rTMS配合鏡像視覺反饋療法用于孤獨(dú)癥患兒康復(fù)效果觀察

梁潔倪，鄧智仁，冬 柳，羅水明，龍耀斌，李 鑫

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南寧 530000）

孤獨(dú)癥是多病因的廣泛性發(fā)育障礙性疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國孤獨(dú)癥患病率有升高趨勢［1］。孤獨(dú)癥患兒臨床以重復(fù)刻板行為、人際交往障礙、興趣狹窄等為主要特征，嚴(yán)重影響了患兒的生長，加重了患兒家庭負(fù)擔(dān)［2］。臨床研究認(rèn)為，早期給予針對(duì)性治療能有效緩解孤獨(dú)癥患兒的核心癥狀，促進(jìn)生長發(fā)育［3］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是臨床精神和神經(jīng)康復(fù)治療中常用的非侵入治療手段，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥患兒采用rTMS治療后刻板行為、語言能力及注意力等得到明顯改善［4］。近年來，隨著鏡像神經(jīng)元理論的發(fā)展，為臨床治療孤獨(dú)癥提供了新的角度。鏡像視覺反饋療法作為新型康復(fù)治療方法，可通過視覺反饋對(duì)中樞感覺及運(yùn)動(dòng)區(qū)的皮質(zhì)電活動(dòng)進(jìn)行影響［5］。基于此，本研究探討rTMS配合鏡像視覺反饋療法用于孤獨(dú)癥患兒康復(fù)的效果，為臨床治療孤獨(dú)癥提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2019年1月～2019年12月60例孤獨(dú)癥患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》［6］中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡4～9歲；③右利手；④無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾病；⑤患兒家長簽署知情同意書；⑥經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并注意力缺陷、聽力及視力障礙者；②腦電圖異常、癲癇發(fā)作史者；③重要臟器損傷、體內(nèi)金屬植入、顱內(nèi)高壓者；④存在顱腦手術(shù)史者；⑤近期接受其他相關(guān)治療者；⑥臨床資料不全者。所有經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=30）。觀察組：女性12例，男性18例；年齡4～9歲，平均（6.68±1.13）歲；病程3個(gè)月～3年，平均（1.84±0.37）年。對(duì)照組：女性14例，男性16例；年齡4～9歲，平均（7.01±0.92）歲；病程3個(gè)月～4年，平均（2.01±0.45）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療：①感覺統(tǒng)合訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒進(jìn)行游戲運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練患兒主要感覺通道；②聽力統(tǒng)合訓(xùn)練：使用聽力統(tǒng)合訓(xùn)練儀器改正患兒聲音整合失調(diào)；③行為分析療法：仔細(xì)分析患兒現(xiàn)存的問題，并將其分為不同小目標(biāo)，通過強(qiáng)化訓(xùn)練進(jìn)行改正；④構(gòu)化教育：主要包括認(rèn)知能力、直覺、粗細(xì)運(yùn)動(dòng)等方面。常規(guī)康復(fù)治療2h/次，1次/d，持續(xù)6個(gè)月。觀察組采用rTMS配合鏡像視覺反饋療法：①rTMS：使用Mag TD磁場刺激儀（雙位聯(lián)動(dòng)）（武漢依瑞德公司），治療前摘除患兒身上攜帶的金屬制品，患兒取仰臥位，檢測患兒運(yùn)動(dòng)閾值，參數(shù)：刺激強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)閾值的90%，頻率為1Hz，刺激區(qū)域選擇背外側(cè)前額葉皮質(zhì)，400個(gè)磁脈沖/次，且10個(gè)磁脈沖間暫停20s，20min/次，1次/d，4周為1療程，下一個(gè)療程開始前休息2d，持續(xù)治療6個(gè)療程，其中前2個(gè)療程刺激區(qū)域?yàn)樽髠?cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)，中間2個(gè)療程刺激區(qū)域?yàn)橛覀?cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)，最后2個(gè)療程刺激區(qū)域?yàn)殡p側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)。②鏡像視覺反饋療法：選擇安靜、獨(dú)立、空曠的環(huán)境，叮囑患兒雙上肢放于桌面，且保持端坐，在距離患兒1～1.5m處垂直放置一面鏡子，調(diào)節(jié)鏡子位置，確?；純耗芮宄吹阶陨礴R像，引導(dǎo)患兒觀察鏡中自身鏡像，完成感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、聽力統(tǒng)合訓(xùn)練、語言等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，引導(dǎo)患兒觀察自身鏡像的運(yùn)動(dòng)成像。通過鏡像中所提供的視覺反饋，幫助患兒大腦控制相關(guān)運(yùn)動(dòng)，治療過程中醫(yī)師應(yīng)和患兒進(jìn)行溫和的交流，幫助患兒完成訓(xùn)練，3次/d，5d/周，周一及周四患兒休息，連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS）［7］評(píng)分。在治療前、治療后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)測，該量表由焦慮反應(yīng)、視覺反應(yīng)、對(duì)環(huán)境變化的適應(yīng)、軀體運(yùn)動(dòng)能力、智力功能等15個(gè)項(xiàng)目組成，得分越高，孤獨(dú)癥臨床癥狀越嚴(yán)重。②重復(fù)刻板行為檢查表（RBS-R）［8］評(píng)分。在治療前、治療后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)測，該量表包括強(qiáng)迫行為、自傷行為、限制行為、刻板行為、固定行為及儀式行為等6個(gè)核心部分組成，得分越高，重復(fù)刻板行為越嚴(yán)重。③孤獨(dú)癥治療評(píng)估量表（ATEC）［9］評(píng)分。在治療前、治療后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)測，該量表包括健康行為、社交、感知、語言等4個(gè)維度，得分越低，治療效果越理想。④孤獨(dú)癥行為量表（ABC）［10］評(píng)分。在治療前、治療后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)測，該量表由自我能力、交往能力、運(yùn)動(dòng)能力、感覺能力、語言能力等5個(gè)維度組成，得分越高，病情越嚴(yán)重。⑤格里菲斯發(fā)育評(píng)估量表（GDS-C）［11］評(píng)分。在治療前、治療后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)測，該量表包括實(shí)際推理、視覺表現(xiàn)、手眼協(xié)調(diào)、聽力語言、個(gè)人-社會(huì)、粗大運(yùn)動(dòng)等6個(gè)維度，得分越高，發(fā)育情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以mean±SD表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)行配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后CARS評(píng)分、RBS-R評(píng)分比較治療前，兩組CARS評(píng)分、RBS-R評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組CARS評(píng)分、RBS-R評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療前后CARS評(píng)分、RBS-R評(píng)分比較（分）

2.2 兩組治療前后ABC評(píng)分比較治療前，兩組自我能力、交往能力、運(yùn)動(dòng)能力、感覺能力、語言能力等維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組自我能力、交往能力、運(yùn)動(dòng)能力、感覺能力、語言能力等維度評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后ABC評(píng)分比較（分）

2.3 兩組治療前后ATEC評(píng)分比較治療前，兩組健康行為、社交、感知、語言等維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組健康行為、社交、感知、語言等維度評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組治療前后ATEC評(píng)分比較（分）

2.4 兩組治療前后GDS-C評(píng)分比較治療前，兩組實(shí)際推理、視覺表現(xiàn)、手眼協(xié)調(diào)、聽力語言、個(gè)人-社會(huì)、粗大運(yùn)動(dòng)等維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組實(shí)際推理、視覺表現(xiàn)、手眼協(xié)調(diào)、聽力語言、個(gè)人-社會(huì)、粗大運(yùn)動(dòng)等維度評(píng)分均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組治療前后GDS-C評(píng)分比較（分）

3 討論

現(xiàn)階段關(guān)于孤獨(dú)癥的發(fā)病機(jī)制仍處于研究之中，臨床尚無特效手段治療孤獨(dú)癥，這導(dǎo)致孤獨(dú)癥患兒預(yù)后較差，不利于患兒身心健康成長［12］。目前臨床治療孤獨(dú)癥主要以干預(yù)為主，包括地板時(shí)光、結(jié)構(gòu)化教學(xué)、行為分析法及圖片交換溝通等方法，但康復(fù)效果較為普通［13］。rTMS利用脈沖線圈產(chǎn)生能無衰減通過顱骨的磁場，大腦皮質(zhì)在磁場作用下會(huì)產(chǎn)生反向感應(yīng)電流，使局部細(xì)胞出現(xiàn)去極化，進(jìn)而發(fā)揮治療作用。孤獨(dú)癥患者隨著病情的加重，鏡像神經(jīng)元相關(guān)腦區(qū)的活動(dòng)度不斷降低，通過動(dòng)作觀察、想象等方法可激活鏡像神經(jīng)元改善核心癥狀已被臨床研究證實(shí)［14］。

本研究采用rTMS配合鏡像視覺反饋療法治療孤獨(dú)癥，rTMS刺激區(qū)域?yàn)楸惩鈧?cè)前額葉皮質(zhì)，該區(qū)域是額葉最為重要的功能區(qū)，對(duì)機(jī)體認(rèn)知控制、決策、目標(biāo)維持有著重要的作用，能整合信息維持即將到來的動(dòng)作執(zhí)行的組織過程，影響孤獨(dú)癥患兒的社交功能。國內(nèi)外研究均證實(shí)，孤獨(dú)癥患兒額葉成熟存在不同程度的延遲，其組織灌注相對(duì)較少，rTMS能改善大腦神經(jīng)可塑性，有效緩解孤獨(dú)癥患兒的核心癥狀，促進(jìn)患兒正常發(fā)育［15-16］。鏡像視覺反饋療法通過引導(dǎo)患兒觀察自身鏡像刺激腦部中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而影響視覺功能，有利于建立神經(jīng)側(cè)支循環(huán)，最終影響記憶形成。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后CARS評(píng)分、RBS-R評(píng)分、ABC評(píng)分均低于對(duì)照組，提示rTMS配合鏡像視覺反饋療法能明顯改善孤獨(dú)癥患兒的臨床癥狀，緩解重復(fù)刻板行為。rTMS作用于背外側(cè)前額葉皮質(zhì)，有利于局部腦血流灌注，調(diào)節(jié)皮質(zhì)相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞的電活動(dòng)，增強(qiáng)皮質(zhì)的可塑性，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)間的連接，調(diào)控患兒的大腦認(rèn)知功能，恢復(fù)大腦皮質(zhì)興奮及抑制平衡，確保信息整合，加強(qiáng)積極情緒信息的記憶，最終恢復(fù)皮質(zhì)區(qū)域性功能［17］。鏡像視覺反饋療法重塑了“完全自我”的假象，從而對(duì)患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，促進(jìn)患兒將自我鏡像視為真正的自己，使患兒在觀察自身鏡像的運(yùn)動(dòng)成像過程中，激活大腦相應(yīng)運(yùn)動(dòng)皮層中M1區(qū)，刺激該區(qū)域中的鏡像神經(jīng)元，將康復(fù)治療信息運(yùn)送至大腦內(nèi)部，同時(shí)有利于突觸數(shù)量增加、樹突與軸突發(fā)芽，調(diào)節(jié)大腦功能及結(jié)構(gòu)做出相對(duì)的反映，增強(qiáng)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)中神經(jīng)元的興奮程度，重組運(yùn)動(dòng)功能，最終恢復(fù)認(rèn)知、行為及語言等功能，控制患兒病情進(jìn)展，改善行為狀態(tài)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后健康行為、社交、感知、語言等維度評(píng)分均低于對(duì)照組，觀察組治療后手眼協(xié)調(diào)、實(shí)際推理、視覺表現(xiàn)、聽力語言、個(gè)人-社會(huì)、粗大運(yùn)動(dòng)等維度評(píng)分均高于對(duì)照組，表明rTMS配合鏡像視覺反饋療法對(duì)孤獨(dú)癥患兒的臨床療效確切，有利于促進(jìn)患兒發(fā)育。rTMS配合鏡像視覺反饋療法能改善大腦區(qū)域相關(guān)行為，激活神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，有利于相應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放及神經(jīng)細(xì)胞功能的改善，提升理解能力、語言表達(dá)能力，促進(jìn)患兒發(fā)育。

在孤獨(dú)癥患兒的治療中，rTMS配合鏡像視覺反饋療法能明顯改善臨床癥狀，緩解重復(fù)刻板行為，促進(jìn)發(fā)育，臨床療效確切。