脈診在針刺治療中的現(xiàn)狀及研究進展

伍懷芝 楊佳

摘要 脈診是中醫(yī)診斷中的重要手段，針刺是中醫(yī)治療里的重要方法，為了解脈診在近代針刺治療中的運用情況，并了解近代臨床針刺運用脈診的適應(yīng)范圍及臨床意義，檢索“針刺+脈診”相關(guān)文獻后發(fā)現(xiàn)近代針刺治療中配合診脈的文獻較少，然而診脈對臨床針刺的指導(dǎo)意義有理論依據(jù)可循，脈診對針刺得氣的重要性確有依據(jù)，脈診指導(dǎo)針刺的原則多源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，針刺運用的脈法豐富多樣，未涉及臨床實踐內(nèi)容的文獻占近1/3;針刺治療配合診脈有理論依據(jù)并具有臨床意義，目前現(xiàn)代針刺治療中診脈不受重視是事實，《靈樞·九針十二原》所言之“凡將用針，必先診脈”，是目前中醫(yī)傳承中被忽視的珍貴內(nèi)容，亟需繼續(xù)傳承發(fā)展，利用現(xiàn)代科研技術(shù)與先進的設(shè)備，期望可促進脈診的中醫(yī)科學(xué)研究。

關(guān)鍵詞 針刺;脈診;得氣;黃帝內(nèi)經(jīng);經(jīng)典;中醫(yī);醫(yī)學(xué);疾病;健康;研究進展;臨床研究;文獻檢索

Literature Study on the Current Situation of Pulse Diagnosis in Acupuncture Treatment

WU Huaizhi，YANG Jia

（School of Acupuncture Moxibustion and Tuina，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract Pulse diagnosis is an important mean to diagnose diseases in traditional Chinese medicine（TCM）.Acupuncture is an important treatment method of traditional Chinese medicine.In order to find out the application of pulse diagnosis in modern acupuncture treatment，and understand the adaptation range and clinical significance of pulse diagnosis in modern clinical acupuncture，the literature related to“Acupuncture+Pulse Diagnosis”was retrieved.It was found that there was few literature on cooperating with pulse diagnosis in modern acupuncture treatment.However，there is a theoretical basis for the clinical significance of pulse diagnosis on clinical acupuncture.There were importance evidences of pulse diagnosis for gaining qi for acupuncture.The guiding principle of pulse diagnosis is mostly derived from Huangdi′s Canon of Medicine.Acupuncture uses a variety of pulse methods，and the literature that does not involve clinical practice accounts for nearly 1/3;Acupuncture treatment combined with pulse diagnosis have theoretical basis and has clinical significance.At present，it is a fact that the diagnosis of pulses in modern acupuncture treatment is not paid attention to.In Lingshu·Nine Needles and Twelve Originals，it is said that“when a needle will be used，the pulse must be diagnosed”，which is currently neglected in traditional Chinese medicine inheritance.The precious content needs to continue to be inherited and developed.Using modern scientific research technology and advanced equipment，it is expected to promote research on pulse diagnosis of TCM.

Keywords Acupuncture; Pulse diagnosis; Qi arrival; Huangdi′s Canon of Medicine; Classic; Traditional Chinese medicine（TCM）; Medicine; Disease; Health; Research progress; Clinical research; Bibliography retrieval

中圖分類號：R241.1;R245.3文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.02.028

脈診是中醫(yī)診斷疾病的重要手段，是中醫(yī)學(xué)中代表性的特色之一?？v觀中醫(yī)發(fā)展史，脈診一直是中醫(yī)確定疾病證型、區(qū)分疾病性質(zhì)和預(yù)測疾病預(yù)后的重要依據(jù)。脈診與經(jīng)絡(luò)診斷有著密切的關(guān)系，其發(fā)展經(jīng)歷了由具體到抽象、由繁至簡的過程。早期脈診用于確立針灸的療法，針刺與脈診有著密切的關(guān)系，之后的中醫(yī)發(fā)展對方藥應(yīng)用與臟腑辨證逐漸重視，脈診與開方用藥的關(guān)系逐漸緊密聯(lián)結(jié)，針灸治療與脈診的關(guān)系則不再像早期一樣密切，現(xiàn)代中醫(yī)治療中脈診多用于遣方用藥之時，針灸臨床治療中配合脈診使用的情況已很少，脈診在中醫(yī)針灸臨床上的重要性與地位正在逐漸下降[1]。《靈樞·九針十二原》“凡將用針，必先診脈”之說，在科技快速進展及各式檢驗器材推陳出新的現(xiàn)代，是否仍然適用？本文擬用CNKI數(shù)據(jù)庫檢索“針刺+脈診”相關(guān)文獻進行統(tǒng)計分析，以期了解脈診在現(xiàn)代針刺治療中的應(yīng)用情況，并了解現(xiàn)代臨床針刺運用脈診的方式及適應(yīng)范圍。

1 脈診在針刺治療中的現(xiàn)代研究概況

1.1 近代針刺治療中配合診脈的文獻較少 最早文獻出現(xiàn)于1981年，至2018年為止，每年相關(guān)文獻僅有1～3篇，1981—2017年共36年間，符合納入標準的文獻僅28篇[2-29]，由此可見，針刺配合脈診做治療在現(xiàn)代已逐漸不受重視。

1.2 診脈對于臨床針刺的作用有深厚理論依據(jù) 《靈樞·九針十二原》所言：“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也”，是各文獻中普遍提及的主要理論依據(jù)，此外尚有《靈樞·終始》：“凡刺之道，氣調(diào)而止”。《靈樞·小針解》：“氣至而去之者，言補瀉氣調(diào)而去之也”。文獻中針刺配合脈診的理論依據(jù)主要圍繞在針刺、脈診與氣的關(guān)系上，認為調(diào)氣是針刺的目的，而針刺的補瀉手法能使氣血協(xié)調(diào)，從而治愈疾病[3]。針刺結(jié)合脈診的現(xiàn)代文獻對于古代醫(yī)籍有一定的認同與理解，并且試圖將古醫(yī)籍的內(nèi)容運用在醫(yī)療實踐中。

1.3 脈診對針刺得氣的重要性確有依據(jù) 針刺得氣與氣至而有效的治療中，脈診的運用有其重要性，此部分在文獻中有引經(jīng)據(jù)典的論述，《靈樞·終始》：“所謂氣至而有效者，瀉則益虛，虛者脈大如其故而不堅也……補則益實，實者脈大如其故而益堅也”判斷針刺治療是否“氣至而有效”，是根據(jù)脈的虛實變化而定的，如果實證通過瀉法，脈象的大小雖然跟之前一樣，但是不像原來那么堅實，此即是“氣至而有效”的標志，如果虛證通過補法，脈象的大小雖然跟之前一樣，但是比原來堅實有力，這也是“氣至而有效”的標志;如果脈象沒有變化，實者“堅如其故者”、虛者“如其故而不堅者”，此皆是沒有氣至而有效的表現(xiàn)，此時即使癥狀有緩解，疾病仍然尚未去除，即所謂“適雖言快，病未去也”。針刺治療通過補瀉法，達到氣至而有效時，“痛雖不隨針減，病必衰去”，意即針刺療效以及該疾病的預(yù)后，不是根據(jù)針刺前后患者的主觀癥狀是否緩解來判斷的，如果針刺治療后脈象沒有改善，只有患者主觀癥狀緩解，疾病其實并沒有祛除;反之，若針刺治療后脈象改善，即使癥狀暫時沒有緩解，實際上疾病會漸漸衰退的[30]。這一觀點的提出說明脈診是客觀的判斷針刺療效的有效手段，在望聞問切四診當中，脈診是最便于具體掌握氣機變化的，即使氣機變化無法用眼睛親見，亦無法用目前普偏的先進檢驗器材獲取數(shù)據(jù)，但是透過脈診，即可探知經(jīng)脈的虛實變化，《靈樞·經(jīng)脈》：“經(jīng)脈者常不可見也，其虛實也以氣口知之”。脈診對判斷針刺得氣的重要性確有依據(jù)。

1.4 脈診指導(dǎo)針刺的原則多源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》

1.4.1 補虛瀉實為《靈樞》針灸治療原則 《靈樞·九針十二原》：“凡用針者，虛則實之，滿則泄之，菀陳則除之，邪盛則虛之”?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之”。針刺補瀉的運用是《靈樞》針灸治療的基本原則，而虛實的探知又以脈診最為便利精準，針刺治療前先以脈診判斷疾病的虛實，之后再進行針刺治療，是脈診指導(dǎo)針刺的實質(zhì)意義。

1.4.2 針刺配合脈法偏重于三部九候及人迎氣口脈法 人迎氣口脈診方法是《靈樞》中主要提及的脈法。《靈樞·四時氣》：“氣口候陰，人迎候陽也”。氣口脈與人迎脈可分別探知人體的陰陽狀況，同時摸此兩脈比較，即可知道其陰陽偏盛偏虛的關(guān)系，進而指導(dǎo)臨床針刺治療。針刺的目標在于使陰陽兩者平衡調(diào)和，人迎氣口脈對于針刺調(diào)節(jié)陰陽有其必要性。一般認為人迎脈位于頸部屬足陽明胃經(jīng)，足陽明經(jīng)為陽經(jīng)，而胃乃六腑之源主六腑病變，因此透過人迎脈可探知六腑之氣;氣口脈位于寸口屬手太陰肺經(jīng)，手太陰經(jīng)為陰經(jīng)，肺為五臟之長可探知五臟之氣，可得知五臟病變訊息[4]。

《靈樞·終始》中對針刺治療配合脈診有具體指導(dǎo)，其中使用的脈診方法為人迎脈口脈法，人迎脈與脈口脈兩者的比較不只是陰陽兩者的比較，還有分別出量的等級，分別有一盛、二盛、三盛的差別，并且分別對應(yīng)不同的陰經(jīng)與陽經(jīng)，對應(yīng)的陰經(jīng)與陽經(jīng)為成對的表里經(jīng)，當人迎脈較盛之時，則瀉陽經(jīng)補陰經(jīng)，當寸口脈較盛時，則瀉陰經(jīng)補陽經(jīng)，《靈樞·終始》：“陰盛而陽虛，先補其陽，后瀉其陰而和之。陰虛而陽盛，先補其陰，后瀉其陽而和之”。故補瀉之時，皆先補虛后瀉實，意即當人迎盛欲瀉陽經(jīng)之實、補陰經(jīng)之虛時，當先補陰經(jīng)之虛，再瀉相對陽經(jīng)之實，反之當脈口盛欲瀉陰經(jīng)之實、補陽經(jīng)之虛時，當先補陽經(jīng)之虛，再瀉相對陰經(jīng)之實。針刺調(diào)陰陽行補瀉之時，沒有人迎寸口脈診配合，則無法明確診斷陰陽氣機狀態(tài)，施予對應(yīng)的治療[6]。

《靈樞·根結(jié)》：“上工平氣，中工亂脈，下工絕氣危生，故曰下工不可不慎，必審五臟變化之病，五脈之應(yīng)，經(jīng)絡(luò)之虛實，皮之柔粗，而后取之也”。上等的醫(yī)師能平和協(xié)調(diào)人之氣，使人舒適無患，中等的醫(yī)師可以把人的氣擾亂，下等的醫(yī)師則可能亂人氣脈以至于使人氣絕而生命垂危。人體氣血狀態(tài)的掌握，在中醫(yī)治療上非常重要，而脈診是診斷氣血狀態(tài)最便利準確的方式，由此可知，針刺治療配合脈診有其必要性，《素問·生氣通天論》：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”?！鹅`樞·根結(jié)》：“故曰用針之要，在于知調(diào)陰與陽，調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏”。調(diào)和陰陽為中醫(yī)治病的要點，探知陰陽是脈診主要的診斷功能，脈診在中醫(yī)里之所以重要，就在于其與中醫(yī)基礎(chǔ)理論是緊密相連的。

28篇針刺配合脈法的文獻中，使用三部九候人迎氣口脈法的文獻有11篇，使用27脈辨證脈法的文獻只有5篇，其他脈法使用的更少。由納入文獻的統(tǒng)計中得知，針刺配合的脈法偏重于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的三部九候及人迎氣口脈法，針刺運用脈診時，使用三部九候及人迎氣口脈法者多。

1.5 文獻中針刺運用的脈診方法豐富多樣 本次研究文獻所記錄的疾病治療包括頭痛、面癱、瘡瘍等，專論的有椎基底動脈供血不足性眩暈、痛證、高震顫麻痹、食管癌等，各文獻所使用的脈法不盡相同，但藉由針灸醫(yī)師的經(jīng)驗操作，能得到一定療效。36年間符合納入標準的文獻僅28篇，而其中論及的脈法卻很豐富多樣，包括三部九候遍診法、人迎氣口脈診法、寸口脈診法等，文獻中可重復(fù)性的醫(yī)案不夠充裕，因此難以提出特定脈診對于針刺有意義的論據(jù)。

1.6 未涉及臨床實踐內(nèi)容的文獻占近1/3 在納入的28篇文獻中，沒有舉出具體脈法的文獻有9篇，占全部文獻近1/3，此表示談及脈診針刺時，多數(shù)容易落入文字的闡述而脫離了醫(yī)學(xué)最重要的本質(zhì)—醫(yī)治患者的實際作用。

1.7 現(xiàn)代針刺治療中診脈文獻缺乏的可能原因

1.7.1 脈診在現(xiàn)代中醫(yī)治療中的重要性普遍降低? 醫(yī)療檢測器材快速發(fā)展，西醫(yī)學(xué)思想的影響，27脈辨證脈法現(xiàn)代人不易掌握，脈診在現(xiàn)代許多中醫(yī)師的治療過程中已沒有如同過去一樣的必要性，由文獻得知，針刺治療配合使用的脈診常是三部九候、人迎氣口脈法，而此脈法在現(xiàn)代幾近失傳，這些原因使得脈診在現(xiàn)代針刺治療中失去發(fā)展壯大的土壤。

1.7.2 缺乏脈診研究數(shù)據(jù)的采集設(shè)備 現(xiàn)代注重科學(xué)精神及科學(xué)研究，科學(xué)研究需要具體的數(shù)據(jù)，脈診的內(nèi)容豐富細致，目前沒有理想可配合采集數(shù)據(jù)的設(shè)備器材，雖然也有脈診儀的研發(fā)，然而因為脈象是靈活多變的，它隨時在變化，因此數(shù)據(jù)采集有許多難以克服的地方。脈診由于科研要求的限制，臨床及科學(xué)研究文獻自然就比較少。

2 分析與討論

2.1 針刺治療配合診脈有理論依據(jù)并具有臨床意義 文獻中多方論述針刺配合診脈的理論依據(jù)，其中大多源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，雖然文獻中有近1/3未提出具體脈診法及針法，但是有提出的文獻均提供了臨床上針刺配合脈診的實際記錄，此皆是非常有意義的資料。例如：面癱脈象總宜浮，面癱寸沉良不為，面癱脈細遷延長，面癱脈弱回復(fù)慢[14]。又例：《素問·繆刺論》：“凡刺之數(shù)，先視其經(jīng)脈，切而從之，審其虛實而調(diào)之，不調(diào)者，經(jīng)刺之，有痛而經(jīng)不病者繆刺之，因視其皮部有血絡(luò)者盡取之，此繆刺之數(shù)也”。文獻中指出，當身體有疼痛的癥狀，而六脈同診法所得之脈象沒有出現(xiàn)病脈，此時應(yīng)采用繆刺法進行治療，多選取四肢末端的井穴，或皮部顯現(xiàn)的血絡(luò)刺其出血，此時脈診是判斷應(yīng)該采用巨刺還是繆刺的主要指標，在巨刺與繆刺的臨床運用中具有重要的意義[18]。

2.2 現(xiàn)代針刺治療中診脈不受重視是事實 脈診在中醫(yī)治療中有特殊的重要性，針刺也是中醫(yī)的重要療法，兩者分別研究的論文為數(shù)甚多，而針刺配合脈診的文獻相形之下則非常少，每年相關(guān)文獻僅有1～3篇，1981—2017年共36年間，符合納入標準的文獻僅28篇，可以窺見現(xiàn)代針刺治療范圍中，脈診已逐漸不受重視。

2.3 針刺結(jié)合脈診治療的文獻，闡述理論多于臨床實例 28篇文獻中，沒有舉出具體脈法或針法的文獻有9篇，將近1/3，沒有具體的臨床操作記錄，難免讓人懷疑是否落入空談，只有古中醫(yī)文獻的理論統(tǒng)整，臨床實踐經(jīng)驗闕如，偏離實用性將使古中醫(yī)傳承出現(xiàn)斷層。

3 總結(jié)與期望

診脈可以探知患者與疾病的訊息，包括陰陽、表里、寒熱、虛實，以及疾病相關(guān)的經(jīng)絡(luò)、病位、臟腑等，由此來指導(dǎo)臨床，可確定針刺治療的針具選擇、穴位選取、針刺方向與深淺、留針與否及留針時間長短等，而后再施用相應(yīng)的針刺補瀉手法以祛病除患，此針刺治療結(jié)合脈診的過程，即《靈樞·九針十二原》所言之“凡將用針，必先診脈”。

中醫(yī)針法療效精準，自古即有傳播海外的記載，金斗鍾《韓國醫(yī)學(xué)史》[31]的考證指出，針灸術(shù)傳入朝鮮半島是在中國兩晉、南北朝時期[32]，根據(jù)現(xiàn)存文獻記載，南北朝時期吳人知聰帶入日本的《皇帝針經(jīng)》《明堂經(jīng)—明堂孔穴圖》等多本中國古代醫(yī)籍是日本古老正式醫(yī)學(xué)文化的來源[33]。在此傳播過程中，傳播的不只是物質(zhì)操作的技術(shù)，亦傳播了技術(shù)背后的中醫(yī)學(xué)理論，陰陽五行等中國文化思想是中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)，也是中醫(yī)針法操作技術(shù)的理論支持[34]，唯有理論系統(tǒng)完善，才得以使技術(shù)完備。由歷史的記載可知中國針法與日韓針法有著共同的源頭，然而在不同環(huán)境的歷史變遷中，中國針法與韓國、日本的針法逐漸有了各自的傳承發(fā)展特色，其中日本的針法發(fā)展，所采用的針具較細，多采用淺刺激或不刺入皮膚的微刺激手法，這種針刺方法較受日本民眾的接受與歡迎，其診斷方法注重脈診、腹診、經(jīng)脈觸診等技術(shù)[35]，其療效受到國際肯定[36]。

日本針法的診斷方法是脈診、腹診等觸診技術(shù)，針刺治療無脈診、腹診等觸診手段則無以選擇針具、準確取穴、確定針刺方向及深淺、決定留針與否及時間長短等。在中國針法配合脈診已逐漸不受重視的現(xiàn)代，日本針灸此部分內(nèi)容有著更貼近《靈樞·九針十二原》“凡將用針，必先診脈”的傳承發(fā)展。中國于2010年11月16日成功申請中國針灸為世界非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，根據(jù)2016年《中國的中醫(yī)藥》白皮書顯示，中醫(yī)藥已傳播至183個國家和地區(qū)，認可使用針灸的世界衛(wèi)生組織會員國數(shù)目為103個，其中設(shè)立法律法規(guī)的國家和地區(qū)有29個，將針灸納入醫(yī)療保險體系的國家和地區(qū)為18個[37]。美國共有50個州，據(jù)2017年的數(shù)據(jù)顯示，44州頒布了獨立的針灸法[38];針刺療法現(xiàn)已進入美國大型醫(yī)院急診科[39]、美國軍隊醫(yī)療系統(tǒng)[40]。在中醫(yī)針灸蓬勃傳播至全球的今日，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)扮演著重要的傳播角色，《黃帝內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典乃中國文化瑰寶，中醫(yī)從業(yè)人員應(yīng)確實將中醫(yī)經(jīng)典指導(dǎo)針刺療法的內(nèi)容全面應(yīng)用于臨床，使針法傳承發(fā)展工作更加完善。

《靈樞·九針十二原》言：“凡將用針，必先診脈”，從本次文獻研究中，除了有針刺配合脈診的各方理論闡述，亦得知針刺配合脈診的各種臨床經(jīng)驗，并且對于針刺配合脈診的應(yīng)用領(lǐng)域，有了較為深入的認識。36年間的文獻，符合針刺結(jié)合脈診條件的雖然只有28篇，但是其中涉及實際操作的方法與醫(yī)案，是彌足珍貴的。

隨著科技的不斷發(fā)展進步，檢測脈診的機器也將更加精密細致，應(yīng)可提供有效的脈診數(shù)據(jù)，只要脈診研究有數(shù)據(jù)支持，針刺配合脈診的研究則能步上正軌。目前研究文獻少，或是無法提出具體數(shù)據(jù)，主要就是受限于數(shù)據(jù)采集的困難，西醫(yī)學(xué)有相應(yīng)器材設(shè)備支持其研究與臨床，中醫(yī)學(xué)也應(yīng)該有相應(yīng)的技術(shù)與設(shè)備，運用到現(xiàn)代中醫(yī)研究與臨床中，加快脈診的中醫(yī)科學(xué)研究發(fā)展。隨著中國現(xiàn)代化進程的高速發(fā)展，脈診的現(xiàn)代化研究和科學(xué)發(fā)展指日可待。

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（2019-03-04收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）

基金項目：國家自然科學(xué)基金項目青年基金項目（8150150842）;校級青年教師課題（2017-JYB-JS-027）

作者簡介：伍懷芝（1967.03—），女，碩士生，研究方向：經(jīng)絡(luò)與針灸，E-mail：287265481@qq.com

通信作者：楊佳（1987.09—），女，博士，講師，研究方向：針灸作用機制，E-mail：yangjia902@126.com