直立不耐受患者臥立位TCD 腦血流臨床分析

唐瑋婷 范文捷 顧 慧 游 詠

1）海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，海南 海口 570100 2）南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽 421001

直立不耐受（orthostatic intolerance，OI）綜合征是指因直立姿勢時出現(xiàn)包括頭暈、眩暈、視力模糊、頭痛和暈厥等，而平臥后緩解的一組綜合征［1］。OI綜合征是成年人中的常見疾病，直立性頭暈1年及終身的患病率分別為10.9%和12.5%［2］。直立性體位性低血壓（orthostatic hypotension，OH）的患病率14%～30.3%［3］，OI可增加老年人跌倒風(fēng)險［4］，嚴重影響患者生活質(zhì)量，是4年全因病死率的獨立預(yù)測因素［5］，然而目前診斷手段有限。

目前臨床診斷OI 綜合征常用手段為直立傾斜床試驗或主動臥立位試驗，根據(jù)患者被動或主動體位改變時血壓、心率動態(tài)變化進行臨床分型與病因診斷，但仍有很大部分OI 綜合征患者分型和診斷不明。經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）可以實時監(jiān)測腦血流速度的變化，TCD 連續(xù)記錄臥、立位改變時腦血流動力學(xué)參數(shù)，觀察到快速直立時腦血流速度從最初的下降而快速回調(diào)，命名為“W”波，推測“W”波的出現(xiàn)與壓力反射功能相關(guān)，“W”波消失提示存在嚴重的自主神經(jīng)功能障礙，也觀察到多系統(tǒng)萎縮患者的“W”波消失，并與其不良預(yù)后相關(guān)［6-8］。

直立傾斜試驗用是評估OI的標準方法，NOVAK首次將腦血流速度加入傳統(tǒng)的直立傾斜床，據(jù)此對OI 進行診斷分類，具體分類包括直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH）、暈厥、心因性暈厥、原發(fā)性腦自動調(diào)節(jié)衰竭(primary cerebral autoregulatory failure，pCAF)、直 立性心動過 速綜合征（postural tachycardia syndrome，POTS）、陣 發(fā) 性 心 動 過 速（paroxysmal sinus tachycardia，PST）、不適當竇性心動過速（inappropriate sinus tachycardia，IST）直立性腦低灌注綜合征（orthostatic cerebral hypoperfusion syndrome，OCHOs)、直立性高血壓綜合征（orthostatic hypertension syndrome，OHTN)等［9］。由于費用及場地問題，目前直立傾斜床試驗在我國開展得并不普遍。而相對于直立傾斜試驗，臥立位TCD 試驗操作更方便，花費更低且臨床更易獲得。本研究擬將臥立位血壓、心率變化與臥立位TCD 腦血流動力學(xué)參數(shù)相結(jié)合，探討臥立位TCD 對直立不耐受患者臨床類型的影響及可能的臨床意義，以促進對OI 綜合征患者更精準的臨床管理。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧2018-09—2019-02 在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院及南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)功能測評室完善臥立位TCD患者的臨床資料。入選標準：（1）具有直立不耐受癥狀，直立不耐受指當體位從臥位變?yōu)榱⑽换蜷L時間處于站立時出現(xiàn)頭暈、惡心、手抖、胸悶氣短、胸痛、頭痛、疲勞、注意力不集中、黑蒙、不明原因跌倒等癥狀；（2）既往有暈厥史者。排除標準：（1）具有嚴重心、肺疾病者；（2）顱內(nèi)或顱外動脈狹窄≥50%者；（3）無顳窗或顳窗不良的患者；（4）在操作中出現(xiàn)嚴重的直立不耐受，無法配合臥立位試驗者。共納入102 例患者，女25 例（24.5%），男77 例（75.5%），年齡64（55～70）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 臥立位TCD試驗：所有患者行臥立位腦血流監(jiān)測，采用2 MHz探頭通過顳窗對任意一側(cè)大腦中動脈50～60 mm的深度進行腦血流量監(jiān)測，并使用頭套固定。整個操作過程：囑患者平臥3 min，然后在8 s內(nèi)迅速站立并保持直立位5 min，之后再平臥3 min［6］。觀察直立時“W波”是否回調(diào)不全、基線及1 min、5 min平均腦血流速度并計算直立性腦血流速度評分。

直立性腦血流速度評分的計算：將基線血流定義為100%，立位第1 分鐘血流80%～＜90%計1 分，血流70%～＜80%計2分，血流＜70%計3分；立位第5 分鐘血流79%～＜89%計1 分，血流69%～＜79%計2分，血流＜69%計3分，總分等于兩段評分之和［9］。同時測量臥位基線血壓、心率，直立后1 min、3 min、5 min 的血壓和心率。試驗過程中詢問患者有無頭暈、黑蒙癥狀?；谂P立位血壓、腦血流、心率檢測結(jié)果將患者分組。

1.2.2 直立不耐受評分：利用直立不耐受問卷（OIQ）評估受試者直立不耐受癥狀，該問卷已被證明是有效和可靠的［10］。該問卷被用來評估近一月來的直立不耐受癥狀。調(diào)查問卷包括10 個項目，評估每個直立不耐受癥狀的存在和頻率。每項評分0～4 分，0分表示無癥狀，4 分表示每天多次出現(xiàn)。通過10 項得分相加得到總分評估直立不耐受癥狀［11］。OI患者的分類標準見表1。

表1 直立不耐受綜合征的標準［9］Table 1 Criteria for orthostatic intolerance syndrome

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，部分數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，計量資料用（中位數(shù)，四分位間距）表示，計量資料用Kruskal-Wallis檢驗，計數(shù)資料用Fisher確切概率法或卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

應(yīng)用傳統(tǒng)評估方法，即血壓與心率的臥立位變化模式將OI患者分類，可分為OH 36例，POTS 3例，PST 3 例，OHTN 3 例，血壓及心率反應(yīng)正常者57例。將TCD 臥立位腦血流結(jié)果納入傳統(tǒng)評估方法后，之前歸為正常反應(yīng)類的患者中16 例可歸為OCHOs，OH 患者再細分為OH-C 14 例，OH-U 22例。應(yīng)用臥立位TCD腦血流診斷OI患者后，不可分型的OI患者由57例降低至41例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.027，P＜0.025）。見表2。依據(jù)TCD 臥立位腦血流結(jié)果將OI 患者分類：OCHOs 16 例（15.7%），OH-C 14 例（13.7%），OH-U 22 例（21.6%），OHTN 3例（2.9%），POTS 3例（2.9%），PST 3例（2.9%）。正常反應(yīng)組41例（40.2%）。各綜合征TCD臥立位參數(shù)見表3。

表2 應(yīng)用臥立位TCD診斷前后OI患者診斷分類人數(shù)比較 ［n（%）］Table 2 Comparison of the number of OI patients diagnosed before and after the application of TCD in the lying position ［n（%）］

表3 直立不耐受綜合征主要的臨床特征 ［中位數(shù)（四分位間距）］Table 3 Main clinical features of orthostatic intolerance syndrome

POTS、PST、ONTN患者均無W波回調(diào)不全現(xiàn)象，在OH-U、OH-C、OCHOs 和正常反應(yīng)組三類OI 綜合征中均有患者出現(xiàn)臥立位TCD-W 波回調(diào)不全。其中W 波回調(diào)不全在OH-U 組占72.7%，OH-C 占35.7%，OCHOs占31.3%，正常反應(yīng)組占14.6%。臥立位TCD結(jié)果見表4。

表4 臥立位TCD試驗?zāi)X血流參數(shù)Table 4 TCD test cerebral blood flow parameters

3 討論

OI綜合征是指患者在直立時出現(xiàn)頭暈、眩暈、出汗、震顫、心悸、疲勞、運動不耐受、視力模糊、反復(fù)暈厥等，平臥后緩解的一組臨床綜合征。臨床上較為常見的OI 包括OH 和POTS 及暈厥［1］。NOVAK 首次將腦血流動力學(xué)變化加入傳統(tǒng)的直立傾斜床試驗，并據(jù)此對OI綜合征患者分類診斷［9］。目前直立傾斜床試驗在我國的開展并不普遍，TCD 結(jié)合臥立位試驗?zāi)壳耙延糜谛难茏灾魃窠?jīng)功能的評估［12］。本研究顯示臥立位血壓、心率結(jié)合TCD 臥立位腦血流動力學(xué)參數(shù)后，原57例不能分類的OI綜合征患者中16例診斷為直立性腦低灌注，原診斷為直立性低血壓的36 例患者中22 例出現(xiàn)直立性腦低灌注，其中16/22 例W 波回調(diào)不全，這部分患者的直立不耐受自評量表得分更高，提示臥立位TCD有助于OI綜合征的臨床分類。本研究結(jié)合臥立位TCD腦血流動力學(xué)參數(shù)，將OI 患者分為7 種類型，分別是OCHOs、OH-C、OH-U、OHTN、POTS、PST、正常反應(yīng)組，其中正常反應(yīng)組41 例（40.2%），OH-U 22 例（21.6%），OCHOs 16例（15.7%），OH-C 14 例（13.7%），OHTN 3 例（2.9%），POTS 3例（2.9%），PST 3例（2.9%）。本研究POTS占比較小，OI綜合征患者中未發(fā)現(xiàn)不恰當竇性心動過速（inappropriate sinus tachycardia，IST）表現(xiàn)者，與研究人群數(shù)量較少及檢測方法不同有關(guān)。

OCHOs 是近年新提出的直立不耐受綜合征，是導(dǎo)致直立性頭暈的常見原因［9］，其診斷標準是直立性腦血流速度降低而沒有直立性低血壓及心律失常。傳統(tǒng)通過測量血壓及心率來區(qū)分OI 患者，很可能漏診這類患者。該病以女性多見（59%），通常合并高血壓（21%）和偏頭痛（35%）。與對照組相比，立位CBFv 下降20%，可能與腦血管異常收縮和外周靜脈順應(yīng)性增加有關(guān)［13］。

OI 伴OH 提示存在更為廣泛的自主神經(jīng)功能障礙，大部分OH 患者腦血管自動調(diào)節(jié)完整，或自動調(diào)節(jié)范圍擴大以維持立位時腦灌注［13］。當腦血管自動調(diào)節(jié)受損或血壓下降幅度過大時出現(xiàn)腦低灌注［9］。本研究中OH-U 組患者直立不耐受癥狀較OH-C 組患者嚴重，也與NAVOK等［14］研究結(jié)果一致，提示OH合并直立性腦低灌注患者可能需要更密切的臨床關(guān)注，值得開展更大規(guī)模的臨床研究。

既往研究提示POTS可出現(xiàn)腦低灌注，在PST 中正?；蚨虝荷撸?］，推測這種腦低灌注與直立性低碳酸血癥導(dǎo)致腦血管收縮，腦血流量減少有關(guān)［15］。本研究POTS、PST 和OHTN 組未觀察到直立性腦低灌注，考慮與研究樣本少有關(guān)。

OHTN 也是直立不耐受的原因之一，目前對OHTN的定義僅包括直立時血壓的升高，而心率和直立時CBFV反應(yīng)則未考慮在內(nèi)。這可能導(dǎo)致與POTS的診斷重疊，因在高腎上腺素型的POTS中可觀察到血壓升高。此外，血壓的升高也可在OCHOs 上觀察到，在立位期間血壓的過度上升與CBFV 的下降有關(guān)，如果按照現(xiàn)有的OHTN 診斷標準，會導(dǎo)致OHTN與OCHOs診斷重疊［9］。臥立位腦血流調(diào)節(jié)機制較為復(fù)雜，主要涉及自主神經(jīng)功能和腦血管自動調(diào)節(jié)兩個方面。由臥位變?yōu)榱⑽粫r重力介導(dǎo)的血液再分配導(dǎo)致血壓下降，腦血流也隨之下降，激活頸動脈竇和主動脈弓的壓力感受器，這種壓力反射作用導(dǎo)致心率增加及阻力血管收縮，從而使血壓迅速升高，腦血流也隨之回調(diào)達到或超過基線水平，這一過程發(fā)生在直立后30 s 內(nèi)，隨后血壓與腦自動調(diào)節(jié)達到平衡狀態(tài)，腦血流等于或稍低于基線水平［6，16］。XU等［6］首次將臥立位腦血流變化形成的波形命名為W 波，W下降支及上升支分別表示直立時血壓的急劇下降與隨后壓力反射調(diào)節(jié)導(dǎo)致的血壓回調(diào)，“W”波的出現(xiàn)可能與壓力反射功能相關(guān)。W波回調(diào)不全提示自主神經(jīng)功能障礙或腦自動調(diào)節(jié)受損。本研究OH-U組患者W 波回調(diào)不全達72.7%，而OH-C 占35.7%，OCHOs 占31.3%，反映了不同類型OI 綜合征患者自主神經(jīng)功能損害的差異。本研究中41（40.2%）例OI綜合征患者臥立位血壓、心率及腦血流動力學(xué)參數(shù)未發(fā)現(xiàn)異常，但有6例（6/41，14.6%）出現(xiàn)W波回調(diào)不全，提示可能存在自主神經(jīng)功能受損，提示臥立位TCD可以幫助識別需要密切臨床隨訪的OI綜合征患者。

不同的OI 綜合征患者臨床表現(xiàn)相似，而臥立位血流動力學(xué)上的表現(xiàn)不一樣，反映了潛在的病理生理機制差異。臥立位TCD 腦血流監(jiān)測可用于OI 患者的診斷與鑒別診斷，有利于臨床醫(yī)生對于該病的診斷與管理，從而制定更有效的治療方案。