???呂永斌 夏邑閣 王東林
患者男性,31歲。因“左眼視物不清15 d”于2012年1月7日至濟南明水眼科醫(yī)院就診?;颊呒韧眢w健康,無外傷及手術史;否認家族遺傳疾病史。全身檢查未見明顯異常。眼科檢查:右眼視力1.0;左眼視力0.05,矯正無助。右眼、左眼眼壓分別為17、14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。雙眼眼前節(jié)未見明顯異常,右眼眼底檢查未見明顯異常。左眼視盤邊界清晰、顏色正常,C/D約0.3,動靜脈血管形態(tài)走形未見異常,視網膜后極部水腫,上方血管弓處可見皺褶形成(圖1A)。B型超聲檢查,左眼局限性鞏膜增厚,其后可見低回聲(圖1B)。黃斑相干光層析成像術(optical cherence tomography,OCT)檢查,左眼脈絡膜隆起性病灶,漿液性視網膜神經上皮層脫離(圖1C)。熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angioraphy,FFA)檢查,左眼早期黃斑鼻上方針尖樣熒光素滲漏,晚期局部熒光蓄積,呈多湖樣變(圖1D,1E)。吲哚青綠血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)檢查:左眼黃斑區(qū)可見點團狀熒光滲漏,晚期熒光滲漏增強(圖1F,1G)。診斷:左眼脈絡膜轉移癌?建議患者行全身影像檢查明確診斷。
患者2周后復診,眼科檢查:右眼視力1.0;左眼視力0.05,矯正無助,余檢查同前。胸腔+腹部+盆腔PET/CT檢查,胸腹部未見明顯異常FDG代謝增高病灶;左側眼環(huán)后部異常密度,F(xiàn)DG攝取輕度增高。腹部彩色超聲檢查,肝、膽、胰、脾、雙腎均未見明顯異常。腫瘤學檢查沒有發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性惡性腫瘤的證據。根據患者癥狀、體征、輔助檢查以及病史,修正診斷:左眼后鞏膜炎。鑒于黃斑OCT示左眼漿液性神經上皮層脫離,給予抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)治療。治療后1個月復查,右眼視力1.0;左眼視力0.8,矯正無助。雙眼眼前節(jié)及右眼眼底檢查未見明顯異常。左眼視盤邊界清晰、顏色正常,C/D約0.3,動靜脈血管形態(tài)走形未見異常,視網膜后極部未見明顯異常。B型超聲檢查,左眼局限性鞏膜增厚,其后未見明顯低回聲。黃斑OCT檢查,左眼橢圓體帶及RPE層粗糙。FFA檢查,左眼早期黃斑區(qū)針尖樣熒光素滲漏,晚期變化不大。治療后2個月復查,右眼視力1.0;左眼視力0.8,矯正無助。雙眼眼前節(jié)未見明顯異常及右眼眼底未見明顯異常。左眼視盤邊界清晰、顏色正常,C/D約0.3,動靜脈血管形態(tài)走形未見異常,視網膜后極部未見明顯異常(圖2A)。B型超聲檢查,左眼局限性鞏膜輕度增厚,其后未見明顯低回聲(圖2B)。黃斑OCT檢查,左眼病灶處橢圓體帶及RPE層粗糙,欠連續(xù)(圖2C)。治療后3個月至1年,雙眼視力一直維持在1.0。雙眼眼前節(jié)及眼底檢查未見明顯異常。
討論:后鞏膜炎是指鋸齒緣或直肌附著點之后的鞏膜炎癥,常引起眼球后部結構的改變及破壞。常見的臨床癥狀為眼痛、視物模糊、眼部充血。當炎癥細胞浸潤鞏膜基質時,會破壞鞏膜膠原從而形成炎癥性的結節(jié),臨床表現(xiàn)為結節(jié)型后鞏膜炎[1]。因其發(fā)病率低,常導致誤診或漏診。結節(jié)性后鞏膜炎在影像學特征上與脈絡膜轉移癌相似,以至于一些患者進行了眼球摘除手術[2]。
本例患者因左眼無痛性視力下降來診,加之該患者的初診影像學檢查支持診斷為脈絡膜轉移癌,所以建議患者行全身檢查以明確診斷。但患者的全身檢查沒有發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性惡性腫瘤的證據。根據患者的病史、癥狀、體征以及輔助檢查,修正診斷:左眼后鞏膜炎。由于患者黃斑OCT檢查示漿液性神經上皮層脫離,給予試行抗VEGF治療。治療后患者視力明顯提高,影像學檢查較前明顯改善。有研究表明,后鞏膜炎患者前房中VEGF水平增高,抗VEGF治療有助于診斷后鞏膜炎[3]。
后鞏膜炎B型超聲更具特征,表現(xiàn)為后部眼環(huán)的增厚,眼球壁與眶脂肪間筋膜囊積液的透聲裂隙與視神經相連,呈“T”形征[4]。本例患者的B型超聲示局限性鞏膜增厚伴其后低回聲,極易與脈絡膜轉移癌相混淆。脈絡膜轉移癌可以表現(xiàn)為扁平的隆起病灶,但脈絡膜轉移癌內部回聲較低,而且病變表面的回聲不規(guī)則,球后的低回聲多為眶內轉移性病灶,且病變內血流信號較為豐富[5]。
結節(jié)性后鞏膜炎還與其他眼內實性占位病變(脈絡膜轉移癌、脈絡膜黑色素瘤、脈絡膜血管瘤、脈絡膜淋巴瘤等)有相似之處,須與之鑒別。準確的超聲影像學檢查、MRI檢查以及FFA檢查可有助于鑒別以上疾病。