BRAF抑制劑及其聯合療法在晚期黑色素瘤治療中的臨床研究進展

唐龍 牟燕飛 唐顯軍 王恩文

中圖分類號 R730.5 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）12-1531-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.12.21

摘 要 目的：匯總近年來鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1（BRAF）抑制劑及其聯合療法在晚期黑色素瘤治療中研究進展。方法：檢索2010年1月-2020年12月發(fā)表的相關研究文獻，對BRAF基因在黑色素瘤發(fā)生中的意義、BRAF抑制劑及其聯合療法的臨床應用進展、耐藥情況等進行綜述。結果與結論：近年來，有研究發(fā)現約50%的黑色素瘤患者存在 BRAF基因突變，且BRAF突變是晚期黑色素瘤治療的關鍵靶點。當前美國FDA已經批準上市的BRAF抑制劑有威羅菲尼、達拉非尼和康奈非尼，我國藥品監(jiān)督管理部門已經批準上市的BRAF抑制劑有威羅菲尼和達拉非尼。BRAF抑制劑的應用使晚期黑色素瘤的療效得到了明顯改善，患者的生存期顯著延長，且該類藥物的不良反應少、安全性高。同時，BRAF抑制劑也存在著耐藥的問題，多靶點聯合用藥是進一步提高療效并延緩耐藥的有效方法，但不能從根本上解決耐藥問題，相關基礎和臨床研究有待持續(xù)深入。

關鍵詞 晚期黑色素瘤;鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1抑制劑;聯合療法;臨床應用;耐藥

黑色素瘤是一種黑色素細胞來源的惡性腫瘤，多發(fā)生于皮膚和黏膜，惡性程度高，晚期患者預后極差，且一直缺少較好的臨床治療方法。近年來，黑色素瘤的病死率逐年升高，患者死亡率居高不下。據報道，全世界每年約有20萬例黑素色瘤新發(fā)病例;而我國每年新發(fā)黑色素瘤病例高達2萬例，且發(fā)病率以6%～7%的年增長率增加，同時其發(fā)病有年輕化的趨勢[1]。目前，臨床治療黑色素瘤的基本原則是廣泛性的局部手術切除，但黑色素瘤的突出特點是發(fā)病早期即容易發(fā)生遠處轉移，且對傳統放化療的敏感性很低，易發(fā)生耐藥，現有方案療效差，患者的5年生存率不足10%[2-3]。盡管免疫治療在黑色素瘤的治療中取得了一定的成效，但仍存在起效慢、副作用明顯和耐藥等情況[4]。隨著黑色素瘤腫瘤信號通路相關研究獲得了巨大進展，針對癌變過程中的關鍵受體和信號轉導激酶的分子靶向藥物也得到了開發(fā)與應用，為晚期黑色素瘤患者的治療帶來了新的希望[5-6]。

研究表明，多種基因參與了黑色素瘤的發(fā)生，其中最受關注的是BRAF基因[7]。鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1（BRAF）是絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路的關鍵信號轉導激酶之一，研究表明，約50%的黑色素瘤患者存在BRAF基因突變，這些突變使得BRAF蛋白活性顯著增強，導致MAPK信號通路被異常激活，進而誘發(fā)黑色素瘤[8]。因此，BRAF突變成為了晚期黑色素瘤治療的關鍵靶點，故針對BRAF突變的抑制劑逐步得到了開發(fā)應用。目前，美國FDA已經批準上市的BRAF抑制劑有威羅菲尼（vemurafenib）、達拉非尼（dabrafenib）和康奈非尼（encorafenib）等。多項臨床研究顯示，BRAF抑制劑的單用或聯用使得晚期黑色素瘤的療效得到了明顯改善，患者的生存期顯著延長[9-11]。但BRAF抑制劑也存在著耐藥的問題，雖有研究表明聯合用藥是進一步提高療效并延緩耐藥的有效方法，但仍然不能從根本上解決耐藥問題[9-11]。為了解BRAF抑制劑治療黑色素瘤的進展情況，筆者在中國知網、維普網、萬方數據、Web of Science、PubMed等數據庫中組合檢索2010年1月-2020年12月發(fā)表的相關研究文獻，對BRAF抑制劑及其聯合療法治療黑色素瘤的臨床應用及耐藥情況等進行歸納總結，以期為該藥在晚期黑色素瘤治療中的應用和后續(xù)研究的開展提供參考依據。

1 BRAF基因在黑色素瘤發(fā)生中的意義

黑色素瘤的發(fā)生發(fā)展是一個極其復雜的病理過程，主要發(fā)生機制之一是癌基因激活和抑癌基因失活所導致的多種信號通路異常，最終導致黑色素細胞失控性增殖和轉移。這些信號通路包括轉化生長因子β（TGF-β）、MAPK信號通路等，尤以MAPK信號通路的作用最為關鍵[12]。參與經典MAPK信號級聯反應的成員有Ras蛋白、Raf激酶、MAPK激酶（MEK）和細胞外信號調控激酶（ERK）等，共同組成了Ras/Raf/MEK/ERK通路[13]。在正常生理情況下，該信號通路在受到外界信號刺激后可發(fā)揮調控細胞生長、增殖、凋亡等功能。BRAF是 Raf 家族最重要的亞型，其編碼基因是黑色素瘤患者最常見的突變基因。BRAF突變主要是第600位氨基酸的點突變，突變類型以纈氨酸突變?yōu)楣缺彼幔╒600E）最為常見，以突變?yōu)橘嚢彼幔╒600K）次之[14]。一項針對高加索人群的研究結果顯示，其轉移性黑色素瘤患者中BRAF基因突變率超過50%[15];一項涉及我國432例黑色素瘤患者的研究發(fā)現，BRAF基因的突變率高達25.2%[16]。這些突變使BRAF蛋白活性持續(xù)異常增強，進而導致MAPK信號通路過度激活，黑色素細胞異常增殖和遷移?？梢姡珺RAF基因在黑色素瘤的發(fā)生和侵襲中扮演關鍵角色。因此，針對BRAF V600E和V600K突變的選擇性抑制劑的研發(fā)應用是靶向BRAF突變治療晚期黑色素瘤的關鍵。

2 BRAF抑制劑及其聯合療法在晚期黑色素瘤治療中的臨床應用進展

美國FDA分別于2011、2013、2018年批準了威羅菲尼、達拉非尼、康奈非尼上市，用于臨床治療BRAF突變的晚期黑色素瘤患者;其中，威羅菲尼和達拉非尼分別在2017年和2019年獲得我國藥品監(jiān)督管理部門的上市批準。

2.1 威羅菲尼

2010年，一項在高加索人群中開展的威羅菲尼Ⅰ期臨床試驗結果顯示，其治療BRAF V600E突變晚期黑色素瘤的推薦劑量為960 mg，bid，進一步增加劑量可能會加重皮疹、關節(jié)痛等不良反應;在上述治療劑量下，所有32例患者中，有24例對治療產生部分藥物反應，2例產生完全藥物反應，并且所有患者中位無進展生存期均超過了7個月[17]。此后，另一項有關威羅菲尼的Ⅰ期臨床試驗進一步明確了該藥的藥動學特點，結果顯示，960 mg威羅菲尼劑量組患者的最大血藥濃度以及藥-時曲線下面積分別是240 mg劑量組的3.3和3.8倍，提示最大血藥濃度以及藥-時曲線下面積與給藥劑量存在相關性;同時，血藥濃度較為穩(wěn)定，生物半衰期均為31.5～38.4 h[18]。2018年發(fā)表的一項在國內開展的開放性、多中心Ⅰ期臨床試驗表明，威羅菲尼對我國晚期黑色素瘤患者的療效、藥動學特點及安全性與高加索人群相當，總體反應率高達52.2%[19]。

2011年，一項多中心隨機對照Ⅲ期臨床試驗首次揭示了威羅菲尼與達卡巴嗪對初治的晚期黑色素瘤患者的療效和安全性比較結果。該研究共納入了675例來自美國、德國和澳大利亞的BRAF V600E突變患者，其中337例接受威羅菲尼治療（960 mg，bid，口服）、338例接受達卡巴嗪治療（1 000 mg，靜脈注射，每3周1次）。結果顯示，威羅菲尼顯著提高了患者的總生存率（84%vs. 64%），延長了患者的中位無進展生存期（6.9個月 vs. 1.6個月）和總生存期（13.6個月 vs. 9.7個月），威羅菲尼的總體反應率高達48%，而達卡巴嗪的總體反應率僅為5%;安全性方面，威羅菲尼并未引發(fā)嚴重的不良反應，僅有少量患者出現疲勞、關節(jié)痛和皮膚光敏性增加等癥狀[20-21]。此后，多項臨床研究進一步延長了威羅菲尼的用藥周期，并證實了長期單藥治療可以顯著延長黑色素瘤患者的中位生存期（達26個月），并且患者對長期使用威羅菲尼的耐受良好，未出現特殊的不良反應[22-24]。此外，有Ⅱ期臨床試驗顯示，威羅菲尼對非BRAF V600E突變患者的療效與突變者相似，前者的總體反應率可達23%[25]。

Ribas等[26-27]報道了威羅菲尼與MEK抑制劑考比替尼（cobimetinib）聯合治療黑色素瘤的Ⅰb期臨床試驗結果，指出在推薦最大劑量下聯用威羅菲尼（960 mg，bid）和考比替尼（80 mg，qd）并不會明顯加重患者的不良反應，受試的129例患者中僅有4例因為出現比較嚴重的疲勞、Q-T間期延長、關節(jié)痛等不良反應而需要調整用藥量;并且，之前從未接受過BRAF抑制劑治療的患者對聯合用藥的反應率高達87%，前期接受過威羅菲尼治療的患者的藥物反應率也有15%。該團隊對患者長達5年的隨訪結果也顯示，聯合用藥使得初治的晚期黑色素瘤患者的中位生存期達到31.8個月，4～5年生存率達到39.2%，而在威羅菲尼治療出現疾病進展后開始聯合用藥的患者的中位生存期也達到了8.5個月，3年生存率為14.0%[27]。一項納入了495例初治晚期黑色素瘤患者的Ⅲ期臨床試驗結果顯示，聯合用藥組患者的中位無進展生存期明顯長于威羅菲尼單藥治療組（9.9個月 vs. 6.2個月，P<0.001），9個月生存率也顯著高于單藥治療組（81%vs. 73%，P=0.046），不良反應發(fā)生率則與單藥治療組無顯著性差異（P>0.05）[28]。2016年，該團隊進一步報道了這項臨床試驗更長期的隨訪結果，指出聯合用藥組患者的中位總生存期顯著長于威羅菲尼單藥治療組（22.3個月 vs. 17.3個月），并且聯合用藥組患者不良反應的增加總體上是可耐受和可應對的，該研究結果推薦將威羅菲尼聯合考比替尼作為一線治療方案[29]。美國FDA也于2015年批準了將威羅菲尼聯合考比替尼用于治療BRAF突變型不可切除或轉移性晚期黑色素瘤[30]。2020年，一項納入了來自全球20個國家、514例晚期黑色素瘤患者的隨機雙盲Ⅲ期臨床試驗比較了威羅菲尼、考比替尼和程序性細胞死亡配體1抑制劑阿特朱單抗（atezolizumab）三聯療法與威羅菲尼和考比替尼二聯療法的療效，結果發(fā)現，三聯療法組患者的無進展生存期顯著長于二聯療法組（15.1月 vs. 10.6個月），同時三聯療法并不會增加治療相關的嚴重不良反應的發(fā)生率，僅稍有增加發(fā)熱、關節(jié)痛和血清堿性磷酸酶升高的發(fā)生率，該結果提示在威羅菲尼和考比替尼二聯療法的基礎上進一步聯用阿特朱單抗是安全可耐受的，此三聯療法能進一步改善晚期黑色素瘤的治療效果[31]。

2.2 達拉非尼

繼威羅菲尼后，2013年美國FDA又批準了另一個BRAF抑制劑達拉非尼的上市申請，批準其用于晚期黑色素瘤患者的治療。2012年報道的一項納入184例患者（156例晚期黑色素瘤、28例其他實體腫瘤患者）的Ⅰ期臨床試驗研究了達拉非尼的安全性和療效，結果顯示，達拉非尼單藥（150 mg，bid）治療BRAF突變黑色素瘤患者的應答率達到50%，且腦轉移病灶也有所縮小，主要不良反應（Ⅱ級及以上）為皮膚鱗癌、疲勞和發(fā)熱，發(fā)生率分別是11%、8%和 6%;另外，達拉非尼對其他實體腫瘤如胃癌也有一定的治療作用[32]。

一項有關達拉非尼的Ⅱ臨床試驗結果顯示，該藥治療BRAF V600E突變晚期黑色素瘤患者的應答率高達59%，其無進展生存期為6.3個月，中位生存期為13.1個月;而治療BRAF V600K突變黑色素患者的應答率則為13%，其無進展生存期為4.5個月，中位生存期為12.9個月，提示達拉非尼對BRAF V600E/K突變的晚期黑色素瘤患者均有較好的療效[33]。一項納入了250例BRAF V600E突變晚期黑色素瘤患者的Ⅲ期臨床試驗比較了達拉非尼和達卡巴嗪的療效，結果發(fā)現，達拉非尼治療組患者的中位無進展生存期（5.1個月 vs. 2.7個月）和中位總生存期（18.2個月 vs. 15.6個月）均顯著長于達卡巴嗪治療組，兩組患者均較少出現Ⅲ～Ⅳ級嚴重的不良反應，提示相比于達卡巴嗪，達拉非尼能顯著延長患者的生存時間，且兩藥的安全性相當[34]。延期觀察結果還顯示，接受達拉非尼治療的患者的5年無進展生存率和總生存率分別達到11%和20%，提示達拉非尼治療能使部分患者長期獲益[35]。

一項開放性的Ⅱa期臨床研究觀察了在東亞人群中達拉非尼聯合MEK抑制劑曲美替尼（trametinib，2 mg，qd）治療BRAF突變晚期黑色素瘤的療效，結果顯示，納入的77例患者（其中61例來自中國）對該聯合療法的藥物應答率達到61%，無進展生存期達到7.9個月，且僅有少量患者因為出現較嚴重的不良反應而調整用藥劑量[36]。2020年報道的一項Ⅲ期臨床研究對870例已經接受手術切除的BRAF突變晚期黑色素瘤患者進行了達拉非尼聯合曲美替尼治療（療程1年），并進行了長達5年的觀察隨訪，結果顯示，患者的5年無復發(fā)生存率達到52%，無遠端轉移的生存患者占比達到65%，提示達拉非尼聯合曲美替尼能延長患者的無復發(fā)和遠端轉移生存時間[37]。另一項臨床研究通過健康相關生活質量（HRQoL）問卷比較了達拉非尼聯合曲美替尼及威羅菲尼單藥治療兩種用藥方案的治療效果，結果發(fā)現，達拉非尼聯合曲美替尼的療效顯著優(yōu)于威羅菲尼單藥治療[38]。上述研究進一步支持了將聯合用藥作為該類患者的標準治療方案，美國FDA也于2014年批準了達拉非尼聯合曲美替尼用于治療BRAF突變的不可切除或轉移性晚期黑色素瘤。

此外，有研究還比較了達拉非尼+曲美替尼+程序性死亡蛋白1（PD-1）阻滯劑派姆單抗（pembrolizumab）三聯療法和達拉非尼+曲美替尼二聯療法對BRAF突變晚期黑色素瘤患者的療效，結果發(fā)現，三聯療法組患者的無進展生存期顯著長于二聯療法組（16.0個月 vs. 10.3個月），藥物應答期超過18個月的患者比例也顯著高于二聯療法組（59.8%vs. 27.8%）;但是，三聯療法組患者Ⅲ級以上嚴重不良反應的發(fā)生率高于二聯療法組（58.3%vs. 26.7%），主要為發(fā)熱、轉氨酶升高、皮疹等，提示三聯療法雖能顯著延長患者的無進展生存期和藥物應答期，但可能伴隨有嚴重不良反應發(fā)生率的升高[39-40]。Dummer等[41]發(fā)表的一項Ⅲ期臨床研究進一步評估了達拉非尼（150 mg，bid）+曲美替尼（2 mg，qd）+PD-1阻滯劑斯巴達珠單抗（spartalizumab，每4周400 mg）三聯療法對BRAF突變晚期黑色素瘤的療效和安全性，發(fā)現該三聯療法進一步將藥物應答率提高到了78%，且完全應答率高達44%，但Ⅲ級以上嚴重不良反應的發(fā)生率高達72%，因此所有患者均進行了藥物劑量調整。

2.3 康奈非尼

康奈非尼是一種選擇性BRAF抑制劑，由美國Array公司研發(fā)，于2018獲得美國FDA批準上市，并被推薦聯合比美替尼（binimetinib）用于治療BRAF突變晚期黑色素瘤患者。Ⅰ期臨床試驗結果顯示，對于初治的BRAF突變晚期黑色素瘤患者，康奈非尼治療者的中位無進展生存期為12.4個月，藥物應答率為60%;而對于既往接受過BRAF抑制劑治療后出現疾病進展的患者，康奈非尼治療者的中位無進展生存期為1.9個月，藥物應答率為22%;主要不良反應為惡心（66%）、肌痛（63%）和掌足疼痛紅血球綜合征（54%）等，其嚴重程度基本在Ⅲ級以下[42]。2018年，Dummer等[43-44]報道了一項Ⅲ期臨床試驗，該研究比較了康奈非尼聯合MEK抑制劑比美替尼與威羅菲尼單藥治療BRAF突變晚期黑色素瘤的療效，結果發(fā)現，康奈非尼（300 mg，qd）聯合比美替尼組患者的無進展生存期（14.9個月 vs.7.3個月）和中位生存期（33.6個月vs. 16.9個月）均顯著長于威羅菲尼單藥治療組。

3 BRAF抑制劑治療黑色素瘤的耐藥情況

盡管BRAF抑制劑治療黑色素瘤療效確切，極大地延長了晚期黑色素瘤患者的無進展生存期和總生存期，但臨床研究發(fā)現，大約有10%～15%的患者對威羅菲尼等BRAF抑制劑治療沒有初始反應[45]，提示這部分患者對BRAF抑制劑存在固有耐藥;同時，有證據顯示，在使用BRAF抑制劑治療約5～8個月后，約有一半的患者出現獲得性耐藥，導致其病情再次惡化[46]。通常，腫瘤靶向治療藥物的主要耐藥機制包括激酶本身的繼發(fā)性激活突變、其他相關基因突變重新激活靶向的信號通路、其他促腫瘤信號通路激活等[47]。大量的基礎研究對威羅菲尼的耐藥機制進行了深入研究：Trunzer等[48]對威羅菲尼治療初期、中期和出現疾病進展后的黑色素瘤病變組織進行了活檢，發(fā)現疾病進展期病變組織中MAPK信號通路相關蛋白NRAS、MEK和ERK的磷酸化水平顯著升高，且伴隨著細胞增殖標志物細胞周期蛋白D1和Ki67的升高以及細胞凋亡水平的下降，提示其耐藥主要與MAPK信號通路的重新激活有關;同時，該研究還發(fā)現，獲得性耐藥或者固有耐藥患者的黑色素瘤細胞存在NRAS和MEK基因突變，說明MAPK信號通路的重新激活可能與這兩個基因突變有關。此外，有研究指出，威羅菲尼耐藥患者MAPK信號通路的重新激活還與磷脂酶和張力蛋白同源物（PTEN）編碼基因的抑制性突變以及磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）和蛋白激酶B（Akt）編碼基因突變導致的MAPK通路旁路信號激活有關[49]。近年來研究還顯示，MAPK信號通路的重新激活可能與COT蛋白表達激增、從而持續(xù)激活MEK和ERK有關[46，50]。隨著研究的深入，血小板衍生生長因子受體β（PDGFRβ）、原癌基因絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶（CRAF）等表達增加在MAPK通路再激活中的作用也得到了確認[51-52]。這些研究結果揭示了解決BRAF 抑制劑耐藥的可能方案，即多靶點聯合用藥以重新抑制MAPK信號通路的激活。但聯合用藥僅僅延緩了耐藥的發(fā)生，從根本上解決耐藥問題還有待于更多深入的基礎和臨床研究。

4 結語

黑色素瘤的惡性程度極高，容易發(fā)生早期轉移，且致死率高、治療難度大，過去一直沒有有效的治療藥物。BRAF抑制劑是近年來開發(fā)的治療晚期黑色素瘤的新型靶向藥物，其上市開啟了黑色素瘤分子靶向治療的新時代，為BRAF突變晚期黑色素瘤患者的治療帶來了希望。但當前BRAF抑制劑治療黑色素瘤仍然有很多問題需要解決和改善：（1）大部分患者接受BRAF抑制劑單藥治療一段時間后出現耐藥，雖然聯合用藥可以延緩耐藥、延長患者的無進展生存期，但不能從根本上解決耐藥問題，耐藥相關研究仍有待持續(xù)深入;（2）當前針對我國及亞洲人群的臨床研究數據還較少，不利于研究制定符合我國患者的用藥方案;（3）目前我國雖然批準了維莫非尼、達拉非尼和曲美替尼的上市申請并將其納入醫(yī)保范圍，但患者可選擇的藥物仍較少，且價格高昂。相信隨著研究的深入，越來越多的BRAF抑制劑將得以開發(fā)并上市，患者用藥可及性的問題將得到有效解決。同時，隨著國內生物醫(yī)藥公司研發(fā)能力的提升，國產BRAF抑制劑若能成功開發(fā)，則原研藥價格高昂的問題可在一定程度上得以緩解。

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（收稿日期：2021-02-27 修回日期：2021-05-19）

（編輯：孫 冰）