縣級(jí)公立醫(yī)院住院醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制問題及對(duì)策

王建杰

隨著醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的不斷增長，醫(yī)療欠費(fèi)問題也越來越受到醫(yī)院管理層的重點(diǎn)關(guān)注。尤其是公立醫(yī)院的社會(huì)公益屬性，其醫(yī)療欠費(fèi)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更大。日積月累形成的欠費(fèi)在一定程度上會(huì)影響醫(yī)院的正常運(yùn)營，不利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。本文以縣級(jí)公立醫(yī)院住院醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部存在的問題和對(duì)策展開研究，闡述了縣級(jí)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)及住院醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制的必要性，并結(jié)合工作實(shí)際，提出相應(yīng)的解決措施，以期能夠?yàn)闇p少醫(yī)療欠費(fèi)、降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)提供借鑒。

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，藥品和材料均已實(shí)行零差價(jià)政策，以藥補(bǔ)醫(yī)、以材補(bǔ)醫(yī)，都已成為“過去式”。而相應(yīng)的財(cái)政投入并未提供足夠支持，同時(shí)面臨著醫(yī)保資金在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院業(yè)務(wù)方面投入幅度逐年下降，公立醫(yī)院的發(fā)展資金大部分還是要靠自身盈余累積，醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展面臨挑戰(zhàn)。由于住院醫(yī)療服務(wù)在縣級(jí)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)中所占比重較大，患者花費(fèi)較多，如果控制不好這方面的欠費(fèi)，就會(huì)給醫(yī)院帶來較大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，本文結(jié)合縣級(jí)公立醫(yī)院的實(shí)際情況，剖析存在的問題原因，并提出相應(yīng)對(duì)策，進(jìn)一步完善內(nèi)部控制流程、措施，以期將醫(yī)療欠費(fèi)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和損失控制在可承受范圍，降低醫(yī)院損失，提高資金運(yùn)營效率。

一、縣級(jí)公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)特點(diǎn)及住院醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制的必要性

（一）縣級(jí)公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)特點(diǎn)

首先，在我國現(xiàn)行的省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系中，縣級(jí)醫(yī)院處于中間環(huán)節(jié)，起到承上啟下的作用。承擔(dān)了縣域內(nèi)90%以上的患者就醫(yī)服務(wù)，且主要面對(duì)的是農(nóng)村群眾，普遍收入較低，特別是針對(duì)建檔立卡貧困戶免收所有押金，實(shí)行“先住院后結(jié)算”就醫(yī)模式，也帶來潛在欠費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。

其次，縣級(jí)公立醫(yī)院作為一個(gè)縣區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心，享有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，是全縣群眾身體健康的重要保障機(jī)構(gòu)，主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，要提供24小時(shí)急危重癥醫(yī)療服務(wù)。由于絕大多數(shù)公立醫(yī)院的住院業(yè)務(wù)量要占到70%以上，住院醫(yī)療欠費(fèi)發(fā)生的費(fèi)用一般較多。

最后，當(dāng)前形勢(shì)下，縣級(jí)公立醫(yī)院雖然作為財(cái)政差額補(bǔ)助單位，但財(cái)政投入不足現(xiàn)象比較普遍，特別是由同級(jí)地方財(cái)政配套的資金往往不能到位，醫(yī)院的發(fā)展資金主要還是靠自身盈余。

（二）住院醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制的必要性

1.住院醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制是保證醫(yī)療收入準(zhǔn)確核算的有效措施

醫(yī)療欠費(fèi)是公立醫(yī)院普遍遇到的問題，不但影響了醫(yī)療收入的準(zhǔn)確性，降低了資金周轉(zhuǎn)率，也影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，制約了醫(yī)院的發(fā)展。只有加大醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制力度，準(zhǔn)確核算醫(yī)院醫(yī)療收入，真實(shí)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)效率，才能提升一線人員的工作能動(dòng)性。

2.住院醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制是保證醫(yī)院健康、良性發(fā)展的重要手段

在為患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中，依法收取醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利，及時(shí)足額繳納醫(yī)療費(fèi)用是患者應(yīng)盡義務(wù)。從細(xì)節(jié)入手，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的基本流程，健全內(nèi)部控制各環(huán)節(jié)，減少損失，確保每一分收入能夠“顆粒歸倉”，使醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展得到充分保障。

3.住院醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制是提升醫(yī)院管理水平的重要抓手

抓好住院欠費(fèi)管理，不但有利于維護(hù)醫(yī)院自身的合法權(quán)益，保障醫(yī)院能夠正常運(yùn)行，也有利于維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，有利于創(chuàng)造和諧的醫(yī)療環(huán)境，欠費(fèi)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的高低和追繳效果的好壞，都能有效反映出醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)執(zhí)行能力。

二、住院醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制現(xiàn)狀及存在問題

（一）醫(yī)療欠費(fèi)管理職責(zé)不清晰

由于縣級(jí)公立醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)多是專業(yè)技術(shù)人員出身，業(yè)務(wù)上的專家，在財(cái)務(wù)管理方面并不精通，平時(shí)關(guān)注業(yè)務(wù)收入多一些，對(duì)資金是否及時(shí)“回籠”過問的少些。目前，很多公立醫(yī)院沒有設(shè)置專門醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制部門，有的交由財(cái)務(wù)部門管理，有的由臨床科室自行負(fù)責(zé)，有的由社區(qū)服務(wù)部門兼顧，導(dǎo)致職責(zé)不清，沒有形成部門合力。一旦有欠費(fèi)發(fā)生，不能及時(shí)研判分析欠費(fèi)患者類別、原因，從而拿出有針對(duì)性的清欠辦法，對(duì)于出院患者欠費(fèi)的追繳結(jié)果沒有考核評(píng)價(jià)機(jī)制，參與追繳欠費(fèi)員工的工作量不能得到體現(xiàn)。

（二）部門之間不能信息共享

由于信息化建設(shè)不完善，造成患者欠費(fèi)情況、出院時(shí)是否及時(shí)結(jié)算等信息，不能及時(shí)反饋給相關(guān)部門，導(dǎo)致大家掌握的信息不對(duì)稱，會(huì)使一些惡意逃費(fèi)患者利用公立醫(yī)院的特殊屬性，有投機(jī)心理，會(huì)以自己資金不足為借口，讓醫(yī)護(hù)人員先提供治療。可是，一旦病情穩(wěn)定，就會(huì)不辭而別，這一類多數(shù)是自費(fèi)患者，導(dǎo)致欠費(fèi)發(fā)生時(shí)間長，催繳難度增大。

（三）醫(yī)務(wù)人員欠費(fèi)管理意識(shí)不足

很多臨床醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際工作中只關(guān)心患者治療效果，不去了解欠費(fèi)情況，認(rèn)為催費(fèi)都是收費(fèi)處或財(cái)務(wù)部門的事，對(duì)已經(jīng)發(fā)生欠費(fèi)的患者也是照常開醫(yī)囑，產(chǎn)生的欠費(fèi)就會(huì)越多;縣級(jí)醫(yī)院“人情味”比較濃，部分欠費(fèi)是因?yàn)榈K于熟人情面，就松了口子，治愈出院時(shí)發(fā)生欠費(fèi)，一次性補(bǔ)繳難度大;在醫(yī)療服務(wù)過程中，有時(shí)會(huì)產(chǎn)生由于患者或家屬對(duì)預(yù)后效果、服務(wù)溝通的不滿意提出投訴，在出院時(shí)會(huì)以此為借口，拒不結(jié)算，形成醫(yī)療糾紛欠費(fèi)。

三、加強(qiáng)住院醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制的對(duì)策

（一）成立組織，完善職責(zé)。

1.成立專門負(fù)責(zé)住院醫(yī)療欠費(fèi)管理組織

由院長任組長，分管財(cái)務(wù)院長任副組長，各科主任為第一責(zé)任人，財(cái)務(wù)部門設(shè)立專職人員，明確財(cái)務(wù)科、收費(fèi)處、臨床科室醫(yī)護(hù)人員各自職責(zé)，增強(qiáng)科室費(fèi)用控制意識(shí)，把欠費(fèi)控制關(guān)口前移。

2.明確各部門崗位職責(zé)

各病區(qū)要建立詳細(xì)的欠費(fèi)報(bào)告記錄制度，收費(fèi)處每天將出院結(jié)算患者信息匯總，分別送到各科，財(cái)務(wù)科要建立出院患者欠費(fèi)臺(tái)賬，每周統(tǒng)計(jì)匯總，分析欠費(fèi)原因，實(shí)施不同的追繳辦法。

3.制定無經(jīng)濟(jì)能力支付患者欠費(fèi)應(yīng)對(duì)流程

針對(duì)三無病人、建檔立卡貧困戶等確實(shí)無力支付患者，認(rèn)真做好相關(guān)信息登記，醫(yī)院欠費(fèi)管理小組應(yīng)積極與民政、扶貧辦、衛(wèi)生、紅十字會(huì)、保險(xiǎn)公司等部門溝通協(xié)調(diào)，尋求支持，爭(zhēng)取相關(guān)救助政策。

4.內(nèi)審部門制定考核評(píng)價(jià)細(xì)則

對(duì)欠費(fèi)的過程管理、追繳效果，由內(nèi)審部門追蹤檢查，每月考核結(jié)果與相關(guān)科室和主管人員績(jī)效掛鉤，對(duì)欠費(fèi)管理工作抓的好科室及時(shí)表揚(yáng)，年末對(duì)追繳欠費(fèi)效果好的科室給予適當(dāng)獎(jiǎng)物質(zhì)勵(lì)。

（二）加強(qiáng)信息化建設(shè)，豐富部門之間信息共享手段。

1.要升級(jí)改造醫(yī)院HIS系統(tǒng)

一是建立欠費(fèi)管理系統(tǒng)、科室費(fèi)用管理系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)、內(nèi)審系統(tǒng)的對(duì)接程序，保證不同部門之間及時(shí)獲患者欠費(fèi)信息;二是建立費(fèi)用監(jiān)控預(yù)警系統(tǒng)，根據(jù)各科性質(zhì)不同，設(shè)定合理的欠費(fèi)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師在處理遺囑時(shí)，患者所欠費(fèi)用達(dá)到上限，系統(tǒng)會(huì)第一時(shí)間向責(zé)任醫(yī)師發(fā)出欠費(fèi)預(yù)警，提示欠費(fèi)的不同額度，進(jìn)入不同的審批環(huán)節(jié)或職工擔(dān)保環(huán)節(jié)。

2.完善院內(nèi)信息共享流程

一是入院時(shí)，實(shí)行“先住院后結(jié)算”的患者要簽訂承諾書，并將社保卡、戶口本復(fù)印件留存住院收費(fèi)處;二是收費(fèi)處每天對(duì)余額不足或產(chǎn)生欠費(fèi)患者，分別發(fā)送催款通知書或欠費(fèi)通知書，并由當(dāng)班護(hù)士交給患者或家屬;三是財(cái)務(wù)科專職人員每周統(tǒng)計(jì)一次出院患者未結(jié)算清單，并及時(shí)電話催款，對(duì)聯(lián)系不上的患者，再由社區(qū)服務(wù)部門結(jié)合所在轄區(qū)社區(qū)醫(yī)生，上門了解情況，送達(dá)催款通知書，現(xiàn)場(chǎng)協(xié)商還款計(jì)劃，書面約定期限和方式。

3.加大惡意欠費(fèi)追討力度

一是建立院內(nèi)信用“黑名單”，并同時(shí)上報(bào)衛(wèi)健委和醫(yī)保局;二是統(tǒng)一寄送律師告知函，限期還款，對(duì)于無法一次性償還的，可以簽訂書面還款計(jì)劃書;若有不予配合的，要訴諸法律，委托律師通過起訴欠款人或法定義務(wù)人，追繳全部欠款。

（三）加強(qiáng)培訓(xùn)，提升欠費(fèi)管控意識(shí)。

1.實(shí)施全面培訓(xùn)

一是充分利用醫(yī)務(wù)人員三基培訓(xùn)會(huì)議的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)對(duì)員工的價(jià)值觀、責(zé)任感、忠誠度等人文素養(yǎng)方面的培養(yǎng)，以提高每位醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，由欠費(fèi)管理小組向大家通報(bào)每位責(zé)任醫(yī)師所管住院患者欠費(fèi)情況和追繳結(jié)果，二是要求醫(yī)務(wù)人員在臨床服務(wù)過程中，堅(jiān)持因病施治，為每位患者提供合理規(guī)范的診療方案，特別是對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目要做好提前告知，經(jīng)征得同意，填寫知情同意書，從而保障患者合法權(quán)益;三是在日常查房和與患者或家屬溝通過程中，也要多了解其個(gè)人收入水平、家庭狀況、心理預(yù)期花費(fèi)，這些都有助于提前把控、預(yù)判欠費(fèi)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的大小。

2.建立醫(yī)務(wù)人員與欠費(fèi)聯(lián)系機(jī)制

一是建立合理擔(dān)保制度，給主治醫(yī)生和科主任一定靈活權(quán)，對(duì)欠費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)較低患者，經(jīng)擔(dān)保審批后，可繼續(xù)治療，欠費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)較大的非危重患者，要及時(shí)調(diào)整治療方案，在保證生命體征平穩(wěn)情況下盡可能減少費(fèi)用;二是各科每天利用早交辦時(shí)，要將催款通知、欠費(fèi)通知、出院結(jié)算信息通報(bào)到每位責(zé)任醫(yī)師;三是科室發(fā)生欠費(fèi)屬內(nèi)部管理不到位造成的，要與績(jī)效掛鉤。

3.主動(dòng)應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛欠費(fèi)

一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，由醫(yī)院負(fù)責(zé)投訴部門主動(dòng)介入，一是引導(dǎo)患者走法律途徑解決糾紛，并配合進(jìn)行調(diào)解、鑒定，以化解矛盾;二是立即組織相關(guān)部門做糾紛討論，做損失評(píng)估，并報(bào)上級(jí)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)。

四、結(jié)語

縣級(jí)公立醫(yī)院作為服務(wù)群眾身體健康的“主陣地”，隨著新一輪醫(yī)改的不斷深入，會(huì)進(jìn)一步強(qiáng)化其公益屬性，醫(yī)療欠費(fèi)發(fā)生的幾率也會(huì)增加，作為長期困擾公立醫(yī)院正常發(fā)展的因素，也增加了醫(yī)院不必要的成本。本文結(jié)合縣級(jí)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)，闡述了研究住院醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制的必要性，分析醫(yī)療欠費(fèi)管理職責(zé)不清晰、部門之間不能信息共享、醫(yī)務(wù)人員欠費(fèi)管理意識(shí)不足等問題產(chǎn)生的主要原因，提出成立專門住院醫(yī)療欠費(fèi)管理組織、加強(qiáng)信息化建設(shè)、建立醫(yī)務(wù)人員與欠費(fèi)聯(lián)系機(jī)制、惡意逃費(fèi)訴諸法律等對(duì)策。只有不斷健全內(nèi)部控制，才能盡量減少損失，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受范圍之內(nèi)，保證醫(yī)院資金安全運(yùn)行，保障公立醫(yī)院科學(xué)、健康、可持續(xù)的發(fā)展。

（作者單位：溫縣第二人民醫(yī)院）