.32 0.094 0.926 23.86±2.15 21.46±2.53 4.405 0.000 5.363 0.647 0.000 0.520

2.2 兩組的運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比

干預(yù)前，兩組的UPDRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12周后，兩組的UPDRS評(píng)分均低于各組干預(yù)前，且研究組的UPDRS評(píng)分低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后的UPDRS評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組干預(yù)前后的UPDRS評(píng)分比較[（±s），分]

組別 干預(yù)前 干預(yù)12周后t值 P值研究組（n=38）對(duì)照組（n=38）t值P值48.96±5.45 49.57±5.26 0.489 0.626 23.86±2.15 21.46±2.53 4.405 0.000 26.410 29.688 0.000 0.000

2.3 兩組的自我護(hù)理能力對(duì)比

干預(yù)前，兩組的ESCA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12周后，研究組的ESCA評(píng)分高于該組干預(yù)前評(píng)分，且高于對(duì)照組干預(yù)后，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；比較對(duì)照組干預(yù)前后的ESCA評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后的ESCA評(píng)分比較[（±s），分]

表4 兩組干預(yù)前后的ESCA評(píng)分比較[（±s），分]

組別 干預(yù)前 干預(yù)12周后t值 P值研究組（n=38）對(duì)照組（n=38）t值P值84.59±4.12 84.87±3.93 0.299 0.766 91.36±3.83 86.45±4.07 5.347 0.000 7.419 1.676 0.000 0.098

2.4 兩組的生存質(zhì)量對(duì)比

干預(yù)前，兩組的PDQL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12周后，兩組的PDQL評(píng)分均低于各組干預(yù)前，且研究組的PDQL評(píng)分低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組干預(yù)前后PDQL評(píng)分比較[（±s），分]

表5 兩組干預(yù)前后PDQL評(píng)分比較[（±s），分]

組別 干預(yù)前 干預(yù)12周后t值 P值研究組（n=38）對(duì)照組（n=38）t值P值93.56±10.18 92.94±10.47 0.258 0.797 132.49±9.68 98.75±8.32 16.039 0.000 17.083 2.607 0.000 0.011

3 討 論

帕金森病是一種常見的老年中樞神經(jīng)系統(tǒng)退變性疾病，迄今為止尚無(wú)可有效改善疾病癥狀的藥物，故在治療中應(yīng)聯(lián)合其他手段[10]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性比較強(qiáng)[11]，多項(xiàng)研究顯示[12-14]，康復(fù)訓(xùn)練能夠改善帕金森病患者的日常生活能力、運(yùn)動(dòng)癥狀及認(rèn)知功能等非運(yùn)動(dòng)癥狀，從而改善其生存質(zhì)量。但是在實(shí)際護(hù)理中，由于帕金森病認(rèn)知功能障礙、患者本身思維遲緩、個(gè)性特征差異較大，加之患者多伴有明顯焦慮、抑郁情緒，使得康復(fù)訓(xùn)練依從性普遍不高[15]；加之不同醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的項(xiàng)目及方法也存在差異，無(wú)法評(píng)價(jià)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目的數(shù)量和質(zhì)量，導(dǎo)致患者康復(fù)效果不佳。在上述背景下，如何提高帕金森認(rèn)知功能障礙患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，獲得同質(zhì)化的康復(fù)訓(xùn)練，保證康復(fù)訓(xùn)練的效果就顯得尤其重要。

康復(fù)路徑是在循證醫(yī)學(xué)及整體護(hù)理的基礎(chǔ)上對(duì)整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練流程進(jìn)行細(xì)化和分解，不僅確保了患者康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性，還使得康復(fù)訓(xùn)練更加規(guī)范化及精細(xì)化，保證康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施具有預(yù)見性及計(jì)劃性，使患者在正確的時(shí)間獲得科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，從而達(dá)到預(yù)期康復(fù)效果并控制醫(yī)療費(fèi)用[16-18]。該研究中，利用康復(fù)路徑對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，首先是建立表格框架，將患者要接受的康復(fù)訓(xùn)練目的、訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練頻率及時(shí)間均做出詳盡說(shuō)明，讓患者在訓(xùn)練前就明確訓(xùn)練目標(biāo)[19]，有利于取得患者的主動(dòng)配合，從而提高其康復(fù)訓(xùn)練依從性。其次，護(hù)理人員嚴(yán)格按照康復(fù)路徑標(biāo)注的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容及訓(xùn)練頻率，為患者實(shí)施記憶力、注意力、執(zhí)行力及日常生活能力培養(yǎng)等內(nèi)容的康復(fù)訓(xùn)練，并在完成訓(xùn)練后簽字，保證了不同護(hù)理人員實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練時(shí)患者接受康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容的同質(zhì)性，也避免了因工作繁忙而導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目的遺漏現(xiàn)象，確保康復(fù)訓(xùn)練行為的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化[20]。此外，制定的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目均具有趣味性、游戲性的特點(diǎn)，符合帕金森病認(rèn)知功能障礙患者的性格特點(diǎn)，能夠提高患者訓(xùn)練依從性，確保獲得最佳的康復(fù)訓(xùn)練效果。

認(rèn)知功能障礙是帕金森病患者最突出的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一,帕金森病患者確診后3~5年內(nèi)伴有輕度認(rèn)知功能障礙者高達(dá)20%~57%，表現(xiàn)為記憶力下降、執(zhí)行力下降、回憶功能受損等，影響患者日常活動(dòng)及生活質(zhì)量[21-22]。記憶力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、智力訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練，有助于改善患者的認(rèn)知功能障礙。自我護(hù)理能力是個(gè)體為了維持生命及健康而采取自我照護(hù)活動(dòng)的一種能力。帕金森病輕度認(rèn)知障礙患者往往伴有明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙，加之認(rèn)知障礙，導(dǎo)致患者生活自理能力明顯下降[23]，運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、生活能力訓(xùn)練有助于改善慢性病患者的生活自理能力。按照康復(fù)路徑指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，保證患者持之以恒進(jìn)行科學(xué)訓(xùn)練，患者在護(hù)理人員指導(dǎo)和互動(dòng)中參與各種康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，相當(dāng)于參加各種社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，提高生活能力、運(yùn)動(dòng)能力和社會(huì)交往能力，能夠幫助患者更好地融入社會(huì)。

該研究結(jié)果顯示，干預(yù)12周后，研究組的MoCA評(píng)分高于對(duì)照組，UPDRS評(píng)分低于對(duì)照組，ESCA評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明康復(fù)路徑有助于提高帕金森病認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能、改善其運(yùn)動(dòng)功能，并提高自我護(hù)理能力。帕金森病患者的生活質(zhì)量低下，而對(duì)該群體患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練的終極目的就是改善患者的生存質(zhì)量，生活質(zhì)量與患者認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能及生活自理能力息息相關(guān)[24]。該研究結(jié)果顯示，研究組的PDQL評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明康復(fù)路徑有助于提高帕金森病認(rèn)知功能障礙患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，按照康復(fù)路徑對(duì)帕金森病認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能夠有效改善患者的認(rèn)知功能，增強(qiáng)其自我護(hù)理能力，提高運(yùn)動(dòng)功能，提升生活質(zhì)量。該研究不足之處在于樣本量相對(duì)較少，觀察周期較短，尚需進(jìn)一步展開研究。