23G玻璃體切除術(shù)后糖皮質(zhì)激素性高眼壓的臨床特征和危險(xiǎn)因素

嚴(yán)茜茜 陳婷 江雙紅 聶玉紅 陳震 艾明

高眼壓是玻璃體切除術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，如未得到及時(shí)的處理，可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的視功能損害[1]。玻璃體切除術(shù)后高眼壓的原因較多[2]，術(shù)后糖皮質(zhì)激素性高眼壓(以下稱激素性高眼壓)及其危險(xiǎn)因素應(yīng)引起重視。本研究旨在觀察激素滴眼液所致高眼壓的臨床特征并探索其相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

資料與方法

一、研究對(duì)象納入

回顧性分析2019年1～7月于我院行玻璃體切除術(shù)的成人患者。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：術(shù)前已患青光眼或高眼壓癥、眼外傷、糖尿病視網(wǎng)膜病變、術(shù)后滲出性葡萄膜炎、瞳孔阻滯引起的高眼壓、術(shù)后前房或玻璃體腔出血、術(shù)后切口滲漏[定義為術(shù)后第1天眼壓<9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)][3]。

二、手術(shù)方法與術(shù)后用藥

常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因與羅哌卡因1：1混合液4 ml球后麻醉。角鞏膜緣后 3.5 mm作標(biāo)準(zhǔn)方位鞏膜切口，行三通道閉合式23G玻璃體切除術(shù)(Alcon，美國(guó))。術(shù)中根據(jù)病情聯(lián)合行白內(nèi)障超聲乳化吸除、鞏膜外冷凝、眼內(nèi)激光光凝、硅油填充術(shù)等。對(duì)無(wú)晶狀體眼術(shù)中行6點(diǎn)位周邊虹膜造孔術(shù)。術(shù)畢球結(jié)膜下注射地塞米松+慶大霉素注射0.3 ml，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，告知填充硅油或過(guò)濾空氣者保持俯臥位。術(shù)后術(shù)眼施以妥布霉素地塞米松滴眼液每日3次，眼膏每晚1次。術(shù)后1周內(nèi)每天行裸眼視力、非接觸式眼壓測(cè)量及裂隙燈下前后節(jié)檢查。術(shù)后2周、1個(gè)月復(fù)診，根據(jù)患者病情調(diào)整局部用藥。

三、高眼壓的處理

眼壓值取3次有效測(cè)量的平均值，術(shù)后眼壓≥23 mmHg定義為高眼壓[4]。激素性高眼壓定義為術(shù)后第2天及以后出現(xiàn)的高眼壓，并且通過(guò)停用妥布霉素地塞米松及使用降眼壓藥物治療后眼壓可控制。眼壓<40 mmHg者給予局部降眼壓滴眼液治療，如鹽酸卡替洛爾，酒石酸溴莫尼定滴眼液，布林佐胺滴眼液，眼壓≥40 mmHg且無(wú)禁忌證者在上述局部用藥基礎(chǔ)上給予20%甘露醇靜脈滴注。

四、數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過(guò)回顧住院病歷收集患者性別、年齡、既往病史、出院診斷、手術(shù)方式、術(shù)前及術(shù)后眼科檢查及用藥情況。通過(guò)電話隨訪和復(fù)診病歷了解是否存在出院后高眼壓發(fā)生及治療情況。

考慮到眼壓≥40 mmHg是較緊急的術(shù)后情況，故回歸分析中設(shè)置了≥23 mmHg和≥40 mmHg兩個(gè)結(jié)局變量。本研究使用統(tǒng)計(jì)軟件Stata12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用多因素logistic回歸分析，P<0.05判斷為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、研究對(duì)象基本情況

本研究共納入156名符合要求的患者，平均年齡為(56.5±10.9)歲，男性占55.8%。35.9%的患眼為近視眼，患眼術(shù)前眼壓平均值(16.0±3.3)mmHg。研究對(duì)象的手術(shù)適應(yīng)證主要為孔源性視網(wǎng)膜脫離(66.7%)，視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并玻璃體腔出血(10.3%)，單純玻璃體積血(5.7%)。

二、術(shù)后高眼壓發(fā)生情況

術(shù)后激素性高眼壓患者41例，發(fā)生率為26.3%，高眼壓最早出現(xiàn)在術(shù)后第2天，最晚第10天，平均(5.6±1.7)d，其中68.2%的高眼壓出現(xiàn)在術(shù)后5～7 d。眼壓≥30 mmHg者占70.7%，≥40 mmHg者占34.1%(圖1)。經(jīng)過(guò)停用糖皮質(zhì)激素滴眼液及降眼壓藥物治療，所有患者眼壓在3 d內(nèi)降低到正常范圍。

圖1 術(shù)后激素性高眼壓出現(xiàn)的時(shí)間分布圖

三、激素性高眼壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素

通過(guò)23G玻璃體切除術(shù)后激素性高眼壓發(fā)生的單因素分析發(fā)現(xiàn)近視、術(shù)中冷凝術(shù)及硅油填充是術(shù)后高眼壓(≥23 mmHg)的危險(xiǎn)因素，其中近視同時(shí)也是術(shù)后眼壓≥40 mmHg的危險(xiǎn)因素(表1)。

表1 23G玻璃體切除術(shù)后激素性高眼壓發(fā)生的單因素logistic回歸分析

多因素模型的自變量包括年齡、性別等患者基本特征以及單因素分析中P值<0.05的變量如近視、冷凝術(shù)和硅油填充，術(shù)后激素性高眼壓(≥23 mmHg)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為近視(OR值5.87)和硅油填充(OR值12.19)，而對(duì)于眼壓≥40 mmHg的情況，僅近視為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素(OR值4.25)(表2)。

表2 23G玻璃體切除術(shù)后激素性高眼壓發(fā)生的多因素logistic回歸分析

討 論

本研究人群中約1/4的患者出現(xiàn)玻璃體切除術(shù)后激素性高眼壓。程茗等[5]報(bào)告發(fā)生率為14.6%，可能與高眼壓的定義(≥21 mmHg)和手術(shù)方式(包括20G玻璃體切除術(shù)和鞏膜外加壓術(shù))有關(guān)。徐建敏等[6]報(bào)道玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)后2周內(nèi)高眼壓發(fā)生率37.8%，與本研究硅油填充者高眼壓發(fā)生率為37.9%的結(jié)果非常接近。

本研究中高眼壓病例出現(xiàn)在術(shù)后2～10 d，其中2/3的病例出現(xiàn)在術(shù)后5～7 d。與劉文等作者在《臨床眼底病》一書(shū)中提到對(duì)激素敏感的玻璃體切割術(shù)后患者在術(shù)后1～2周內(nèi)出現(xiàn)高眼壓的闡述基本相符。程茗等[5]報(bào)告高眼壓出現(xiàn)在術(shù)后4～20 d，平均約12 d，可能的原因?yàn)楸狙芯吭谛g(shù)后14 d停用激素，從而減少了其后發(fā)生激素性高眼壓的機(jī)會(huì)。本研究中約2/3的高眼壓病例表現(xiàn)為眼壓急性升高，即24 h內(nèi)眼壓的升幅達(dá)到10 mmHg甚至20 mmHg以上。這種對(duì)激素的差異性反應(yīng)可能與基因?qū)е碌拿舾行愿叩陀嘘P(guān)[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)近視是激素性高眼壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Mangouritsas等[8]在綜述中提到高度近視是玻璃體術(shù)后激素性青光眼的危險(xiǎn)因素。此外，一項(xiàng)大樣本的白內(nèi)障術(shù)后激素性高眼壓研究也提示高度近視為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[9]。激素導(dǎo)致的急性眼壓升高的機(jī)制尚不明確。既往研究表明激素可抑制小梁網(wǎng)細(xì)胞吞噬細(xì)胞碎屑的功能，導(dǎo)致碎屑堵塞進(jìn)而阻礙房水流出[10]，而高度近視人群的Schlemm’s管和小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)與正視眼人群有顯著差異[11]。因此，近視可能是激素性高眼壓發(fā)生的促進(jìn)因素。

本研究通過(guò)停用激素滴眼液及局部降眼壓藥物控制高眼壓，少數(shù)患者需使用甘露醇以盡快降低眼壓，以減少視神經(jīng)及其他眼內(nèi)組織的損傷，并減少患者不必要的痛苦。降眼壓藥物使用上我們與Mangouritsas等建議的相同，將β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑和α受體激動(dòng)劑作為首選降眼壓藥物[8]。與程茗等報(bào)告的結(jié)果相近，作者在停用激素滴眼液的前提下使用降眼壓藥物，(5±3.7)d可控制眼壓至正常范圍，無(wú)需長(zhǎng)期使用降眼壓藥物或手術(shù)治療[5]。

我們需意識(shí)到23G玻璃體切割作為一種無(wú)縫線切口術(shù)式相比較20G縫線密閉切口的術(shù)式可能存在早期鞏膜切口滲漏的情況[12]，從而影響術(shù)后早期眼壓測(cè)量的準(zhǔn)確性。

23G甚至25G、27G等微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)已逐漸取代20G成為玻璃體切除手術(shù)的主力軍，其術(shù)后炎癥反應(yīng)明顯輕于傳統(tǒng)的20G玻璃體切除術(shù)[13]，因此結(jié)合本研究結(jié)果，術(shù)后高眼壓的高危人群如近視和/或硅油填充的患者，適當(dāng)減少局部激素的使用時(shí)間和強(qiáng)度或選用作用較弱和短效的激素甚至非甾體抗炎藥[8]，具體方案還需進(jìn)一步的臨床對(duì)照研究。

總之，對(duì)于有近視病史和/或填充硅油的玻璃體切除術(shù)患者，術(shù)后需謹(jǐn)慎使用激素性滴眼液，以減少激素性高眼壓事件的發(fā)生。