經(jīng)陰道雙側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)保留子宮治療盆腔器官脫垂的療效

許晚紅，肖斌梅

（1.長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410006；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410078）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是盆腔臟器從其正常位置向前或向下移位。其原因主要與分娩損傷、腹壓長(zhǎng)久增高、盆底組織發(fā)育異常有關(guān)［1］。隨著社會(huì)人口老齡化加劇，該病發(fā)病率逐年上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)50～79歲的女性POP發(fā)生率高達(dá)30%～41%［2］，很多女性陰道分娩后隨著年齡增大，尤其是絕經(jīng)后雌激素水平降低，盆底肌肉韌帶功能減退，出現(xiàn)子宮盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁或直腸膨出，從而引起排尿排便異常、慢性盆腔痛的“社交殺手病”，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和健康［3］。目前，該病手術(shù)治療方式多樣，常用術(shù)式有陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù)、全盆底重建術(shù)、經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)（vaginal sacrospinous ligament fixation，VSSLF）等。不同術(shù)式各有利弊，如陰式子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率較高，全盆腔重建術(shù)（Prolift術(shù)）可能會(huì)因大面積網(wǎng)片植入發(fā)生侵蝕、感染等并發(fā)癥。而VSSLF能維持陰道的正常解剖軸向，又能保留陰道的功能，尤其對(duì)于老年、既往有多次盆腹腔手術(shù)史，可能存在嚴(yán)重粘連等不宜耐受或接受腹腔鏡及開腹手術(shù)的患者優(yōu)勢(shì)更為明顯，是一種較理想的手術(shù)方式。我們采用保留子宮的雙側(cè)VSSLF+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療POP，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月～2020年1月長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的子宮脫垂患者40例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，各20例。觀察組：年齡（56.6±7.8）歲；體重指數(shù)（BMI）（25.1±3.4）kg/m2；病程（4.9±3.1）年；盆腔器官脫垂定量（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）分度Ⅲ度15例、Ⅳ度5例；平均產(chǎn)次2.6次。對(duì)照組：年齡（56.3±8.6）歲；BMI（24.8±3.0）kg/m2；病程（4.8±2.9）年；POP-Q分度Ⅲ度16例、Ⅳ度4例；平均產(chǎn)次2.8次；兩組年齡、BMI、病程、POP-Q分度及產(chǎn)次等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。該研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署了手術(shù)同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①POP-Q分度法（以最重的那個(gè)部位為準(zhǔn)）Ⅲ度及以上子宮脫垂患者；②宮頸細(xì)胞學(xué)檢查正常者；③患者知情同意，并愿意配合隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往已進(jìn)行放療或化療或盆腔手術(shù)；②合并其他盆腔疾病需行手術(shù)治療；③合并心、肺、肝、腎、腦等器官的嚴(yán)重并發(fā)癥或惡性腫瘤。④泌尿系或生殖道炎癥急性期。

1.2 方法兩組均采用全身麻醉，患者取膀胱截石位。所有手術(shù)均由同一名主刀醫(yī)師操作完成。對(duì)照組：先行常規(guī)經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)，切除后鉗夾陰道后壁黏膜斷端，游離右側(cè)陰道壁與直腸旁間隙，并將直腸推向懸吊術(shù)的對(duì)側(cè)（行右側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)，則推向左側(cè)），分離至坐骨棘水平，推開周圍脂肪及疏松結(jié)締組織充分暴露骶棘韌帶，將2根不可吸收線在距坐骨棘內(nèi)側(cè)約2cm穿過骶棘韌帶，縫線另一側(cè)固定于陰道頂端，打緊線結(jié)，可感覺陰道頂端吊起，線結(jié)被推向骶棘韌帶。根據(jù)患者合并的其他病變及癥狀，行陰道前壁、后壁修補(bǔ)術(shù)。觀察組：不切除子宮。先行經(jīng)陰道雙側(cè)SSLF術(shù)。使用長(zhǎng)針頭邊進(jìn)針邊推注生理鹽水，水壓分離陰道黏膜與膀胱、宮頸間隙，電刀沿宮頸前唇上2cm切開陰道前壁，剪刀分離膀胱宮頸間隙，暴露宮頸肌層，分離膀胱與陰道前壁間隙，上至膀胱頸處，顯示脫垂的膀胱表面筋膜缺損，2-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱側(cè)筋膜封閉缺損，并打結(jié)。鈍性分離膀胱與陰道之間疏松結(jié)締組織，分離膀胱與陰道壁側(cè)間隙，手術(shù)鈍性分離盆壁，找到坐骨棘，分離周邊筋膜，暴露骶韌帶區(qū)域，同法處理對(duì)側(cè)。骶棘韌帶縫合器自骶棘韌帶中段穿過，拖拽縫合器，可見縫合器固定于堅(jiān)硬的骶棘韌帶上，將W6977不可吸收線從韌帶中段引出，同法處理對(duì)側(cè)。2-0可吸收線連續(xù)扣鎖縫合陰道前壁。再行陰道前后壁修補(bǔ)，將骶棘韌帶懸吊線（W6977）打結(jié)固定于骶棘韌帶上，共8個(gè)結(jié)，將主、骶韌帶殘端固定至距離坐骨棘2cm處，使宮頸向上懸吊，距陰道外口約5cm，同法處理對(duì)側(cè)。根據(jù)患者合并的其他病變及癥狀，行陰道前壁、后壁修補(bǔ)術(shù)。

所有患者術(shù)后使用抗菌藥物3～5 d，根據(jù)個(gè)人情況制定盆底肌功能訓(xùn)練計(jì)劃，幫助患者恢復(fù)盆底肌肉控制能力。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年門診隨訪，隨后每年隨訪1次，至少隨訪2年。隨訪內(nèi)容包括問診、婦科檢查和問卷調(diào)查。統(tǒng)計(jì)術(shù)后第2年的復(fù)發(fā)率［任何一點(diǎn)（宮頸、穹窿及陰道前壁后壁）的POP-Q評(píng)分≥II期視為復(fù)發(fā)］。調(diào)查問卷：盆底窘迫量表（pelvic floor distress inventory，PFDI-20）［PFDI-20主要由POP困擾量表（POPDI-6）、結(jié)直腸肛門困擾量表（CARDI-8）、排尿困擾量表（UDI-6）組成，評(píng)分越高者生活質(zhì)量越差］、盆底障礙影響簡(jiǎn)易問卷7（pelvic floor impact questionnaire，PFIQ-7）、盆腔器官脫垂/尿失禁性問卷（pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ-12）（評(píng)分越高者性生活質(zhì)量越高）各項(xiàng)評(píng)分，以患者主觀癥狀和生活質(zhì)量的改善來評(píng)價(jià)功能學(xué)療效［4-5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況及臨床療效比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組；兩組均未出現(xiàn)血腫、神經(jīng)損傷或直腸穿孔等手術(shù)并發(fā)癥；所有患者均隨訪滿2年，雖然對(duì)照組有1例復(fù)發(fā)，但兩組術(shù)后2年總有效率、復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（n=20）

2.2 兩組功能學(xué)療效比較兩組在術(shù)后12和24個(gè)月時(shí)PFDI-20評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組低于對(duì)照組。兩組術(shù)后隨訪時(shí)PISQ-12評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組高于對(duì)照組。但兩組術(shù)后隨訪時(shí)PFIQ-7評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2、3。

表2 兩組不同時(shí)間調(diào)查PFDI-20評(píng)分比較（n=20）

表3 兩組術(shù)后PFIQ-7、PISQ-12評(píng)分比較

3 討論

目前認(rèn)為，POP的病因是由于子宮旁和陰道上方兩旁的結(jié)締組織損傷或主韌帶或?qū)m骶韌帶復(fù)合體完整性缺失以及盆膈支持力減弱而導(dǎo)致子宮和陰道穹隆位置下移［6］。治療子宮或陰道穹窿脫垂流行的方法之一是VSSLF。該術(shù)式最早于1968年由Richter報(bào)道［7］，用于糾正中盆腔組織缺陷的重建。由于骶棘韌帶位置恒定且粗壯有力，是陰道懸吊的有效附著點(diǎn)。臨床上常采用單側(cè)固定（固定于右側(cè)骶棘韌帶）；然而，有報(bào)告顯示［8］，具有良好解剖結(jié)構(gòu)的個(gè)體采用雙側(cè)固定，其效果由于單側(cè)固定，可以獲得良好的長(zhǎng)期效果和最小的并發(fā)癥。它不僅可做到對(duì)稱的陰道重建，而且還對(duì)陰道穹窿提供支撐，能提高長(zhǎng)期治愈率。本研究中觀察組2年隨訪的結(jié)果顯示，未發(fā)現(xiàn)脫垂復(fù)發(fā)患者，患者生活質(zhì)量和滿意度提高。說明采用雙側(cè)VSSLF，療效好。

由于骶棘韌帶位置較深，其周圍有直腸和豐富的血管、神經(jīng)，術(shù)中如操作不當(dāng)，易損傷周圍的血管、神經(jīng)和直腸。筆者有以下體會(huì)。①術(shù)中采用長(zhǎng)針以水壓分離陰道黏膜與膀胱、宮頸間隙，能大大減少后續(xù)分離可能出現(xiàn)的損傷。②要充分分離暴露雙側(cè)骶棘韌帶，明確坐骨棘的具體位置，才能在為縫合創(chuàng)造有利條件。③縫合骶棘韌帶時(shí)要控制好進(jìn)針的深度和針間距，縫合太深，可能會(huì)損傷坐骨神經(jīng)和血管；但如果縫合過淺，則強(qiáng)度可能會(huì)不夠，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳?？p合深度一般在5～10 mm為宜或骶棘韌帶的2/3厚度。④筆者采用W6977不可吸收線以保證有足夠強(qiáng)度。本組20例術(shù)中無1例發(fā)生神經(jīng)或血管損傷。固定縫合后手觸陰道頂端無明顯張力，術(shù)后未出現(xiàn)牽拉樣疼痛，觀察組PISQ-12評(píng)分高于對(duì)照組，說明患者性生活質(zhì)量好于對(duì)照組。本組隨訪24個(gè)月，雖然對(duì)照組有1例復(fù)發(fā)，但兩組術(shù)后2年總有效率、復(fù)發(fā)率無差異，說明兩組的中遠(yuǎn)期療效均較理想。由于樣本量的關(guān)系，尚沒有顯示觀察組的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組，但觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組。說明雙側(cè)VSSLF是安全有效的。

綜上所述，保留子宮的雙側(cè)VSSLF，手術(shù)時(shí)間短，出血少，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低。值得臨床推廣。