支氣管哮喘慢性持續(xù)期肺脾臟腑功能特征研究

司東旭 閻玥 史琦 高龍霞 包海鵬 劉桂廷 李友林

摘要 目的：研究支氣管哮喘慢性持續(xù)期肺脾臟腑功能特征性臨床表現(xiàn)。方法：選取2015年9月至2018年4月中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病二部門診及病房收治的支氣管哮喘慢性持續(xù)期患者104例作為研究對象，通過采集病例信息，采取聚類分析總結(jié)CDBA肺脾臟腑功能特征。結(jié)果：1）主要癥狀聚類結(jié)果為聚類Ⅰ：胸悶、喘息、大便異常;聚類Ⅱ：鼻部不適、口咽不適、咳嗽、咳痰、睡眠差;聚類Ⅲ：自汗、神疲乏力、氣短、頭暈、面色不華、夜尿頻。2）舌脈聚類結(jié)果為聚類Ⅰ：舌淡紅、舌暗紅、苔膩、苔黃、脈沉、脈滑、脈弦;聚類Ⅱ：舌質(zhì)紅、舌質(zhì)暗淡;聚類Ⅲ：苔薄、苔白、脈細。結(jié)論：CDBA肺脾臟腑功能特征性臨床表現(xiàn)，除主證喘息、胸悶、氣短、咳嗽、咳痰之外，還有鼻竅不利、口煙不適、自汗、神疲乏力、睡眠不佳、大便不調(diào)等表現(xiàn)。

關(guān)鍵詞 支氣管哮喘;慢性持續(xù)期;肺脾臟腑功能;中醫(yī);辨證論治;聚類分析

Study on Functional Characteristics of Lung and Spleen in Chronic Duration of Bronchial Asthma

SI Dongxu1，YAN Yue2，SHI Qi2，GAO Longxia1，BAO Haipeng1，LIU Guiting1，LI Youlin2

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 The Second Department of Pulmonary Disease，The Key Unit of State Administration of Traditional Chinese Medicine（Pneumonopathy Chronic Cough and Dyspnea），Beijing Key Laboratory of Prevention and Treatment of Allergic Diseases with Traditional Chinese Medicine，Center of Respiratory Medicine，China-Japan Friendship Hospital，National Clinical Research Center for Respiratory Diseases，Beijing 100029，China）

Abstract Objective：To study the characteristic clinical manifestations of lung，spleen，and organ function in the chronic persistent period of bronchial asthma through case analysis.Methods：From September 2015 to April 2018，a total of 104 patients with chronic persistent bronchial asthma admitted to the Second Department of Lung Disease and Ward of China-Japan Friendship Hospital were selected as the research objects.Case information was collected and cluster analysis was used to summarize chronic duration of bronchial asthma （CDBA） lungs functional characteristics of the spleen and organs.Results：1） The main symptom cluster results were cluster Ⅰ：chest tightness，wheezing，abnormal stool; cluster Ⅱ：nasal discomfort，oropharyngeal discomfort，cough，sputum，poor sleep; cluster Ⅲ：spontaneous sweating，fatigue，shortness of breath，dizziness，lusterless complexion，frequent urination at night.2） The clustering results of tongue and pulse were：cluster I：light red tongue，dark red tongue，greasy coating，yellow coating，deep pulse，slippery pulse，wiry pulse; cluster II：red tongue，dim tongue; clustering Ⅲ：thin coating，white coating，thin pulse.Conclusion：In addition to the main symptoms of wheezing，chest tightness，shortness of breath，cough，and sputum production，the clinical manifestations of lung and spleen in the CDBA include inhibited nasal orifices，oropharyngeal discomfort，spontaneous sweating，fatigue，poor sleep，and irregular bowel movements etc.

Keywords Bronchial asthma; Chronic duration; Function of lung and spleen; Traditional Chinese medicine; Syndrome differentiation and treatment; Cluster analysis

中圖分類號：R256.1文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.06.025

支氣管哮喘（Bronchial Asthma，BA）是一種以免疫功能異常、多種免疫細胞浸潤為主的呼吸道慢性炎癥反應(yīng)性疾病，持續(xù)的慢性呼吸道炎癥反應(yīng)引發(fā)氣道高反應(yīng)。發(fā)作多在晚間和（或）凌晨、大部分癥狀可以自行或經(jīng)治療后緩解。臨床癥狀表現(xiàn)以胸悶、喘息、氣急、咳嗽等反復(fù)發(fā)作為特征[1]。西方醫(yī)學(xué)治療BA主要使用支氣管擴張劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素為主控制臨床癥狀，而且需要長期規(guī)律用藥，無法從根本上治愈[2-6]。臨床上，大部分患者處在急性發(fā)作和緩解之間的支氣管哮喘慢性持續(xù)期（Chronic Duration of Bronchial Asthma，CDBA）。CDBA作為BA 3個階段的中間階段，在治療BA影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸中有十分重要的意義。因此，通過臨床研究探索CDBA患者臨床癥狀特征，為進一步深入研究提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2018年4月中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病二部門診及病房收治的支氣管哮喘慢性持續(xù)期患者104例作為研究對象（本研究自2017年9月之前為回顧性病例研究，之后為前瞻性病例研究）。

1.2 診斷標準 參照了中華醫(yī)學(xué)會，呼吸病學(xué)分會，哮喘學(xué)組制定并頒布的《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》[7]。

1.3 納入標準 1）患者符合CDBA疾病診斷;2）病例資料信息來自北京市中日友好醫(yī)院，中醫(yī)肺二部門診及病房;3）患者年齡為18～90歲;4）回顧性病歷中的第一次入院病歷。

1.4 排除標準 1）不符合CDBA疾病診斷;2）回顧性病例研究中，重復(fù)的病例;3）患者服用治療除高血壓、心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病以外的西藥;4）合并有惡性腫瘤、結(jié)核、肺臟、心臟、腦、肝臟、腎臟及血液系統(tǒng)等疾病且病情危重者。

1.5 研究方法

1.5.1 研究設(shè)計類型 采用前瞻性病例研究結(jié)合回顧性病例研究的方式。

1.5.2 信息收集方法 通過專家論證及反復(fù)臨床實踐，制定符合CDBA臨床癥狀特點的病例報告表，進行病例資料信息采集。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 建立CDBA的Excel信息提取表，統(tǒng)計患者癥狀體征出現(xiàn)頻次，采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行聚類分析。

2 結(jié)果

經(jīng)過信息提取共獲得56個一般癥狀和28個舌象、脈象。剔除了無效變量以及缺失量較多的變量。最終獲得主要癥狀變量14個和舌象、脈象變量12個。統(tǒng)計過程中，為了減小數(shù)據(jù)之間量綱及變異系數(shù)的波動影響，對每個變量執(zhí)行了標準化變換處理。因舌象、脈象對聚類分析結(jié)果影響較大，所以分別針對主要癥狀和舌象、脈象進行聚類分析如下。見表1、表2。

2.1 主要癥狀 通過對中醫(yī)辨證論治的分析和聚類結(jié)果的分析，將聚類分為3類時得到的聚類結(jié)果與CDBA的臨床癥狀更為吻合：聚類Ⅰ：喘息、胸悶和大便失常;聚類Ⅱ：口咽不適、鼻部不適、咳嗽、咳痰、睡眠差;聚類Ⅲ：自汗、神疲乏力、氣短、頭暈、面色不華、夜尿頻。見表3～5，圖1。個案處理使用平方歐氏距離，組間平均聯(lián)接。

2.2 舌象、脈象 結(jié)合中醫(yī)學(xué)專業(yè)辨證知識，當聚類結(jié)果為3類時與CDBA臨床舌脈表現(xiàn)較為相符，具體如下：聚類Ⅰ：舌暗紅、舌淡紅、苔膩、苔黃、脈沉、脈滑、脈弦;聚類Ⅱ：舌紅、舌暗淡;聚類Ⅲ：苔薄、苔白、脈細。見表6～8，圖2。個案處理使用平方歐氏距離，組間平均聯(lián)接。

3 討論

3.1 主要癥狀 若CDBA患者出現(xiàn)喘息、胸悶，同時伴有大便失常，根據(jù)中醫(yī)臟腑辨證大體屬肺脾虧虛;若出現(xiàn)咳痰、鼻部不適，同時伴有口咽不適、睡眠差，根據(jù)中醫(yī)臟腑辨證大體屬肺脾虧虛;若出現(xiàn)氣短，同時伴有面色不華、頭暈、自汗、神疲乏力、夜尿頻等表現(xiàn)，根據(jù)中醫(yī)臟腑辨證大體屬肺脾腎虛證。以上證型體現(xiàn)了中醫(yī)辨證特點，均符合臨床實際。

3.2 舌象、脈象 舌紅、舌暗淡，根據(jù)中醫(yī)辨證大體屬于郁熱內(nèi)生或氣虛兼有血瘀;舌淡紅、舌暗紅、苔膩、苔黃、脈沉、脈滑、脈弦，根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論辨證大體屬痰飲內(nèi)盛，郁熱內(nèi)生;苔薄、苔白、脈細，根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論辨證大體屬于氣血不足。結(jié)合舌脈所主證候分析，本聚類結(jié)果與臨床一致，提示臨床辨治CDBA時觀察舌脈變化對處方用藥的重要性。

3.3 CDBA癥狀體征聚類結(jié)果分析 CDBA喘息、咳嗽等主要癥狀的出現(xiàn)是由人體自身五臟六腑協(xié)同功能失常，又遇機體生存環(huán)境刺激共同產(chǎn)生的應(yīng)激性急性反應(yīng)[8-11]。根據(jù)中醫(yī)理論，舌象、脈象可體現(xiàn)脾胃的飲食水谷運化功能以及氣血運行盛衰的變化，主證、舌象、脈象3者反映同一病理生理基礎(chǔ)，反映不同維度的病理生理狀態(tài)，結(jié)合不同的癥狀、舌象、脈象可反映疾病病機不同的發(fā)展過程。由以上聚類結(jié)果可知，綜合分析癥狀及舌象、脈象變化，3個方面都反映了肺臟、脾臟、腎臟3個臟腑功能不足基礎(chǔ)病機。由于聚類分析方法僅從一個單維層面，根據(jù)研究因素出現(xiàn)的頻率簡單的歸納[2]，多維的中醫(yī)證候之間的聯(lián)系無法很好地展現(xiàn)出來。因此，臨床診治CDBA時除了關(guān)注喘息，呼吸急促，胸悶和咳痰等主證外，特別重要的是還需綜合判斷分析其他同時出現(xiàn)的癥狀和舌脈的與主證之間的內(nèi)部聯(lián)系，進行CDBA中醫(yī)臟腑辨證。

如患者有鼻腔不適，口咽的不適，睡眠不好，不正常的排便，若同時兼有舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃膩，脈滑、弦，多為脾肺氣虛，兼有痰熱內(nèi)熾;若兼舌暗淡或暗紅，苔膩，脈弦細，多為脾肺氣虛，兼有痰瘀滯絡(luò)。若同時兼有舌淡紅、暗淡，苔白膩，脈滑、沉細，多為肺脾不足，兼有痰濁內(nèi)生;如出現(xiàn)氣息短促、汗多、面色失常、頭暈神疲、夜尿多，兼舌紅或舌暗紅，苔黃膩，脈滑、弦，多為脾肺不足，兼有痰熱內(nèi)盛;若同時兼舌暗淡、淡紅，苔白膩，脈沉滑、細，多為肺脾腎不足，兼有痰濁內(nèi)生;若同時兼舌暗紅、暗淡，苔膩，脈細、弦，多為肺脾腎不足，兼有痰瘀阻絡(luò)。根據(jù)以上辨證分析可知，CDBA患者發(fā)病臟腑部位多為肺脾腎，疾病性質(zhì)多為虛、痰、瘀[12-13]。中醫(yī)臟腑辨證病機多為肺脾腎3臟功能不足，導(dǎo)致水濕不化，凝而為痰，痰阻經(jīng)絡(luò)等。

3.4 肺脾功能特征 李友林教授結(jié)合多年診治CDBA臨床經(jīng)驗認為CDBA與臟腑之間功能失調(diào)密切相關(guān)，以風(fēng)為主導(dǎo)致CDBA的外部病邪只是疾病發(fā)作的誘發(fā)條件之一[14-15]。決定CDBA發(fā)作的根本在于臟腑功能是否協(xié)調(diào)有序，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所說“正氣內(nèi)存，邪不可干”[16]，說明了機體內(nèi)部健康運轉(zhuǎn)的重要性。此外，在《素問·六節(jié)藏象論》中還特別提到“五氣入鼻，藏于心肺……五味入口，藏于腸胃……以養(yǎng)五氣”[17]。所以，脾肺功能虛弱多為臟腑之間功能不足，臟腑之間功能失調(diào)的中心環(huán)節(jié)。也就是說，人的身體和自然應(yīng)過2種方式溝通：一種是肺，另一種是脾和胃。外界環(huán)境產(chǎn)生強烈變化進而引發(fā)的生存環(huán)境巨變所產(chǎn)生的致病邪氣多傷肺，飲食不節(jié)多損傷脾胃。肺脾功能受損可導(dǎo)致各臟腑之間功能不協(xié)調(diào)，防御能力不足，邪氣頻犯而導(dǎo)致慢性發(fā)作性疾病。此外，在臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)，CDBA患者除喘息、胸悶、咳嗽、咳痰外，多兼有鼻塞、流鼻涕、噴嚏、鼻癢、咽部干癢、口干、口苦、飽腹感、汗多、精神疲倦、喜暖怕冷、手腳發(fā)涼、易受寒感冒、大便頻次性狀改變等表現(xiàn)。通過臟腑辨證予以相應(yīng)溫補脾肺的中藥湯劑治療后發(fā)現(xiàn)，喘息、胸悶、咳嗽、咳痰得到控制后，其他同時出現(xiàn)的癥狀也有不同程度的好轉(zhuǎn)。由此，李友林教授基于對CDBA臨床診斷和治療的豐富經(jīng)驗的不斷積累和提煉，最終創(chuàng)新性的提出了“以肺脾為核心的臟腑整體辨治CDBA”的診療思路。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也”[18];“大腸咳，咳則遺矢”;“小腸咳，咳則失氣”等描述[19]，提示CDBA雖然主要發(fā)生病位在肺，但CDBA的主要矛盾是臟腑虧虛，五臟功能不和。因此，五臟功能不協(xié)調(diào)，易受外來病邪侵襲，可引起宣降失司，出現(xiàn)喘息、胸悶、咳嗽、咳痰等癥狀;肺氣主防衛(wèi)外來邪氣，肺氣不足則防衛(wèi)功能不固，故可出現(xiàn)自汗表現(xiàn);鼻為肺臟之苗竅，肺氣失于宣發(fā)肅降可出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、鼻癢、流鼻涕等癥狀。

在《素問·調(diào)經(jīng)論》中提到，“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”[20]。在此可以理解為，脾胃同居中焦，為升降出入的樞紐，脾胃功能不足失于運化，氣機阻滯，郁而化熱，故可表現(xiàn)咽部干癢、口腔干苦;脾胃氣虛導(dǎo)致氣機運轉(zhuǎn)無力，脾胃升降功能失常，清陽不升，濁陰不降，多出現(xiàn)口淡納差、脘腹飽滿、二便不利;中焦脾胃運轉(zhuǎn)滯澀，則氣血生化乏源，不能溫潤濡養(yǎng)四肢百骸，故可有手足不溫、乏力等表現(xiàn)。

此外，CDBA的有效治療是影響B(tài)A良性預(yù)后的重要階段[21]。因此，當患者處于此階段并獲得及時的診療時，CDBA可進一步向臨床緩解期發(fā)展;如果管理不善，則多引起B(yǎng)A急性發(fā)作。因此，在臨床緩解過程期間強調(diào)重視中醫(yī)藥的干預(yù)有重要治療意義。通過改善患者肺臟、脾臟功能狀態(tài)，可使CDBA轉(zhuǎn)向臨床緩解期，在緩解期階段，繼續(xù)改善肺臟、脾臟的功能狀態(tài)。同時結(jié)合其他臟腑功能，以達到臨床治愈BA的目的。

總之，CDBA患者的臟腑功能變化中，肺脾功能變化明顯，兼有其他臟腑功能不協(xié)調(diào)。建議中醫(yī)臨床診治CDBA患者，可以根據(jù)肺脾功能變化所產(chǎn)生的特征性臨床表現(xiàn)，以肺脾為中醫(yī)診治CDBA的靶點。同時，兼顧其他臟腑之間的功能聯(lián)系變化的影響，整體分析CDBA病因病機。結(jié)合聚類分析的結(jié)果，CDBA肺脾臟腑功能特征性臨床表現(xiàn)，除了主要的癥狀咳嗽、咳痰、喘息、胸悶、氣短以外，還有鼻竅不利、口煙不適、自汗、神疲乏力、睡眠不佳、大便不調(diào)等表現(xiàn)。

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（2019-03-04收稿 責(zé)任編輯：王明）