老年女性STEMI合并多血管病變患者PCI的療效及預(yù)后研究

王 欣，周 蘭

（重慶市第六人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400060）

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是一種急性心肌缺血性壞死狀況，多由于患者冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化時(shí)，其供血量急劇減少，甚至中斷，從而導(dǎo)致心肌供血出現(xiàn)持久缺血現(xiàn)象［1］。STEMI臨床表現(xiàn)多為胸痛、胸悶等，且易在冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊出現(xiàn)破裂的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生血栓，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管持續(xù)性閉塞。根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，約有50%左右的STEMI患者合并冠狀動(dòng)脈多支血管病變，至少1個(gè)非梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈狹窄≥，是單支病變死亡風(fēng)險(xiǎn)的2倍［2-3］。因此STEMI合并冠狀動(dòng)脈多支血管病變患者治療的關(guān)鍵在于疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，能夠促進(jìn)梗死心肌區(qū)域恢復(fù)，縮小心肌梗死面積［4］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是臨床治療STEMI的主要方法，臨床證實(shí)PCI能夠顯著降低STEMI病死率，能夠通過(guò)開(kāi)通病變血管，有利于恢復(fù)梗死心肌灌注，改善患者預(yù)后［5］。根據(jù)相關(guān)研究表明，老年女性STEMI合并多支血管病變患者經(jīng)PCI治療的療效較差，且預(yù)后不良事件發(fā)生率（MACE）較高，分析其危險(xiǎn)因素作用各項(xiàng)研究結(jié)果不一［6］。本研究欲探討老年女性STEMI合并多血管病變患者PCI的療效及預(yù)后情況，分析其相關(guān)影響因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇重慶市第六人民醫(yī)院在2017年12月～2018年1月收治的60例老年STEMI合并多血管病變患者作為觀察組，年齡均≥60歲，平均為（64.88±12.76）歲；另選取年齡＜60歲的合并多血管病變的STEMI患者60例作對(duì)照組，平均為（39.91±4.81）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為女性，經(jīng)判斷符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；②均進(jìn)行PCI術(shù)治療，無(wú)手術(shù)禁忌癥；③有缺血癥狀，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間均＜12h；④多血管病變經(jīng)造影顯示，除梗死血管外，至少存在1支冠狀動(dòng)脈主支或分支狹窄≥50%，管腔直徑＞2mm；⑤心電圖顯示兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1mv，胸前導(dǎo)聯(lián)＞0.2mv；⑥本研究經(jīng)醫(yī)院倫理研究會(huì)討論通過(guò)，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎臟功能不全者；②伴有惡性腫瘤者；③存在嚴(yán)重精神病史，具有認(rèn)知功能障礙；④患者存在較長(zhǎng)時(shí)間的吸煙史或酗酒習(xí)慣；⑤具有心源性休克者；⑥患者曾行心臟內(nèi)支架手術(shù)或大型心臟直視手術(shù)。觀察組患者發(fā)病時(shí)間在0.5～12h之間，平均為（3.27±1.38）h，收縮壓（126.32±11.25）mmHg，舒張壓（77.36±15.46）mmHg，既往病史：高血壓12例（20.00%）、糖尿病13例（21.67%）、血脂異常者25例（41.67%），吸煙者37例（61.67%）；對(duì)照組發(fā)病時(shí)間在0.5～11h之間，平均為（3.53±1.27）h，收縮壓（125.56±18.12）mmHg，舒張壓（76.45±12.65）mmHg，既往病史：高血壓13例（21.67%）、糖尿病12例（20.00%）、血脂異常者24例（40.00%），吸煙者38例（63.33%）。經(jīng)比較，兩組患者一般資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法所有患者入院時(shí)給予抗凝抗栓治療，給藥負(fù)荷劑量300 mg的氯吡格雷以及阿司匹林，或180mg替格瑞洛，同時(shí)給予70～100U/kg肝素，ACT>300秒，低分子肝素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等；嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)以及患者體重情況靜脈輸注替羅非班藥品，3min推注負(fù)荷劑量10g/kg藥物，隨后直至術(shù)后均以0.075g/（kg.min）劑量持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)患者情況逐漸減量直至停用；PCI術(shù)后根據(jù)患者情況提供β受體阻斷藥等藥物。

1.2.2 PCI手術(shù)方法所有患者均先進(jìn)行造影檢查，儀器采用GE INNOVA-4100造影機(jī)，碘克沙醇造影劑統(tǒng)一應(yīng)用于本研究，多角度多方位投照顯示出清晰圖像。采用Seldinger，s法經(jīng)皮穿刺患者右側(cè)橈動(dòng)脈，采用6F動(dòng)脈鞘管置入，經(jīng)造影導(dǎo)管顯示左右冠脈造影，以使各冠狀動(dòng)脈主支及其分支血管情況能夠清晰顯示，同時(shí)觀察造影劑在心肌組織的灌注情況，計(jì)算并測(cè)定出冠狀動(dòng)脈狹窄病變情況，明確病變程度及血管，對(duì)于狹窄比例75%以上患者經(jīng)同意可行支架置入治療。

1.3 觀察指標(biāo)①收集所有患者臨床資料，包括年齡、病變血管支數(shù)、心率（HR）、高血壓、糖尿病以及心電圖結(jié)果［包括肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血肌酐及血常規(guī)等指標(biāo)］等，觀察患者腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）等情況；

②比較兩組患者治療前后心功能參數(shù)情況，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室縮短分?jǐn)?shù)（LVFS）以及每搏輸出量（SV）；

③通過(guò)門(mén)診檢查、電話等方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為2年，記錄兩組患者M(jìn)ACE的發(fā)生率，包括死亡、再發(fā)心肌梗死（非致命性）、再次血運(yùn)重建（缺血導(dǎo)致）以及腦卒中情況，記錄觀察組患者手術(shù)過(guò)程中置入支架的平均直徑、血栓抽吸情況、置入主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）、血流情況、球囊擴(kuò)張等因素；并分析其影響老年女性患者預(yù)后的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］進(jìn)行表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.0500，對(duì)影響MACE發(fā)生的相關(guān)變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。當(dāng)P<0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心功能參數(shù)情況比較治療前，觀察組LVEF、LVFS以及SV與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組各指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后心功能參數(shù)情況比較

2.2 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較觀察組MACE發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體見(jiàn)表2。

表2 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較［例%］

2.3 老年女性患者M(jìn)ACE影響因素單因素分析根據(jù)上述觀察組老年女性患者出現(xiàn)MACE者22例，未出現(xiàn)MACE者38例，收集并對(duì)兩組影響因素進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，MACE組年齡、病變血管支數(shù)、糖尿病、eGFR下降、紅細(xì)胞比容、胸痛到手術(shù)時(shí)間、球囊預(yù)擴(kuò)張、球囊后擴(kuò)張與非MACE組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體見(jiàn)表3。

表3 老年女性患者M(jìn)ACE影響因素單因素分析［例%］

2.4 老年女性患者M(jìn)ACE影響因素多因素分析經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、病變血管支數(shù)、糖尿病、eGFR下降、胸痛到手術(shù)時(shí)間、球囊預(yù)擴(kuò)張、球囊后擴(kuò)張是老年女性患者出現(xiàn)MACE的影響因素，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體見(jiàn)表4。

表4 老年女性患者M(jìn)ACE影響因素單因素分析［例%］

3 討論

隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，以及工作壓力的增加，STEMI發(fā)生率也逐年提高，發(fā)病年齡也越來(lái)越廣泛［8］。STEMI極易在冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成血栓，或血小板大量積聚，造成動(dòng)脈血管出現(xiàn)阻塞現(xiàn)象，從而導(dǎo)致心肌部分供血區(qū)域因缺血而壞死，患者多出現(xiàn)胸部劇烈疼痛，伴有出汗、焦躁或?yàn)l死感覺(jué)［9-10］。STEMI多伴有冠狀動(dòng)脈血管病變現(xiàn)象，血管病變支數(shù)不一，根據(jù)有關(guān)研究指出老年女性STEMI患者出現(xiàn)合并多血管病變發(fā)生率較高，且預(yù)后發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)較高［11-12］。因此治療STEMI合并多血管病變的患者要以盡早充分開(kāi)通堵塞或梗死相關(guān)血管，能夠盡可能恢復(fù)心肌的供血，尤其是遠(yuǎn)端的心肌區(qū)域，有效控制梗死面積，從而挽救梗死心肌部位，促進(jìn)心功能恢復(fù)［13］。臨床常采用PCI治療，能夠有效預(yù)防左心室重構(gòu)，疏通梗死血管，縮小心肌梗死面積，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［14］。

本研究通過(guò)比較不同年齡STEMI合并多血管病變的患者的心功能參數(shù)證實(shí)，老年女性患者（＞60歲）其LVEF、LVFS以及SV治療后的水平顯著低于對(duì)照組，與蔣興林［15］等研究結(jié)果一致。LVEF、LVFS以及SV均是評(píng)價(jià)心功能的重要指標(biāo)，SV能夠通過(guò)心室舒張期及收縮期容積比值情況，評(píng)估心室射出血液量，從而來(lái)判斷心臟泵血功能情況［16］。本研究結(jié)果提示在相同治療方案下，老年女性患者治療后心功能狀況較差，短期內(nèi)療效較差。另外本研究結(jié)果顯示觀察組出現(xiàn)死亡、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建、腦卒中等情況的MACE發(fā)生率為36.67%，顯著高于對(duì)照組（11.67%），這提示老年女性STEMI合并多血管病變患者的預(yù)后情況也較差。

本研究結(jié)果顯示老年女性患者出現(xiàn)MACE者22例，比較分析其影響因素發(fā)現(xiàn)，MACE組其年齡、病變血管支數(shù)、糖尿病、eGFR下降、紅細(xì)胞比容、胸痛到手術(shù)時(shí)間、球囊預(yù)擴(kuò)張、球囊后擴(kuò)張等因素與非MACE組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡＞75歲、病變血管支數(shù)較多、糖尿病、eGFR下降、發(fā)病到手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)是老年女性患者出現(xiàn)MACE的危險(xiǎn)因素，術(shù)前球囊預(yù)擴(kuò)張、球囊后擴(kuò)張是其保護(hù)性因素。年齡＞75歲的女性患者基于其獨(dú)特的心理因素、冠狀自發(fā)夾層等更常見(jiàn)，極易影響術(shù)后患者各生理功能的恢復(fù)［17］。老年STEMI合并多血管病變患者的預(yù)后與病變血管支數(shù)也密切相關(guān)，病變血管支數(shù)較多的患者血管壓力更大，極易再發(fā)心肌梗死等現(xiàn)象［18］。糖尿病患者尤其是2型糖尿病者，其血糖血脂異常，常加快促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，影響患者腎功能，隨著年齡增長(zhǎng)，使eGFR逐漸下降，腎功能不全，進(jìn)而影響患者預(yù)后恢復(fù)［19-20］。

根據(jù)基郎勇［21］等研究指出胸痛到手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)是老年女性患者預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素。這主要可能由于女性患者在初期缺血性胸痛癥狀不明顯，以及造成就醫(yī)延誤，同時(shí)也可以能由于出現(xiàn)惡心頭疼或壓痛或其他心理、生理原因造成誤診情況，從而老年女性患者貽誤治療時(shí)機(jī)，影響術(shù)后恢復(fù)，使MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高［22-23］。另外，預(yù)后保護(hù)性因素之術(shù)前球囊擴(kuò)張能夠通過(guò)整形和擴(kuò)張支架，在直徑普遍較細(xì)的女性冠狀動(dòng)脈中，可有效減少支架貼壁不良情況，避免出現(xiàn)痙攣，同時(shí)術(shù)后根據(jù)患者病變性質(zhì)，支架貼壁情況進(jìn)行球囊后擴(kuò)張，要注意避免患者出現(xiàn)慢血流/無(wú)復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)［24-25］。本研究具有一定的局限性，選擇樣本量不足、指標(biāo)選擇不全面，比較上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此需要繼續(xù)增加樣本量，進(jìn)行多中心研究才能呈現(xiàn)出顯著差異。

老年女性STEMI合并多血管病變患者其經(jīng)PCI治療后短期療效較差，MACE發(fā)生率較高。其預(yù)后MACE發(fā)生受齡、病變血管支數(shù)、糖尿病、eGFR下降、胸痛到手術(shù)時(shí)間以及術(shù)前球囊預(yù)擴(kuò)張等因素相關(guān)。