Gufoni 手法復(fù)位聯(lián)合藥物治療外半規(guī)管嵴帽型良性陣發(fā)性位置性眩暈臨床觀察

李 珂 徐 輝

1）濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院，河南 安陽 45500 2）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是源于內(nèi)耳的周圍性眩暈。當(dāng)人體活動(dòng)至某一個(gè)或多個(gè)特定體位時(shí)出現(xiàn)的暫時(shí)性、反復(fù)發(fā)作性眩暈，又稱耳石癥，多同時(shí)合并惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白等自主神經(jīng)癥狀。作為臨床上最常見的外周性眩暈，BPPV 的發(fā)病率高，占所有周圍性眩暈的20%～40%，復(fù)發(fā)率同樣也居高不下［1］。

BPPV 根據(jù)受累半規(guī)管的不同分為后半規(guī)管BPPV、外半規(guī)管BPPV、前半規(guī)管BPPV 和多半規(guī)管BPPV［2］。外半規(guī)管BPPV 又分為管結(jié)石癥和嵴帽結(jié)石癥。外半規(guī)管管結(jié)石型BPPV 為橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后進(jìn)入半規(guī)管管腔，而外半規(guī)管嵴帽型耳石癥為脫落的耳石顆粒黏附在壺腹嵴嵴帽上［3］。相較于其他類型的BPPV，外半規(guī)管嵴帽型BPPV 眼震持續(xù)時(shí)間明顯延長，頭暈癥狀最嚴(yán)重，手法復(fù)位效果最差。

BPPV患者在手法復(fù)位眩暈癥狀消失后，仍有約40%的患者存在部分殘余癥狀，如非旋轉(zhuǎn)性頭暈、走路不穩(wěn)、頭重腳輕等。這些癥狀主要是一些主觀感受，不存在眼震等能被前庭功能檢查檢測到客觀體征?；颊唠m然不至于像BPPV 發(fā)病時(shí)那樣無法進(jìn)行任何活動(dòng)，但日常工作、生活同樣受到影響［4-5］。

目前臨床上常用眩暈殘障量表（dizziness handicap inventory，DHI）評(píng)估BPPV 復(fù)位后的殘余癥狀。臨床殘障量表是于1990年由美國的JACOBSON學(xué)者設(shè)計(jì)，目前被廣泛用于評(píng)估BPPV等不同類型平衡障礙疾病的頭暈程度、治療及康復(fù)效果，可綜合評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量［6］。本研究選用的是劉博教授翻譯的中文版本［7］。量表共25 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)答案為“會(huì)”“有時(shí)會(huì)”“不會(huì)”分別計(jì)4、2、0分，共100分。分值越高，說明頭暈程度越嚴(yán)重，治療及康復(fù)效果不理想。

外半規(guī)管嵴帽型BPPV急性期治療困難，單純手法復(fù)位效果差，復(fù)位后殘余癥狀持續(xù)持續(xù)時(shí)間長及復(fù)發(fā)率高［8］。本研究旨在通過使用DHI 評(píng)估藥物山莨菪堿對(duì)外半規(guī)管嵴帽型BPPV眩暈、復(fù)位后殘余癥狀的療效和BPPV復(fù)發(fā)率的影響，為外半規(guī)管嵴帽型BPPV的治療及減少其復(fù)發(fā)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2017-09—2019-09 在安陽地區(qū)醫(yī)院就診的確診為外半規(guī)管嵴帽型BPPV患者，經(jīng)雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)均可誘發(fā)水平離地眼震，經(jīng)轉(zhuǎn)換手法眼震不能改變，且眼震持續(xù)時(shí)間＞1 min，患側(cè)半規(guī)管給予Gufoni 法復(fù)位。共入組90 例患者，治療組和對(duì)照組各45例，2組性別、年齡、復(fù)位前的時(shí)間、復(fù)位當(dāng)天眼震消失者對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general condition

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)2017年良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南和中國《眩暈診治專家共識(shí)》，定位符合外半規(guī)管的嵴帽型BPPV。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合以上定位于外半管規(guī)管的嵴帽型BPPV 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病年齡20～80 歲；（3）簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并梅尼埃病、耳聾、前庭神經(jīng)元炎或其他耳部疾病史、手術(shù)史及頭頸部外傷史者；（2）中樞性眩暈、頸性眩暈、前庭性偏頭痛、鎖骨下動(dòng)脈盜血或精神疾病引起的眩暈；（3）其他半規(guī)管、混合半規(guī)管；（4）青光眼或屈光不正等眼科疾病導(dǎo)致的眩暈；（5）貧血、心源性暈厥、直立性低血壓等內(nèi)科疾病導(dǎo)致的眩暈。

1.3 方法

1.3.1 檢查及復(fù)位的方法：滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)確診為外半規(guī)管嵴帽型BPPV，手法復(fù)位方法為Gufoni 法，如當(dāng)天復(fù)位未成功，第2 天再次給予手法復(fù)位，直到眩暈癥狀消失后不再給予手法復(fù)位。手法復(fù)位的時(shí)間最長為7 d。檢查及復(fù)位過程中均有家屬陪伴。

1.3.2 藥物治療：治療組在手法復(fù)位的基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療。藥物選用氫溴酸山莨菪堿注射液，10 mg/支，250 mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜滴，1次/d，自手法復(fù)位后當(dāng)天開始用藥，共7 d。

對(duì)照組單純采用手法復(fù)位。為排除患者的心理因素導(dǎo)致結(jié)果偏差，對(duì)照組每天同樣給予250 mL 0.9%氯化鈉注射液靜滴，1 次/d，自手法復(fù)位后當(dāng)天開始用藥，共7 d。

1.3.3 療效評(píng)估：①統(tǒng)計(jì)2 組患者眼震、眩暈癥狀消失時(shí)間，在每日手法復(fù)位、液體輸注完2 h 后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。②2 組患者均在復(fù)位后當(dāng)天、7 d 后及30 d 后進(jìn)行療效評(píng)估，采用DHI 對(duì)患者眩暈及殘余癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.4 隨訪：2 組患者均在復(fù)位后當(dāng)天、7 d、14 d、21 d、30 d、60 d、120 d 及180 d 時(shí)進(jìn)行面對(duì)面或電話隨訪，記錄殘余癥狀消失及眩暈復(fù)發(fā)情況。出現(xiàn)與初次發(fā)作相同的變位性眩暈即為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)資料由專人匯總，數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。2組患者眼震及眩暈持續(xù)時(shí)間、殘余狀態(tài)持續(xù)時(shí)間比較采用Kaplan-Meier 曲線、Log-Rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者眼震、眩暈癥狀消失的時(shí)間比較Kaplan-Meier曲線顯示，治療組眼震持續(xù)時(shí)間中位數(shù)為4 d（95% CI 3.636～4.364），對(duì)照組為5 d（95% CI 4.647～5.353），Log-Rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.451，P＜0.01）。見圖1。

圖1 2組患者眼震持續(xù)時(shí)間比較Figure 1 Comparison of nystagmus duration between two groups

2.2 2組患者DHI評(píng)分比較治療組和對(duì)照組復(fù)位當(dāng)天DHI 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。復(fù)位后7 d、30 d 治療組DHI 評(píng)分進(jìn)行性下降，與復(fù)位當(dāng)天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；與治療后同一時(shí)間段對(duì)照組比較，治療組DHI 評(píng)分均顯著下降（P＜0.01）。對(duì)照組復(fù)位后7 d、30 d 的DHI 評(píng)分均有所下降，但與復(fù)位當(dāng)天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者的DHI評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of DHI scores between the two groups （scores，±s）

表2 2組患者的DHI評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of DHI scores between the two groups （scores，±s）

注：與同組復(fù)位后當(dāng)天比較，*P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，※P＜0.01

組別治療組對(duì)照組復(fù)位后30 d 19±1.46*※46±7.87 n 45 45復(fù)位后當(dāng)天55±6.47 55±5.78復(fù)位后7 d 31±5.12*※49±6.14

2.3 2組患者殘余頭暈持續(xù)時(shí)間比較Kaplan-Meier曲線顯示，治療組殘余癥狀持續(xù)時(shí)間中位數(shù)為22 d（95% CI 18.296～25.704），對(duì)照組為28 d（95% CI 23.936～32.064），Log-Rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.362，P＜0.01）。見圖2。

圖2 2組患者殘余狀態(tài)持續(xù)時(shí)間比較Figure 2 Comparison of the duration of residual state between the two groups

2.4 2 組患者復(fù)發(fā)率比較180 d 的隨訪期，治療組共2 例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4.4%；對(duì)照組8 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率17.8%，治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（χ2=4.194，P=0.04）。

3 討論

嵴帽型BPPV 是由于脫落的耳石黏附在壺腹嵴嵴帽上，使其對(duì)重力敏感，在頭移動(dòng)到特定位置時(shí)，嵴帽運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致毛細(xì)胞纖毛彎曲，誘發(fā)眩暈及眼震［9-10］。嵴帽型BPPV 最多見于外半規(guī)管受累［11］。不同于管石型BPPV 的耳石游離在半規(guī)管中，嵴帽型BPPV 的發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致其眼震持續(xù)時(shí)間長，手法復(fù)位效果差［12］。曾有學(xué)者研發(fā)了乳突震動(dòng)器解離黏附在嵴帽上的耳石，但并未達(dá)到良好的治療效果［13］。

BPPV 成功復(fù)位后遺留殘余癥狀的原因目前還無定論，導(dǎo)致臨床處理也很棘手。目前，主要可能原因?yàn)椋海?）復(fù)位成功后，絕大部分耳石已復(fù)位，但微量的耳石碎片仍殘留在半規(guī)管內(nèi)，碎片不足以誘發(fā)眼震等明顯的神經(jīng)系統(tǒng)異常體征，但當(dāng)體位改變時(shí)，仍可引起頭暈等不適感［14］；（2）復(fù)位成功后的一段時(shí)間內(nèi)橢圓囊斑仍處于功能紊亂狀態(tài)，從而引起空間定向障礙［15］；（3）除耳石異位外，BPPV患者可能同時(shí)存在其他的前庭神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙［16］；（4）耳石復(fù)位后中樞神經(jīng)系統(tǒng)必須重新適應(yīng)新的內(nèi)耳淋巴循環(huán)，這一過程是需要時(shí)間、逐步進(jìn)行的，不可能一蹴而就［17］；（5）心理因素：BPPV患者因擔(dān)心頭暈發(fā)作而長期處于恐懼、焦慮狀態(tài)，即使復(fù)位成功，患者仍會(huì)擔(dān)心癥狀復(fù)發(fā)，精神情緒調(diào)節(jié)紊亂也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈、惡心等各種不適［18-19］。復(fù)位成功后的殘余癥狀對(duì)患者的身體和心理均造成嚴(yán)重影響，應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)人員的重視，給予積極處理。

目前臨床治療殘余癥狀的方法主要有兩種：改善前庭功能的藥物及前庭康復(fù)訓(xùn)練［20］。前庭康復(fù)訓(xùn)練需要在專業(yè)人士指導(dǎo)下，每日進(jìn)行數(shù)次。如果訓(xùn)練方法不正確，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)癥狀加重的情況。相對(duì)來說，便宜、有效的藥品更易被患者接受。

山莨菪堿是從茄科植物唐古特山莨菪中提取的一種莨菪烷類生物堿，已被廣泛應(yīng)用于各種眩暈的治療［21］。山莨菪堿可用于治療眩暈的機(jī)制主要包括：（1）作用于血管前括約肌的M 膽堿能受體，通過舒張血管平滑肌、消除內(nèi)耳血管收縮，達(dá)到緩解內(nèi)耳血管高阻力、低灌注狀態(tài)，使得內(nèi)耳血供恢復(fù)；（2）作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的M 膽堿能受體，恢復(fù)血管自身舒張功能；（3）促進(jìn)迷路淋巴的循環(huán)，消除迷路腫脹；（4）抑制蛋白激酶，降低血黏度和血管阻力；（5）阻斷Ca2+內(nèi)流進(jìn)入細(xì)胞、抑制內(nèi)皮素和NO產(chǎn)生，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞；（6）穩(wěn)定細(xì)胞膜、減少炎癥滲出，恢復(fù)咽鼓管調(diào)節(jié)功能［22-23］。本研究發(fā)現(xiàn)，與單純手法復(fù)位相比，聯(lián)合山莨菪堿不僅能更快緩解外半規(guī)管嵴帽型BPPV急性期的眼震和眩暈癥狀，而且對(duì)外半規(guī)管嵴帽型BPPV 復(fù)位后的殘余癥狀同樣有效。與對(duì)照組相比，治療組急性期眼震持續(xù)時(shí)間中位數(shù)為4 d，殘余癥狀持續(xù)時(shí)間中位數(shù)為22 d，且所有患者的癥狀在30 d 內(nèi)均消失，而對(duì)照組殘余癥狀的持續(xù)時(shí)間則明顯長于治療組，與山莨菪堿能夠改善內(nèi)耳血供、減輕迷路水腫、恢復(fù)咽鼓管調(diào)節(jié)功能等有關(guān)。

BPPV的復(fù)發(fā)問題同樣讓臨床醫(yī)生非常頭痛［24］。研究發(fā)現(xiàn)BPPV的復(fù)發(fā)率為15%～44%，不少患者還存在2次甚至多次復(fù)發(fā)，這與隨訪時(shí)間及判定復(fù)發(fā)的方法不同有關(guān)［25］。有學(xué)者認(rèn)為BPPV 復(fù)發(fā)可能與前庭微循環(huán)功能障礙導(dǎo)致耳石再次脫落有關(guān)［26-27］。本研究發(fā)現(xiàn)加用山莨菪堿的治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，說明山莨菪堿能通過改善內(nèi)耳血供等機(jī)制降低外半規(guī)管嵴帽型BPPV的復(fù)發(fā)。

山莨菪堿不但可以快速消除外半規(guī)管嵴帽型BPPV 復(fù)位后殘余癥狀，還可以降低其復(fù)發(fā)率，外半規(guī)管嵴帽型BPPV 的患者在復(fù)位治療后應(yīng)盡早使用。本研究選取的是臨床上治療效果最差的外規(guī)管嵴帽型BPPV，其他半管規(guī)管及混合半規(guī)管型BPPV的療效如何，今后還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。