ASPECTs 聯(lián)合ASITN/SIR 模式評估超時(shí)間窗前循環(huán)腦梗死血管內(nèi)治療臨床研究

蔣文賢 周義杰 胡啟洋 黃麗燕 康玉卓 王樹青

桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541002

急性腦梗死是導(dǎo)致人類致殘、致死的疾病之一，治療的關(guān)鍵在于盡早使血管再通。前循環(huán)發(fā)病在6 h內(nèi)，后循環(huán)發(fā)病在24 h內(nèi)，是以往治療的時(shí)間窗。但隨著血管內(nèi)治療的不斷研究，DAWN 研究的取栓時(shí)間窗從6 h 擴(kuò)展至24 h，DEFUSE 3（Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3）時(shí)間窗在6～16 h 內(nèi)，均取得一致的陽性結(jié)果［1-2］。但上述研究均以多模式影像為基礎(chǔ)，篩選適合的患者行機(jī)械取栓，而對于一些不能開展多模式影像的三四線城市，是否能跳過多模式影像，選擇另一種合適的評估模式，如直接CT平掃聯(lián)合腦血管造影的方式進(jìn)行評估的研究比較缺乏，因此本研究采用上述方式，主要采用CT平掃聯(lián)合腦血管造影模式縱向比較外院［3-4］多模式影像指導(dǎo)下超時(shí)間窗的前循環(huán)大血管閉塞急性腦梗死患者血管內(nèi)治療，以及本中心標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間窗內(nèi)的患者有效性、安全性是否一致，如果有相似的陽性率，值得臨床推廣。橫向比較超時(shí)間窗患者術(shù)前、術(shù)后療效評估指標(biāo)，為前循環(huán)急性缺血性腦卒中超時(shí)間窗血管內(nèi)治療提供新的評估模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016-03—2018-05 桂林市中醫(yī)醫(yī)院52例超時(shí)間窗急性大動(dòng)脈閉塞腦梗死患者為研究組，前循環(huán)大血管閉塞標(biāo)準(zhǔn)主要包含大腦中動(dòng)脈閉塞28 例，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段24 例；NIHSS 評分（16±2.4）分；發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間（11.6±1.5）h，其中12～24 h 內(nèi)32 例，8～12 h 內(nèi)20 例；DSA 檢查的ASITN/SIR 側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)［4］，腦血管造影側(cè)支循環(huán)灌注分級（ACG）分值（2.9±0.9）分，ASPECTs（Alberta stroke programme early CT score）評分［3］（6±1.4）分。對照組為本中心63 例標(biāo)準(zhǔn)治療窗內(nèi)患者，其中大腦中動(dòng)脈閉塞29例，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞34例，男35 例，女28 例，年齡（70±11.2）歲，發(fā)病時(shí)間（6.3±1.4）h，NIHSS評分（14.9±1.9）分。見表1。所有患者采用Penumbra抽吸系統(tǒng)、SolitaireFR支架、Trevo取栓器、血管成形術(shù)等單獨(dú)或聯(lián)合使用進(jìn)行機(jī)械取栓治療，術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。

表1 2組基線資料比較Table 1 Comparison of relevant indicators of baseline data between the two groups

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡18 歲以上，診斷為急性缺血性腦卒中；（2）CT 平掃ASPECTs 評分≥6，DSA 影像檢查證實(shí)為前循環(huán)大血管閉塞；（3）大血管閉塞卒中患者發(fā)病6～24 h；（4）患者或法定代理人簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)已行頭顱MRI 檢查、后循環(huán)發(fā)病或已行多模式影像評估者，如CTP、PWI。

1.4 評分標(biāo)準(zhǔn)采用美國神經(jīng)放射介入治療協(xié)會(huì)和介入反射學(xué)協(xié)會(huì)制定的DSA 檢查的ASITN/SIR 側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)分級標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.5 血管再通分級采用改良腦梗死溶栓血流分級（mTICI）評價(jià)血管再通［5］，分為0 級、1 級、2 級：2a 級2b級、3級，mTICI≥2b表示血管成功再通。

1.6 主要取栓技術(shù)操作方法常規(guī)消毒、鋪巾后，予改良Seldinger 穿刺法行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入6、8F導(dǎo)管鞘，全身肝素化予全腦血管造影分別明確責(zé)任血管閉塞（左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段閉塞、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段），同軸技術(shù)將顱內(nèi)血栓抽吸系統(tǒng)（ACE 吸栓導(dǎo)管）在微導(dǎo)管、導(dǎo)絲引導(dǎo)下分別置入左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段盡量靠近血栓核心處，同時(shí)微導(dǎo)絲把5Max微導(dǎo)管輸送血栓遠(yuǎn)端處，撤出微導(dǎo)絲后微導(dǎo)管造影提示遠(yuǎn)端血管通暢，并將Trevo ProVue 4 mm×20 mm輸送入5Max 微導(dǎo)管內(nèi)部分釋放Trevo 支架，經(jīng)ACE吸栓導(dǎo)管內(nèi)造影觀察Trevo與血管成型，定位在血栓捕獲區(qū)域的最佳位置，鑲嵌約5 min，接上真空負(fù)壓吸引泵或是50 mL 注射器，一邊固定ACE 吸栓導(dǎo)管一般后撤Trevo支架緩慢拉出，當(dāng)取栓支架靠近ACE吸栓導(dǎo)管時(shí)大力抽吸90～120 s，經(jīng)ACE 吸栓導(dǎo)管造影提示血流通暢，手術(shù)結(jié)束（圖1～3）。

圖1 病例1術(shù)前影像 A、B：箭頭示左側(cè)額顳葉梗死，ASPECTS評分6分；C：箭頭示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，部分血流到達(dá)缺血區(qū)，DSA collateral，ACG級：側(cè)支分級2級；D：ProVue 4 mm×20 mm到位后，釋放支架取栓Figure 1 Preoperative images of case 1. A-B：Arrows indicate left frontotemporal infarction，ASPECTS score 6 points；C：The arrow indicated that the M1 segment of the left middle cerebral artery was occluded，and part of the blood flow reached the ischemic area. DSA collateral，ACG：grade collateral，medium pro；D：After provue 4 mm×20 mm was in place，the stent was released for thrombus removal

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)影像mTICI分級標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后24 h、7 d 、1 個(gè)月進(jìn)行NIHSS 評分，再通術(shù)后24 h 內(nèi)復(fù)查顱腦CT 或雙能CT，評估術(shù)后出血轉(zhuǎn)化情況，1 個(gè)月內(nèi)評估病死率。通過電話及門診隨訪患者90 d時(shí)改良Rankin 量表（mRS 評分），0～2 分為良好預(yù)后，3～6分為預(yù)后不良。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用配對χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

研究組與對照組患者術(shù)前NIHSS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組與對照組術(shù)中mTICI分級血管再通率分別為90.4%（47/52）、92.1%（58/63），2 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組術(shù)后良好恢復(fù)率（90 d mRS≤2 分）［分別為42.3%（22/52）、40%（25/63）］、安全性［研究組癥狀性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化、病死率分別為13.5%（7/52）、15.4%（8/52），對照組分別為11.1%（6/63）、12.7%（8/63）］，2組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。術(shù)前評估影像模式，患者術(shù)前與術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較，ASITN/SIR 側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)，ACG≥2 級，ASITN/SIR 側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)，ACG≥2 級。

表2 研究組術(shù)前術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of related indicators before and after operation in the study group

3 討論

圖2 A：取栓和吸栓后大腦中動(dòng)脈及分支血流完全通暢，mTICI分級3級；B：取出約2.5 mm血栓；C：術(shù)后6 h復(fù)查顱腦CT示左側(cè)額顳葉梗死灶出現(xiàn)少許滲血；D：1周后復(fù)查梗死灶較前明顯小Figure 2 A：After thrombus removal and aspiration，the middle cerebral artery and branch blood flow are completely unobstructed，mTICI is graded 3；B：about 2.5mm thrombus removed；C：After 6 hours of re-examination of the brain CT，there was a little bleeding in the left frontal and temporal lobe infarcts；D：1 week after the re-examination，the infarcts were significantly smaller than before

圖3 病例2術(shù)前影像 A：右側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度征；B：未見明顯梗死，ASPECTS評分10分；C～E：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段閉塞，頸外動(dòng)脈經(jīng)眼動(dòng)脈代償供血，箭頭提示對側(cè)前交通開放，逆行代償大腦中動(dòng)脈供血，DSA collateral，ACG：4級側(cè)支良好；F～H：經(jīng)頸動(dòng)脈開口行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)，再行支架取栓，取栓少許紅色血栓，mTICI分級3級Figure 3 Preoperative images of case 2. A：high-density sign of the right middle cerebral artery；B：No obvious infarction，ASPECTS score 10 points；C-E：The occlusion of the initial segment of the right internal carotid artery，the external carotid artery supplies blood through the ophthalmic artery，and the arrow indicates that the contralateral anterior communication is open，and the middle cerebral artery is retrogradely compensated for blood supply，DSA collateral，ACG：4 Good grade collateralsF-H：Carotid artery stent implantation is performed through the carotid artery opening，and then the stent thrombus is removed，a little red thrombus is removed，and the mTICI grade is grade 3

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是腦卒中最常見類型，其中以前循環(huán)AIS 最為多見。在以往關(guān)于急性前循環(huán)大動(dòng)脈腦梗死機(jī)械取栓的6項(xiàng)大型研究中（MR-CLEAN 研究、SWIFT PRIME 研究、EXTEND-IA 研究、ESCAPE 研究、REVASCAT、THRACE研究）［5-10］，患者納入的時(shí)間窗也不盡相同，ESCAPE 是12 h，REVASCAT 是8 h。這些研究過早終止，但也得出陽性結(jié)果。最終推薦6 h時(shí)間窗的急診取栓，而近年來前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中的超時(shí)間窗血管內(nèi)治療為研究熱點(diǎn)，多個(gè)研究表明通過高級別影像評估臨床癥狀與核心梗死的不匹配或可獲益的缺血半暗帶大小的方法，可讓發(fā)病時(shí)間更長的AIS患者從血管內(nèi)治療獲益，然而目前國內(nèi)能夠開展這種高級別影像篩查的中心數(shù)量有限，使部分患者失去了治療機(jī)會(huì)，而且多模式影像相對于顱腦平掃CT在時(shí)間上還是有所延遲，對于時(shí)間就是大腦的急性缺血性腦卒中患者，每一分鐘都尤為可貴，而最簡便、快速有效的術(shù)前評估尤其重要。閉塞血管開通患者術(shù)前需要緊急完善影像學(xué)評估，主要包括：（1）腦組織學(xué)評估：核心梗死、缺血半暗帶；（2）血管影像學(xué)評估：大血管病閉塞部位、側(cè)支循環(huán)建立情況。研究顯示，急性腦梗死患者良好預(yù)后相關(guān)的預(yù)測指標(biāo)是缺血半暗帶［11-12］。對急性腦梗死核心梗死的影像學(xué)評估指標(biāo)主要為ASPECTs，其次是梗死核心體積［13］，評估核心梗死可分為兩種：一種應(yīng)用顱腦CT 平掃或MRI 彌散加權(quán)成像，其評分≥7 分或6 分；另一種應(yīng)用CT 灌注成像評估的核心梗死體積＜70 mL，研究顯示，當(dāng)其評分≥7分缺血性腦卒中梗死容量＜70 mL，評分≤3 分對應(yīng)于缺血性腦卒中梗死容量＞100 mL［14］。既往文獻(xiàn)報(bào)道良好的側(cè)支循環(huán)能夠?qū)毙匀毖阅X卒中血管開通的良好預(yù)后有重要指導(dǎo)意義［15-17］。既往研究［18-23］對腦梗死側(cè)支循環(huán)評估方法有多種，其中全腦血管造影術(shù)的ASITN/SIR評估方法是金標(biāo)準(zhǔn)。目前應(yīng)用最為廣泛的側(cè)支循環(huán)評估方法是2003年提出的基于DSA檢查的ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)，該檢查方法既能顯示血管形態(tài)，又能反映血流動(dòng)力學(xué)，擁有CTA、MRA 無法比擬的優(yōu)勢，既有時(shí)間分辨率，又有極高的空間分辨率［18］。

基于上述理論，利用ASPECTs 聯(lián)合ASITN/SIR評估模式對顱內(nèi)大血管閉塞患者是否可行機(jī)械開通，病例選擇主要以ASITN/SIR 分級2 級聯(lián)合ASPECTs 評分6 及以上為標(biāo)準(zhǔn)，并排除已行顱腦MRI、多模式影像檢查，對廣大基層醫(yī)院、三級以下醫(yī)院，提供更加適合、實(shí)用、簡便的模式。通過回顧性分析52例超時(shí)間窗AIS患者與63例對照者在良好再通率、神經(jīng)功能恢復(fù)情況、癥狀性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化、病死率等具有相識(shí)的陽性率，最終得出ASPECTs 評分聯(lián)合ASITN/SIR 側(cè)支循環(huán)評估模式下急性缺血性腦卒中超時(shí)間窗血管內(nèi)治療臨床療效具有可行性、值得推廣。

本研究也存在一些相對不足：（1）對于大核心梗死臨床取栓獲益不明確，如ASPECTs 評分＜6 分，但如果能行灌注成像影像檢查，提示可能有可挽救的缺血半暗帶區(qū)，這部分患者可能會(huì)漏選，需要這方面的研究；（2）對照組選擇不夠全面，未比較不同患者選擇標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)后結(jié)果，如多模式影像與側(cè)支循環(huán)比較；（3）樣本量偏小，因此課題組也在進(jìn)行進(jìn)一步的研究，其中包含超時(shí)間窗取栓樣本研究。

盡管目前影像檢查方案和基于影像選擇標(biāo)準(zhǔn)仍然存在顯著差異，沒有所謂最好的影像標(biāo)準(zhǔn)，但基于從ASPECTs 評估聯(lián)合ASITN/SIR 評估核心梗死、顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的理論基礎(chǔ)，提供了一種新的評估模式。急性腦梗死診治策略無論怎么更新?lián)Q代，干預(yù)重點(diǎn)仍是開通閉塞血管、恢復(fù)灌注，而側(cè)支循環(huán)是改善腦血流灌注的核心途徑之一，側(cè)支循環(huán)與急性腦梗死患者的發(fā)病、轉(zhuǎn)化、預(yù)后密切相關(guān)，相信對急性缺血性腦卒中診治流程、綠色通道不斷優(yōu)化和管理，進(jìn)一步縮短院前、院內(nèi)時(shí)間、從動(dòng)脈置鞘到血管再通時(shí)間、取栓裝置的不斷完善，再灌注的比例更進(jìn)一步提高，都將轉(zhuǎn)化為更好臨床預(yù)后和更寬松的入選標(biāo)準(zhǔn)。