阮宜駿,梁林燕,朱海燕,謝華庚,趙 稀,胡零三
(深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院,廣東 深圳 518100)
痛風(fēng)是人體內(nèi)嘌呤物質(zhì)新陳代謝發(fā)生紊亂,尿酸的合成增加或排出減少,造成高尿酸血癥,血尿酸濃度過高時(shí),尿酸以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟骨、滑膜和腎臟等,引起組織急性炎性反應(yīng),出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛,尤以第一跖趾、膝、踝等關(guān)節(jié)多發(fā)[1]。痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作,會(huì)嚴(yán)重破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、繼發(fā)關(guān)節(jié)畸形,甚至導(dǎo)致功能喪失,尤其是膝、踝等負(fù)重關(guān)節(jié)。隨著人們生活水平的不斷提高,膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,肥胖人群增加,發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。因此,如何降低復(fù)發(fā)率、提高臨床療效、降低醫(yī)療成本是痛風(fēng)防治的關(guān)鍵,也是臨床研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)[2]。本課題組采用在超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔沖洗聯(lián)合黃柏骨傷散貼敷治療急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎,臨床療效和安全性良好,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2018 年8 月至2020 年8 月于我院疼痛科就診的痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者70例,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各35 例。其中對(duì)照組男22 例,女13例,年齡26~63(42.1±2.4)歲,病程3~25(10.9±5.1)d,首次發(fā)作25 例,復(fù)發(fā)10 例;觀察組男23 例,女12例,年齡30~64(41.4±1.7)歲,病程4~23(9.6±4.6)d,首次發(fā)作27 例,復(fù)發(fā)8 例。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),基線一致,具有可比性。
1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2015 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟痛風(fēng)的分類標(biāo)準(zhǔn)[3];②年齡18~65歲,以單側(cè)膝關(guān)節(jié)急性發(fā)作的紅、腫、熱、痛為主要臨床表現(xiàn);③嚴(yán)格遵循限酒、低嘌呤飲食者;④自愿參與本次研究,簽署知情同意書。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者;②合并急、慢性感染者及精神病患者;③合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、中晚期骨關(guān)節(jié)炎等患者。
1.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療期間自行要求退出研究;②因不良事件終止治療;③未按照本研究要求完成治療方案者。
2.1 對(duì)照組 予塞來昔布膠囊(國藥準(zhǔn)字J20140072,輝瑞制藥有限公司,規(guī)格:每粒0.2 g)口服,每次0.2 g,每日2 次;碳酸氫鈉片(國藥準(zhǔn)字H41024197,上海玉瑞生物科技藥業(yè)有限公司,規(guī)格:每片0.5 g),每次0.5 g,每日3次,均連續(xù)使用2周。
2.2 觀察組 在超聲引導(dǎo)下予碳酸氫鈉注射液關(guān)節(jié)腔沖洗聯(lián)合黃柏骨傷散貼敷。
2.2.1 超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔沖洗 采用超聲引導(dǎo)技術(shù),選用線陣高頻探頭,取兩根胸穿針在超聲動(dòng)態(tài)引導(dǎo)下分別自髕骨外上緣穿刺點(diǎn)及髕韌帶內(nèi)側(cè)穿刺點(diǎn)穿入,確認(rèn)胸穿針成功刺入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)。采用1 000 ml碳酸氫鈉注射液(國藥準(zhǔn)字H36020283,江西東亞制藥有限公司,規(guī)格:每瓶250 ml)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔的持續(xù)沖洗,直至沖洗液清亮為止,操作結(jié)束后拔出穿刺針,屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)數(shù)次,穿刺口消毒貼敷止血貼,彈力繃帶加壓包扎。
2.2.2 黃柏骨傷散貼敷 黃柏骨傷散(粵藥制字Z20110036,規(guī)格:每包50 g)為我院院內(nèi)制劑,主要由黃柏、側(cè)柏葉、大黃、薄荷、澤蘭、透骨草、海桐皮、蒲公英等組成。每次取黃柏骨傷散1 包倒入碗中,用開水?dāng)嚢杈鶆虺拭缀龢?,待藥泥冷卻后均勻攤涂于敷貼紙上,藥膏層厚約3 cm,將藥面貼敷于患膝(注意避開穿刺針眼),用繃帶包扎牢固,每日1 次,每次6~8 h,連續(xù)使用2周。
兩組患者均要求限酒、低嘌呤飲食,每天飲水量1.5~2 L。
2.3 療效觀察指標(biāo) ①采用視覺模擬評(píng)分(visualanalogue scale,VAS)[4]評(píng)定疼痛,使用一條 10 cm 的標(biāo)尺,兩端分別為“0”分端和“10”分端,0分表示無痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛?;颊吒鶕?jù)自身疼痛情況在尺上標(biāo)出相應(yīng)位置,以評(píng)定疼痛程度。②采用膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。記錄治療前、治療1周后、治療2周后VAS評(píng)分和膝ROM。③血液指標(biāo):檢測治療前、治療1周后、治療2周后患者C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)。④不良反應(yīng):觀察治療過程中各種不良反應(yīng)。
2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,計(jì)數(shù)資料以例(n)表示,先行變量正態(tài)檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3.1 兩組治療前后VAS 評(píng)分、膝ROM 比較 見表1、表2。
表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (分,)
表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (分,)
注:與同組治療前比較,①P<0.05;與對(duì)照組治療后同時(shí)間點(diǎn)比較,②P<0.05;下同
組 別觀察組對(duì)照組n 35 35治療前7.2±1.0 7.2±1.1治療1周后4.1±0.7①4.4±0.9①治療2周后1.9±0.6①②2.6±0.8①
表2 兩組治療前后膝ROM比較 (°,)
表2 兩組治療前后膝ROM比較 (°,)
組 別觀察組對(duì)照組n 35 35治療前27.8±13.4 27.5±12.3治療1周后88.5±11.2①②80.0±14.4①治療2周后111.4±10.3①②105.4±10.9①
表1、表2 結(jié)果顯示,兩組治療前VAS 評(píng)分、膝ROM 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療1 周、2 周后兩組VAS 評(píng)分、膝ROM 均優(yōu)于治療前,且觀察組治療2 周后VAS 評(píng)分、膝ROM 均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
3.2 兩組治療前后C反應(yīng)蛋白、血沉比較 見表3、表4。結(jié)果顯示,兩組治療前C 反應(yīng)蛋白、血沉比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療 1 周、2 周后兩組 C反應(yīng)蛋白、血沉均優(yōu)于治療前,且觀察組治療2 周后C 反應(yīng)蛋白、血沉均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
3.3 不良反應(yīng) 治療過程中,觀察組出現(xiàn)1 例皮膚過敏,對(duì)照組有4例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng),2例其他不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.54,P<0.05)。
表3 兩組治療前后C反應(yīng)蛋白比較 (mg/L,)
表3 兩組治療前后C反應(yīng)蛋白比較 (mg/L,)
組 別 治療2周后n 治療前 治療1周后觀察組對(duì)照組6.3±1.5①②7.5±2.0①35 35 22.3±9.8 22.7±10.2 13.0±6.3①11.9±4.5①
表4 兩組治療前后血沉比較 (mm/h,)
表4 兩組治療前后血沉比較 (mm/h,)
組 別觀察組對(duì)照組n 35 35治療前29.9±6.5 29.3±8.1治療1周后25.8±4.6①25.8±5.8①治療2周后21.5±3.0①②23.3±3.8①
近年來,我國高尿酸血癥與痛風(fēng)患病率呈急劇增加趨勢(shì)[5]。針對(duì)原發(fā)性痛風(fēng)急性期,盡早消炎止痛可有效改善疼痛,提高生活質(zhì)量[6],急性期臨床常用藥物為秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素,但秋水仙堿有嚴(yán)重消化道反應(yīng)、骨髓毒性反應(yīng),糖皮質(zhì)激素易導(dǎo)致水、鹽、糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂,因此常選用塞來昔布膠囊作為標(biāo)準(zhǔn)用藥[7]。堿化尿液是預(yù)防和溶解尿酸性腎結(jié)石的主要方法,口服碳酸氫鈉片能降低尿酸性腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)[8],是痛風(fēng)防治標(biāo)準(zhǔn)用藥之一。痛風(fēng)慢性期降尿酸治療是痛風(fēng)管理中的重要部分,血尿酸長期達(dá)標(biāo)可明顯減少痛風(fēng)發(fā)作頻率,預(yù)防痛風(fēng)石形成,防止骨破壞,改善患者生活質(zhì)量,是預(yù)防痛風(fēng)及其相關(guān)合并癥的關(guān)鍵。此外,建議所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者保持健康的生活方式,包括控制體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、低嘌呤飲食等[9]。
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“濁瘀痹”范疇,主要病機(jī)是脾腎失調(diào)、濁瘀痹阻,急性期以濕熱、痰濁、痰瘀痹阻等實(shí)證多見[10],正如清代林佩琴《類證治裁》中記載:“痛風(fēng),痛痹一癥也……初因風(fēng)寒濕郁痹陰分,久則化熱致痛,至夜更劇?!蓖达L(fēng)急性發(fā)作期以紅、腫、熱、痛為主要表現(xiàn),中藥貼敷療法作用直接、毒副作用小,操作簡便,在該病運(yùn)用較廣泛[11]。黃柏骨傷散是我院院內(nèi)制劑,長期運(yùn)用于骨關(guān)節(jié)病治療,臨床療效確切。該方主要由黃柏、大黃、側(cè)柏葉、澤蘭、薄荷、透骨草、海桐皮、蒲公英等藥物組成,具有清利濕熱、活血化瘀、消腫止痛功效。能有效緩解痛風(fēng)急性發(fā)作期的關(guān)節(jié)腫痛[12]。
急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎疾病易反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能,增加關(guān)節(jié)畸形幾率[13]。尿酸結(jié)晶鹽沉積于骨、軟骨或者關(guān)節(jié)滑膜,引起局部炎癥反應(yīng)和組織破壞,因此,對(duì)此類患者輔助進(jìn)行外科治療可以有效地緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能[14]。本研究采用在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù),一方面通過高頻超聲定位雙軌征、痛風(fēng)石等特征性病變,發(fā)現(xiàn)骨侵蝕、滑膜增生、積液等非特征性病變,提高關(guān)節(jié)腔沖洗的準(zhǔn)確性[15];另一方面,通過超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)觀察針尖位置,避免穿刺時(shí)針尖誤入膝部滑膜、軟骨、脂肪墊等組織,亦能避免引流不通暢或?qū)е陆M織損傷[16]。本方法有助于清理沉積于關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸結(jié)晶鹽,操作簡便、精準(zhǔn),患者接受度較高[17]。肖穎等[18]研究發(fā)現(xiàn),膝關(guān)節(jié)液 pH 值降低是痛風(fēng)結(jié)晶析出的危險(xiǎn)因素之一。尿酸結(jié)晶鹽呈弱酸性,在常溫常態(tài)下難溶于水,易溶于堿性溶液中。石玲玲等[19]實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明,5%碳酸氫鈉溶液能有效地溶解膝關(guān)節(jié)處的痛風(fēng)結(jié)晶,同時(shí)不損傷周圍的軟骨細(xì)胞和保持軟骨細(xì)胞正常的形態(tài),有利于關(guān)節(jié)處的修復(fù)和功能的恢復(fù)。本研究采用碳酸氫鈉溶液關(guān)節(jié)內(nèi)灌洗,既能及時(shí)阻斷各類炎癥因子對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、半月板等刺激與破壞,又能提高關(guān)節(jié)液pH 值,促使尿酸結(jié)晶鹽溶解,降低炎癥反應(yīng),以緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。
綜上所述,超聲引導(dǎo)下予碳酸氫鈉注射液持續(xù)沖洗操作精準(zhǔn)、簡便,能有效溶解尿酸結(jié)晶,消除關(guān)節(jié)積液。黃柏骨傷散貼敷能有效消除急性炎癥、緩解疼痛情況,改善關(guān)節(jié)功能。兩者聯(lián)合應(yīng)用安全有效,可避免藥物服用的不良反應(yīng),但關(guān)節(jié)腔沖洗要求無菌操作,所需費(fèi)用較高。本次研究選擇的病例較少,隨訪周期短,今后,仍需要進(jìn)行大樣本、長周期的臨床觀察。