“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下處方外流推進(jìn)障礙與對(duì)策分析

吳培 董晨東 茅寧瑩

摘 要 目的：為我國利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”推進(jìn)處方外流進(jìn)程提供參考。方法：基于利益相關(guān)者視角，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下處方外流的利益相關(guān)者模型，通過分析導(dǎo)致處方外流受阻的相關(guān)利益主體（醫(yī)院、患者、政府、藥店和第三方問診平臺(tái)等）及其訴求，對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下處方外流推進(jìn)障礙及其成因作進(jìn)一步梳理，并提出相關(guān)對(duì)策與建議。結(jié)果與結(jié)論：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”通過提升患者就診途徑中各環(huán)節(jié)的便捷性加速了處方外流的進(jìn)程，但利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”繼續(xù)推進(jìn)處方外流仍存在處方來源、患者流量、配套政策和體系建設(shè)等方面的障礙。其成因在于醫(yī)院的經(jīng)營壓力和診療需求;處方外流承接方無法滿足患者的治療需求;政府監(jiān)管和體系建設(shè)難度較大;第三方問診平臺(tái)和網(wǎng)上藥店的監(jiān)管模式尚未成熟，平臺(tái)技術(shù)研發(fā)仍需突破。在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下繼續(xù)推進(jìn)處方外流需要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，建立配套法規(guī)體系;打破地域限制，構(gòu)建統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化的處方流轉(zhuǎn)信息平臺(tái);制訂醫(yī)院處方外流考核標(biāo)準(zhǔn)和激勵(lì)機(jī)制;提升第三方平臺(tái)和藥店的處方承接能力;加強(qiáng)患者的宣傳教育，增強(qiáng)其渠道認(rèn)知和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，最終形成各利益主體共同發(fā)展、相互協(xié)作的處方外流探索模式，從而推進(jìn)處方外流。

關(guān)鍵詞 互聯(lián)網(wǎng)+;處方外流;利益相關(guān)者;互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療;電子處方流轉(zhuǎn)

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To provide reference for accelerating the process of prescription outflow in China by using “Internet+medicare”. METHODS： Based on stakeholder perspective， the stakeholder model of prescription outflow was constructed under the background of “Internet+”. By analyzing stakeholders （hospital， patient， government， drugstore and third-part consultation platform） who impeded the prescription outflow and their demands， the obstacles and causes of promoting prescription outflow under the background of “Internet+” were summarized to put forward relevant countermeasures and suggestions. RESULTS & CONCLUSIONS： “Internet+Medicare” accelerated the process of prescriptions outflow by improving the convenience in each links of medical treatment， but there were still obstacles in prescription source，patient flow，supporting policies and system construction to continue promoting prescription outflow. The reason lied in the pressure of hospital operation and the diagnosis demand of doctors; the treatment demand of patients could not be satisfied by the receiving party of prescription outflow; the difficulty of government supervision and system construction; immature supervision mode of the third-party consultation platform and online pharmacies， and the platform technology research and development to be break through. To continue promoting prescription outflow under the background of “Internet+” needs to strengthen top-level design，establish supporting systems，break the regional restrictions， build a unified and standardized prescription circulation information platform; formulate the prescription outflow assessment standard and encouragement mechanism of hospital，enhance the ability of the third-part platforms and pharmacies to undertake the prescription，strengthen the publicity and education of patients， enhance their channel awareness and risk awareness. The exploration mode of prescription outflow in which all stakeholders develop together and cooperate with each other， is formed finally so as to promote the outflow of prescription.

KEYWORDS ? Internet+; Prescription outflow; Stakeholder; Internet+medical; Electronic prescription circulation

處方外流又稱處方外配，是指患者在醫(yī)院進(jìn)行疾病診療獲得藥品處方后，沒有在醫(yī)院藥房配藥，而是選擇自行通過社會(huì)藥房購藥的行為[1]。作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進(jìn)我國醫(yī)藥分開的重要舉措[2]，處方外流使患者擁有購藥自主權(quán)，對(duì)規(guī)范診療和合理用藥有一定促進(jìn)作用[3]，為改善既往公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式帶來了可能性。

近年來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)藥電商的興起在一定程度上促進(jìn)了處方外流，國家也相繼出臺(tái)了《關(guān)于深入推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”“五個(gè)一”服務(wù)行動(dòng)的通知》等相關(guān)政策，大力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展，希望借助線上診療購藥的便捷性來推動(dòng)處方外流的進(jìn)程[4]。但運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”推動(dòng)處方外流目前仍存在一些障礙，且國內(nèi)針對(duì)處方外流的研究大多集中在案例分析和流轉(zhuǎn)模式上，尚未對(duì)處方外流的影響因素進(jìn)行系統(tǒng)分析。因此，本文基于利益相關(guān)者視角，通過分析阻礙處方外流進(jìn)程的利益主體及其訴求，進(jìn)而梳理出“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下處方外流的障礙成因，并有針對(duì)性地提出對(duì)策與建議，為我國利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”推進(jìn)處方外流進(jìn)程提供參考。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”背景下處方外流路徑分析

在主流醫(yī)療模式下，患者在醫(yī)院掛號(hào)就診獲取紙質(zhì)處方（紙質(zhì)病歷或發(fā)藥單）后，自行到藥店購買藥品，完成處方外流（圖1A）。但在該模式下，因醫(yī)院對(duì)于處方控制力強(qiáng)、患者在院外終端購買藥品較為不便，處方外流困難?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的推進(jìn)和擴(kuò)展為處方外流提供了新的通道，據(jù)過往實(shí)踐與試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，該模式下處方可能通過以下3種路徑外流：（1）醫(yī)師首診后將患者處方上傳至處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房及零售藥店即可獲取該電子處方，為外購患者提供處方藥。（2）醫(yī)師首診后將處方上傳至本院電子處方系統(tǒng)，患者在本院自建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診，即可獲取電子處方，進(jìn)行處方外購。（3）患者自行上傳其首診紙質(zhì)處方至第三方問診平臺(tái)，獲得電子處方，進(jìn)行處方外購（圖1B）[5]。此外，網(wǎng)售處方藥（除特殊管理藥品）的放開也擴(kuò)增了處方藥的外購渠道，從而加速了處方外流，即患者可以通過企業(yè)對(duì)顧客（business to consumer，B2C）模式在網(wǎng)上藥店選購處方藥，也可以通過線上對(duì)線下（online to offline，O2O）模式實(shí)現(xiàn)處方藥的“網(wǎng)訂店送” [6]。

與主流醫(yī)療模式下的處方外流相比，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式下的處方外流將通過提升就診路徑中每個(gè)節(jié)點(diǎn)的便捷性，使患者看病購藥更加方便;同時(shí)，該模式也將削弱醫(yī)院對(duì)于處方的控制，有可能使患者處方外購意愿增強(qiáng)，進(jìn)而促進(jìn)處方外流。主流醫(yī)療模式與“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式下患者就診處方外流路徑對(duì)比分析見表1。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”背景下處方外流存在的障礙分析

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”之所以能改變既有處方外流狀況，首先是因?yàn)槠湓黾恿颂幏絹碓?，其次是其利用渠道便捷性使更多患者有處方外流意愿，再者少不了政策鼓?lì)和體系支持。因此，想要依托“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”加速處方外流進(jìn)程，需要運(yùn)用以下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)來繼續(xù)推進(jìn)：（1）處方來源;（2）患者流量;（3）配套支持政策和體系建設(shè)。但我國目前在上述關(guān)鍵點(diǎn)上仍存在一些障礙，導(dǎo)致處方外流進(jìn)程受阻。

2.1 實(shí)體醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位導(dǎo)致處方來源受限

目前，“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下處方來源有實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)和互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)兩類。我國實(shí)施的《處方管理辦法》將醫(yī)師與處方綁定在一起，因此公立醫(yī)院憑借其龐大的醫(yī)師資源成為處方的主要來源。同時(shí)，我國實(shí)行的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法》規(guī)定，“互聯(lián)網(wǎng)診療只能進(jìn)行慢性病、常見病的復(fù)診”[7]，這使得互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)的處方增量需要依靠實(shí)體醫(yī)院的處方流出，處方流轉(zhuǎn)的關(guān)鍵依舊在醫(yī)院。但目前由公立醫(yī)院流出的處方十分有限，且大多為慢性病長處方。2020年《藥店行業(yè)深度解析報(bào)告：集中度提升、處方外流促進(jìn)強(qiáng)者恒強(qiáng)》顯示，近5年里超過七成的處方藥仍在醫(yī)院端銷售[8]。醫(yī)院處方流出受限使市面上缺乏具有公信力的處方來源，不僅嚴(yán)重阻礙了處方外流，而且還會(huì)進(jìn)一步引發(fā)處方安全性、真實(shí)性問題。

2.2 就診行為慣性導(dǎo)致“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”使用者規(guī)模有限

因患者就診行為慣性，我國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在問診續(xù)方和使用群體方面相較于公立醫(yī)院均顯示出覆蓋面窄、規(guī)模有限的特征。多數(shù)患者受就醫(yī)習(xí)慣影響，購買處方藥仍選擇到院內(nèi)復(fù)診。據(jù)2019年相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，全國每年70億次普通門診中，有40億次是續(xù)方[9]。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療問診相較于線下問診滲透率低[滲透率=使用線上就診的相關(guān)數(shù)據(jù)（人數(shù)/問診量等）/同期所有患者的總相關(guān)數(shù)據(jù)（人數(shù)/問診量等）×100%]，患者在相關(guān)平臺(tái)進(jìn)行續(xù)方次數(shù)較少。如2018年我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的問診量為9 000萬次，滲透率不足1%[10];互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院用戶規(guī)模在2019年達(dá)到4 500萬，滲透率為6.6%[11];雖然2020年的新型冠狀病毒肺炎疫情使各大平臺(tái)的用戶訪問量和問診量激增，但在疫情結(jié)束后其用戶留存度如何仍待確定。

另外，使用群體錯(cuò)位進(jìn)一步限制了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場的體量[12]。在年齡方面，問診購藥需求相對(duì)并不強(qiáng)烈的青年患者（25～34歲）為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的主要使用群體[11];而看病需求最為頻繁的老年患者對(duì)此種新興渠道認(rèn)知較少，市場份額僅占3%[13]。在地域方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療使用者主要集中在二線及以上級(jí)別的城市，而在醫(yī)療資源相對(duì)匱乏的四線、五線城市中的滲透率僅為17.1%和9.3%[11]。

2.3 監(jiān)管政策限制較多，配套體系建設(shè)不足使處方流轉(zhuǎn)具有地區(qū)局限性

我國針對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展規(guī)范的相關(guān)政策在一定程度上限制了處方外流，例如《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法》禁止線上首診，這不僅制約了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的處方來源，而且若在遭遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件等患者無法進(jìn)行線下首診的情況時(shí)，監(jiān)管政策也會(huì)制約互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的正當(dāng)性，使診療和監(jiān)管陷入兩難境地[14]。此外，《國家醫(yī)療保障局關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對(duì)接醫(yī)保支付需依托線下醫(yī)院[15]。這必然造成規(guī)模較大的醫(yī)院借助現(xiàn)有流量優(yōu)勢強(qiáng)化其主導(dǎo)地位，并可能通過其技術(shù)、醫(yī)保資金虹吸使藥品銷售依舊留在規(guī)模較大的醫(yī)院內(nèi)，導(dǎo)致處方流轉(zhuǎn)受限。

與此同時(shí)，處方流轉(zhuǎn)體系建設(shè)的不足也阻礙了處方外流進(jìn)程。盡管已有15個(gè)省份（如四川、甘肅、福建省等）開展了處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)的建設(shè)，甘肅省更是完成了全省內(nèi)五級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（省-市-縣-鄉(xiāng)-村）的信息互通互享，但目前政府部門并未出臺(tái)處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)建設(shè)的相關(guān)頂層設(shè)計(jì)，平臺(tái)建設(shè)仍局限于省（區(qū)、市）域的試點(diǎn)，參與醫(yī)院和藥店的數(shù)量有限，規(guī)模有待提升[5]。缺少全國性的整合平臺(tái)會(huì)使外流處方存在管理難度大、通用性不強(qiáng)的問題，且患者所持的外流處方在不同地域、不同平臺(tái)的認(rèn)可度也較低，這增大了其異地就醫(yī)、線上診療后線下購藥和醫(yī)保結(jié)算的難度，從而影響了患者的處方外購意愿。

3 利益相關(guān)者視角下處方外流障礙成因分析

利益相關(guān)者理論由美國學(xué)者Freeman于1984年正式提出，因該理論綜合考慮到了政策改革中各方的需求，并且重視各利益相關(guān)方的協(xié)調(diào)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)藥衛(wèi)生政策評(píng)估中[16]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”背景下的處方外流涉及到醫(yī)院、患者、政府、藥店和遠(yuǎn)程問診第三方平臺(tái)等多個(gè)相關(guān)主體，其利益相關(guān)者模型和推進(jìn)障礙如圖2所示。其中，政府對(duì)醫(yī)院、第三方平臺(tái)和藥店均有監(jiān)管約束作用;醫(yī)院與第三方平臺(tái)存在處方市場的競爭，與藥店存在藥品市場份額的競爭;第三方平臺(tái)通常會(huì)與藥店建立合作，以增加雙方收益。在該模式下，順利推進(jìn)處方外流需要平衡各主體的利益，若制定政策與主體利益訴求存在沖突，則會(huì)使該主體動(dòng)力不足，產(chǎn)生推進(jìn)障礙點(diǎn)。

醫(yī)院、患者、政府為制約處方外流的利益主體，運(yùn)用利益相關(guān)者視角分析其利益訴求和需求沖突，有助于厘清處方外流推進(jìn)的障礙成因，從而更好地加速體制變革，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展?；诖?，本文將從醫(yī)院、患者、政府的需求及滿足情況等方面分別展開分析。

3.1 醫(yī)院的經(jīng)營壓力和診療需求

醫(yī)院具有維持正常運(yùn)營的需求，盡管我國實(shí)施的“藥品零差率”“藥占比”等政策已將藥房從效益中心轉(zhuǎn)為成本中心，但醫(yī)務(wù)人員按職稱取酬的薪資體系目前還無法體現(xiàn)其醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，且財(cái)政補(bǔ)貼不足也給醫(yī)院運(yùn)營帶來了壓力，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象難以杜絕[1]。醫(yī)院憑借其處方權(quán)近乎壟斷了處方藥市場，而處方藥市場份額在我國藥品銷售市場占據(jù)了八成[17]，處方外流的推進(jìn)會(huì)影響醫(yī)院的運(yùn)營狀況，從而導(dǎo)致醫(yī)院方缺乏共享處方的動(dòng)力。

與此同時(shí)，醫(yī)院也具有保障治療效果和便于診療的需求，若患者在院內(nèi)藥房配藥，醫(yī)師不僅會(huì)綜合考慮藥物的治療效果，而且還會(huì)結(jié)合藥品的可及性來選擇院內(nèi)藥品，避免患者在院外難以獲取其開具的處方藥或難以負(fù)擔(dān)處方藥價(jià)格;此外，患者院內(nèi)購藥還減少了醫(yī)師打消患者處方外流顧慮所花費(fèi)的時(shí)間成本，避免了醫(yī)患矛盾。處方外流可能會(huì)使醫(yī)院診療的便利性和治療效果受到影響，因此醫(yī)院端處方流出意愿不強(qiáng)。

3.2 處方外流渠道無法滿足患者需求

患者對(duì)于問診購藥不僅有便捷性的需求，也有診療有效性的要求。目前，依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的處方外流渠道在診療、購藥、醫(yī)保方面均不能完全滿足患者上述訴求，因此使其處方外流的意愿不高，外流渠道的流量難以擴(kuò)大。

3.2.1 互聯(lián)網(wǎng)診療規(guī)范性和診療能力不強(qiáng) 患者對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的規(guī)范性和診療能力仍存在疑慮，目前其診療過程尚未結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)問診特點(diǎn)建立標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)范流程，僅靠醫(yī)師透過網(wǎng)絡(luò)媒介根據(jù)自身水平和經(jīng)驗(yàn)做出病情判斷，在線診療效果難以保障。另外，由于線上平臺(tái)和系統(tǒng)建設(shè)仍存在技術(shù)缺陷，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療只能作為線下的一種補(bǔ)充診療方式，在部分病種（例如需要借助檢測、影像等方式診斷的病種）上的應(yīng)用仍無法代替線下渠道。此外，橫向?qū)Ρ裙⑨t(yī)院自建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，第三方平臺(tái)的問診服務(wù)在一些復(fù)雜疾病診斷（需要借助多方會(huì)診、醫(yī)學(xué)影像）方面，尚不具備與實(shí)體醫(yī)院競爭的實(shí)力，導(dǎo)致患者更愿意選擇線下或醫(yī)院自建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診。

3.2.2 藥店承接外流處方能力不足 零售藥店在品種、價(jià)格、藥事服務(wù)等方面承接外流處方的能力尚且不足，使患者對(duì)于零售終端的信任度遠(yuǎn)不及醫(yī)院藥房，進(jìn)而影響其外購意愿。首先，線下藥店礙于其門店面積和供應(yīng)鏈能力的限制，經(jīng)營品種無法做到與醫(yī)院藥房同步，患者持處方選購時(shí)會(huì)出現(xiàn)無法獲取其所需處方藥的情況。線上藥店雖能夠提供較豐富的處方藥品種，但其藥品配送的時(shí)效性問題也會(huì)令患者有所顧慮。其次，零售藥店由于其營利性，在藥品價(jià)格上暫時(shí)無法與實(shí)行集中采購和“零差率”的醫(yī)院進(jìn)行競爭。再者，處方審核及藥事服務(wù)能力不足也是目前零售藥店亟待解決的問題。截至2020年10月，據(jù)國家藥監(jiān)局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國注冊(cè)在零售企業(yè)的執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量超過51萬人，僅略超于零售藥店48萬家的數(shù)量[18]，提示我國執(zhí)業(yè)藥師依然不夠用、配備難[19]。這不僅增加了審方的風(fēng)險(xiǎn)，也使很多藥店的用藥咨詢服務(wù)形同虛設(shè)，無法為患者提供專業(yè)的用藥指導(dǎo)。且藥師的服務(wù)水準(zhǔn)也受限于其知識(shí)水平，大多數(shù)藥房藥師的知識(shí)面集中于常見病、慢性病領(lǐng)域，難以覆蓋處方外流加速后的其余病種，故無法滿足患者用藥指導(dǎo)的需求[20]。

3.2.3 院外醫(yī)保報(bào)銷受限 我國互聯(lián)網(wǎng)問診平臺(tái)和網(wǎng)上藥店若要對(duì)接醫(yī)保支付，在行政體系、法律法規(guī)、監(jiān)管模式、技術(shù)支撐等方面均存在一定障礙。各地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷制度的差異使醫(yī)保賬戶和醫(yī)保支付具有地域局限性，醫(yī)保資金的使用規(guī)章分散于國務(wù)院部門規(guī)章和各地政府規(guī)章，難以形成集中的醫(yī)保支付體系[21]。同時(shí)，第三方問診平臺(tái)和網(wǎng)上藥店的監(jiān)管模式尚未成熟、平臺(tái)技術(shù)研發(fā)仍需突破，這加大了對(duì)接醫(yī)保支付的難度，也限制了對(duì)價(jià)格較敏感的患者選擇線上渠道[22]。此外，線下藥店購買處方藥需使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付，在個(gè)人賬戶逐漸“縮水”的趨勢下，許多“自我藥療”者權(quán)衡后還是會(huì)回歸門診續(xù)方，而非院外購藥[23]。

3.3 政府監(jiān)管和體系建設(shè)難度較大

中央與地方政府監(jiān)管部門具有保障患者診療用藥安全、便民、利民等共同利益訴求，出于便民、利民的訴求，政府部門支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，希望能通過其便捷性來推進(jìn)處方外流進(jìn)程。但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療較高的風(fēng)險(xiǎn)性影響了政府部門的監(jiān)管訴求，給政府監(jiān)管施加了較大壓力，導(dǎo)致其必須出臺(tái)相關(guān)規(guī)定優(yōu)先進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，從而保證處方外流的推進(jìn)建立在安全的基礎(chǔ)上。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)主要是由其開放性、虛擬性所導(dǎo)致的，交互模式的開放和傳統(tǒng)壁壘的破除使其監(jiān)管過程更為復(fù)雜，行政監(jiān)管職責(zé)難以劃分，容易出現(xiàn)權(quán)責(zé)不清、監(jiān)管積極性不高的情況[24]。虛擬問診無法確認(rèn)患者診療資料和醫(yī)師資質(zhì)的真實(shí)性，且互聯(lián)網(wǎng)的隱蔽性也加大了醫(yī)保用戶真實(shí)身份確認(rèn)、醫(yī)保資金流向追蹤的難度[25]。為了防止出現(xiàn)監(jiān)管漏洞，政府監(jiān)管部門只能采取“一刀切”的監(jiān)管模式，例如禁止線上首診、阻止線上藥店接入醫(yī)保等措施，從而導(dǎo)致出現(xiàn)監(jiān)管政策阻礙處方外流的情況。

目前較難建立起全國層面的處方信息共享平臺(tái)是因?yàn)槌餐嬖V求外，地方政府也有各自的利益訴求，主要表現(xiàn)為對(duì)行政資源的需求[26]。各地政府出于便民、利民的訴求均開展了處方平臺(tái)體系的建設(shè)工作，但構(gòu)建全國統(tǒng)一的處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)在影響各地方政府行政獨(dú)立性的同時(shí)，收益回報(bào)的不確定性和監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)的增加也會(huì)導(dǎo)致地方政府間自發(fā)合作構(gòu)建共享平臺(tái)的動(dòng)力不足[27]。

4 對(duì)策與建議

4.1 加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，健全“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下規(guī)范處方外流的法規(guī)體系

基于以上分析，筆者認(rèn)為，依托“互聯(lián)網(wǎng)+”背景推進(jìn)處方外流需要加強(qiáng)各部門間的信息交互、協(xié)同聯(lián)動(dòng)工作，出臺(tái)更具指導(dǎo)意義的“互聯(lián)網(wǎng)+”處方流轉(zhuǎn)頂層設(shè)計(jì)：一是政府要盡快建立處方流轉(zhuǎn)的發(fā)展管理制度，明確處方外流的必要性，明晰處方流轉(zhuǎn)中各主體的權(quán)責(zé)，保障外流處方的真實(shí)性和有效性;同時(shí)，政府部門各主體需做好銜接，在充分考慮并綜合處方外流各主體利益的基礎(chǔ)上進(jìn)行制度設(shè)計(jì)。二是需要對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、網(wǎng)售處方藥、電子處方流轉(zhuǎn)的法律政策作進(jìn)一步完善，健全“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下處方外流的相關(guān)監(jiān)管立法，在《藥品網(wǎng)絡(luò)銷售監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》（2020年）、《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）征求意見稿》（2017年）、《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》（2020年）等政策的基礎(chǔ)上，繼續(xù)規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、醫(yī)師和藥師線上服務(wù)資格準(zhǔn)入、藥品廣告、電子處方審核等行為[28]，合法保障患者權(quán)益。

4.2 打破地域限制，構(gòu)建統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化的處方流轉(zhuǎn)信息平臺(tái)

處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)作為處方外流的重要載體，具有跨地域建設(shè)和應(yīng)用的優(yōu)勢，可借助“互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)”極大地推動(dòng)全國異地就醫(yī)處方流轉(zhuǎn)的進(jìn)程。因此，建議在推廣全國醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼統(tǒng)一和全國居民健康碼統(tǒng)一的趨勢下，建立起全國層面的“處方信息共享-處方調(diào)配-醫(yī)保支付-移動(dòng)監(jiān)管”多方聯(lián)動(dòng)平臺(tái)[29]，如圖3所示。此外，鑒于平臺(tái)的公益性，應(yīng)由衛(wèi)生行政部門及醫(yī)保部門牽頭建立，并鼓勵(lì)社會(huì)力量提供技術(shù)支持，參與平臺(tái)建設(shè)[30]。處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)在各地運(yùn)營試點(diǎn)和改進(jìn)完善后，可逐步實(shí)現(xiàn)全國層面的標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化的處方信息共享、處方審核、藥品購買、醫(yī)保支付等目標(biāo)。由此，醫(yī)師開具的處方就可以不受地域和機(jī)構(gòu)的限制進(jìn)行流轉(zhuǎn)，患者也可以通過該平臺(tái)提供的藥品實(shí)時(shí)庫存數(shù)據(jù)和藥店的分類分級(jí)信息、醫(yī)保定點(diǎn)信息自主選擇購藥渠道，納入醫(yī)保支付范疇的病種和藥品在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店均可以線上報(bào)銷。

本平臺(tái)的設(shè)計(jì)參考了青島市“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡奶剿鹘?jīng)驗(yàn)[31]，在國家推廣醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、居民健康碼統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，將其運(yùn)轉(zhuǎn)和監(jiān)管依托于兩個(gè)信息碼——處方ID號(hào)和醫(yī)保ID號(hào)。其中，處方ID號(hào)是由居民使用其全國統(tǒng)一健康碼進(jìn)行問診后生成，健康碼信息由國家衛(wèi)生健康委管控;醫(yī)保ID號(hào)則來源于全國醫(yī)保信息平臺(tái)登記的居民參保信息及醫(yī)保藥品的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼[32]。

對(duì)于處方的安全監(jiān)管問題，可以采用視覺、聽覺監(jiān)控技術(shù)，確保問診過程的真實(shí)性。電子處方審核由問診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師負(fù)責(zé)[32]，藥監(jiān)部門對(duì)處方審核過程進(jìn)行監(jiān)控，審方藥師必須采用電子簽名或信息系統(tǒng)留痕的方式，并對(duì)已使用的處方進(jìn)行電子標(biāo)記[29，32]。處方分配結(jié)合零售藥店分類分級(jí)評(píng)定結(jié)果，AAA級(jí)藥店（零售藥店分類分級(jí)管理中級(jí)別最高的一類藥店）和醫(yī)保定點(diǎn)藥店優(yōu)先承接外流處方。

對(duì)于醫(yī)保結(jié)算，可建立以省級(jí)統(tǒng)籌賬戶為單位進(jìn)行管理的結(jié)算模式，所有經(jīng)由平臺(tái)支付的診療費(fèi)用與藥品費(fèi)用均納入省級(jí)統(tǒng)籌賬戶進(jìn)行管理，按照線上、線下統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。異地就醫(yī)患者的首診費(fèi)用與診療醫(yī)院結(jié)算，復(fù)診續(xù)方費(fèi)用由患者所在地省級(jí)統(tǒng)籌賬戶結(jié)算。對(duì)于醫(yī)保資金監(jiān)管，為防止醫(yī)保資金被盜用，患者在登錄系統(tǒng)前需要進(jìn)行身份認(rèn)證，醫(yī)保支付系統(tǒng)的結(jié)算需經(jīng)過處方ID號(hào)和醫(yī)保ID號(hào)的雙重核驗(yàn)，只有患者身份相對(duì)應(yīng)且在醫(yī)保定點(diǎn)藥店購買醫(yī)保目錄藥品時(shí)才能結(jié)算。同時(shí)，引入醫(yī)保黑名單制度，若出現(xiàn)處方或醫(yī)保信息虛假使用者，則中止其平臺(tái)使用的資格[22]。

4.3 制訂醫(yī)院處方外流考核標(biāo)準(zhǔn)和激勵(lì)機(jī)制

首先，建議政府制訂醫(yī)院處方外流的考核指標(biāo)體系，督促醫(yī)院承擔(dān)處方來源端的責(zé)任;同時(shí)，政府還需建立相應(yīng)激勵(lì)機(jī)制，解決“零差率”“藥占比”等政策實(shí)施后醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制長期欠缺的問題[29]，增強(qiáng)醫(yī)院處方流出的意愿。其次，可以鼓勵(lì)公立醫(yī)院發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或與第三方平臺(tái)合作以擴(kuò)大就診流量、優(yōu)化問診效率，并給予前期投入的財(cái)政支持，增加其建設(shè)動(dòng)力;同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)院通過處方流轉(zhuǎn)信息平臺(tái)與藥店進(jìn)行合作，允許其以提供醫(yī)療信息服務(wù)的方式獲取一定收益，在緩解醫(yī)院運(yùn)營壓力的同時(shí)也為藥店擴(kuò)大了處方藥市場。另外，完善醫(yī)師服務(wù)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)制訂，促進(jìn)醫(yī)師收入合理化也必不可少。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展趨勢下，鼓勵(lì)醫(yī)師合規(guī)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不僅有助于提高醫(yī)師的收入，還可以加速分級(jí)診療、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。

4.4 提升第三方平臺(tái)和藥店的處方承接能力

4.4.1 建設(shè)精準(zhǔn)化、規(guī)范化的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)體系 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療首診制的放開不僅能緩解醫(yī)療資源與實(shí)際需求錯(cuò)位的問題，也為重大公共衛(wèi)生事件環(huán)境下患者的安全就診提供了備選方案[14]。因此，建議在限制醫(yī)師資質(zhì)的條件下放開互聯(lián)網(wǎng)首診限制，探索推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保首診制[33];此外，可將首診的判斷權(quán)交由醫(yī)師，并對(duì)線上首診醫(yī)師實(shí)行資格準(zhǔn)入制（比如只有副主任醫(yī)師及以上級(jí)別的醫(yī)師才具有線上首診資格），嚴(yán)格考核醫(yī)師專業(yè)水平，以保障醫(yī)療質(zhì)量[14]。

同時(shí)，需要加強(qiáng)精準(zhǔn)化、規(guī)范化的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療體系建設(shè)，通過提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量逐步轉(zhuǎn)變患者就診習(xí)慣，可從以下幾點(diǎn)著手：一是要規(guī)范線上診療的標(biāo)準(zhǔn)和流程，嚴(yán)抓虛假診治、虛開藥品的行為，全面提升診療服務(wù)水平。對(duì)此，可考慮學(xué)習(xí)澳大利亞由醫(yī)師承擔(dān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療評(píng)估治療信息最終責(zé)任的制度，實(shí)行處方醫(yī)師責(zé)任制[34]。二是要加大對(duì)基層醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)的資金扶持力度，鼓勵(lì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層流動(dòng)，提升基層城市醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的服務(wù)水平[28]。三是運(yùn)用可穿戴監(jiān)測設(shè)備、呼吸機(jī)系統(tǒng)、移動(dòng)醫(yī)療等互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)產(chǎn)品，拓展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療診治病種以提高診療能力。

4.4.2 增強(qiáng)藥店供應(yīng)能力，發(fā)展特色服務(wù)模式 醫(yī)院藥占比和藥品品規(guī)的限制使集中采購入圍的原研藥和部分醫(yī)保目錄中的新、特藥無法進(jìn)院，經(jīng)營這些品種的企業(yè)的院外市場布局需求為零售終端帶來了發(fā)展機(jī)會(huì)[8]，零售藥店可以與其合作，擴(kuò)大藥品銷售品種范圍，增強(qiáng)藥品供應(yīng)能力。在藥品價(jià)格方面，各地藥品采購聯(lián)合體和藥品商業(yè)協(xié)會(huì)可以借鑒廣東省經(jīng)驗(yàn)，出臺(tái)零售藥品帶量采購相關(guān)落地文件，通過聯(lián)合省內(nèi)零售藥店與廠家進(jìn)行議價(jià)談判，將零售藥店盡快納入采購主體范圍，使零售終端的藥品價(jià)格更具競爭力[35]。

藥學(xué)服務(wù)能力的提升是零售藥店承接外流處方的立身之本，各藥店不僅要配備與經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量，也要積極參與零售藥店的分類、分級(jí)管理工作，通過評(píng)級(jí)的方式促進(jìn)執(zhí)業(yè)藥師的自身建設(shè)，提升其用藥指導(dǎo)、藥品知識(shí)宣教、用藥事故處理等藥學(xué)服務(wù)能力。此外，由于實(shí)體醫(yī)院很少參與到患者的院外用藥環(huán)節(jié)中，故零售藥店可以運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)積極拓展藥學(xué)服務(wù)范圍，發(fā)展特色藥學(xué)服務(wù)模式，以更好地增強(qiáng)患者黏性[30]。例如，大參林、老百姓等知名零售品牌近些年建立特藥藥房（direct to patient，DTP）、申請(qǐng)慢性病定點(diǎn)藥店，為患者提供細(xì)化到具體病種的藥事服務(wù);積極布局醫(yī)藥電商市場，入駐電商平臺(tái)，大力推進(jìn)O2O模式以拓寬銷售渠道;涉足“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”領(lǐng)域，與互聯(lián)網(wǎng)問診平臺(tái)合作或取得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院經(jīng)營許可，建立“醫(yī)+藥”閉環(huán)模式，將產(chǎn)業(yè)鏈進(jìn)一步延伸到診療端以解決患者的開方、續(xù)方問題，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的一體化服務(wù)。

4.5 加強(qiáng)患者教育，提高其渠道認(rèn)知和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

醫(yī)療服務(wù)的特殊性使患者在線上診療時(shí)需要對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)有全面的認(rèn)知，國內(nèi)目前對(duì)于患者的風(fēng)險(xiǎn)告知及教育普及力度仍不夠，給推進(jìn)處方外流埋下了隱患。對(duì)此，可以借鑒日本的《遠(yuǎn)程家庭醫(yī)療指南》，對(duì)選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的患者詳細(xì)說明其應(yīng)享有的知情同意權(quán);同時(shí)，也可借鑒澳大利亞的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，在保障患者知情權(quán)的基礎(chǔ)上，還對(duì)遠(yuǎn)程診療中如設(shè)備損壞等外部因素帶來的不可控風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行說明[36-37]。在風(fēng)險(xiǎn)控制的前提下進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和線上購藥渠道的推廣和普及，有助于更安全、合理地便民、利民。

5 結(jié)語

在“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展趨勢下，國家出臺(tái)了一系列關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、網(wǎng)售藥品的利好政策來推動(dòng)其發(fā)展;同時(shí)，全國各地也對(duì)處方流轉(zhuǎn)進(jìn)行了積極探索，紛紛試點(diǎn)建立處方信息共享平臺(tái)。但目前處方藥市場仍由公立醫(yī)院主導(dǎo)，處方外流能否進(jìn)一步推進(jìn)取決于醫(yī)院對(duì)于處方的釋出意愿，患者對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、網(wǎng)購藥品的接受程度以及政府部門能否出臺(tái)相應(yīng)的頂層設(shè)計(jì)。若要利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和網(wǎng)售藥品的便捷性來加速處方外流進(jìn)程，政府部門需融合各利益相關(guān)方并協(xié)調(diào)各方利益訴求，加大對(duì)處方流出端的補(bǔ)償支持，增強(qiáng)處方承接端的承接能力，提高患者對(duì)新興就診渠道的認(rèn)知和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，形成各利益主體共同發(fā)展、相互協(xié)作的處方外流探索模式。

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（收稿日期：2021-02-02 修回日期：2021-05-15）

（編輯：林 靜）