西藏地區(qū)兒童肺炎旁胸腔積液臨床特點分析

闞玲玲 覃升蘭 趙蓉 吳紅 張宏文

肺炎旁胸腔積液(parapneumonic effusion，PPE)是指與肺部感染相關的胸腔積液，因炎癥和感染累及胸膜所致，病因主要與細菌性感染有關，病毒性、真菌性和支原體肺炎感染也可見。若PPE患兒通過常規(guī)抗生素治療能得到治愈，為非復雜性肺炎旁胸腔積液(uncomplicated parapneumonic effusion，UPPE)，但仍有10%左右的PPE患兒需通過胸腔閉式引流甚至手術才能治愈，即為復雜性肺炎旁胸腔積液(complicated paraneumonic effusion，CPPE)。約2%～12%的肺炎患兒可有PPE，而在住院的肺炎患兒該比例可高達28%[1-3]。

本文回顧分析了西藏自治區(qū)人民醫(yī)院兒科2018年1月至2019年6月診治的PPE患兒，總結(jié)其臨床特點、治療效果及預后。

對象與方法

1.研究對象：西藏自治區(qū)人民醫(yī)院兒科2018年1月至2019年6月診治的肺炎旁胸腔積液患兒，符合以下標準者98例作為觀察組。同期診治的無胸腔積液的感染性肺炎患兒隨機選擇50例作為對照組。

觀察組診斷標準：臨床肺炎診斷成立，X線胸片可見密度均勻陰影，肋隔角消失，胸部B超、CT檢測證實積液。納入標準：(1)符合上述診斷標準；(2)臨床資料完整。排除標準：(1)合并其他可致胸腔積液的疾病如腎病綜合征、自身免疫性疾病、嚴重營養(yǎng)不良；(2)失訪或資料收集不完整者。

對照組診斷標準：臨床肺炎診斷成立，無胸腔積液。納入標準同觀察組，排除標準：(1)合并其他系統(tǒng)性疾病如腎病綜合征、自身免疫性疾病、嚴重營養(yǎng)不良；(2)失訪或資料收集不完整者。

2.病原及其他檢查：對于所有患兒，進行痰、血和/或胸腔積液細菌培養(yǎng)、涂片找病原，血清肺炎支原體抗體檢查等，以盡可能明確病原。所有患兒入院后完善血常規(guī)+CRP、血沉、胸片，有胸腔積液者完善B超和/或CT檢查。

3.治療：入院后常規(guī)給予吸氧、霧化、必要時呼吸支持等治療，按經(jīng)驗給予廣譜抗生素抗感染，有相應病原證據(jù)時調(diào)整抗感染治療。胸腔積液嚴重影響呼吸者外科給予胸腔閉式引流治療。

4.療效判定：PPE患兒入院后治療2周進行效果判定，即(1)顯效。胸水吸收，影像學、血常規(guī)及臨床表現(xiàn)恢復至正常；(2)有效。胸水部分吸收，影像學、血常規(guī)及臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)；(3)無效。胸水吸收不明顯甚至增多，影像學、血常規(guī)及臨床表現(xiàn)無明顯改善或病情惡化。總有效率=顯效率+有效率[4]。

5.統(tǒng)計學處理：應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間不同指標比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比(%)表示，兩組間兩個率的比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.一般情況：2018年1月至2019年6月西藏自治區(qū)人民醫(yī)院兒科共診治肺炎患兒1 095例，其中PPE患兒98例，發(fā)病率為9.0%。98例PPE患兒均符合納入標準，無除外標準者，作為觀察組，其中男性56例(57.1%)，女性42例(42.9%)；患兒年齡2.5～12.8歲，中位年齡8.3歲，年齡<6歲者39例(39.8%)，年齡≥6歲者59例(60.2%)。隨機選擇同期住院的無胸腔積液的感染性肺炎患兒50例作為對照組，其中男性28例(56.0%)、女性22例(44.0%)，年齡2.1～11.9歲，中位年齡7.9歲。兩組患兒在年齡、性別間無差異。

2.兩組患兒血常規(guī)、CRP和血沉比較：病初時觀察組的白細胞總數(shù)、中性粒細胞百分比、CRP及血沉均明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒血常規(guī)、CRP和血沉比較

3.兩組患兒病原菌比較：病原方面，觀察組陽性率為59.2%(58/98)，其中以細菌感染最常見55.2%(32/58)，其次為肺炎支原體44.8%(26/58)；對照組陽性率為58.0%(29/50)，其中也是細菌感染最常見58.6%(17/29)，第三為肺炎支原體41.4%(12/29)。兩組中細菌感染均以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和大腸桿菌常見。兩組各病原之間差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組患兒病原菌比較[例(%)]

4.兩組患兒治療情況及預后：觀察組98例患兒，單純內(nèi)科治療82例(83.7%)，外科胸腔閉式引流16例(16.3%)，治療2周時顯效79例(80.6%)、有效18例(18.4%)、無效1例(1.0%)，總有效率99.0%。無效的1例病程3周時因包裹性胸腔積液外科胸腔鏡手術治療，術后完全恢復。對照組50例全部單純內(nèi)科治療，治療2周時顯效48例(96.0%)，有效2例(4.0%)，總有效率100%。雖然對照組顯效率明顯高于觀察組(P<0.05)，而且有效率明顯低于觀察組(P<0.05)，但兩組總有效率差異無統(tǒng)計學意義。住院時間方面，觀察組平均住院日為(26±8)d，對照組為(11±3)d，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療效果和住院日數(shù)比較

肺炎常見并發(fā)癥方面，如中毒性腦病、呼吸衰竭、循環(huán)充血、腹瀉等，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組患兒常見并發(fā)癥比較[例(%)]

討論

肺炎是各年齡段兒童常見疾病之一，重度可合并胸腔積液，稱之為PPE。因此，肺炎的早期診斷、早期治療尤為重要，可以避免PPE的發(fā)生或者改善其預后。

西藏地區(qū)由于地理面積大、交通困難、醫(yī)療條件和水平相對落后，PPE發(fā)病率、診斷、治療和預后均不明確，因此本研究對西藏自治區(qū)人民醫(yī)院兒科2018年1月至2019年6月診治的PPE患兒進行了回顧分析。結(jié)果顯示，期間共診治肺炎患兒1 095例，其中PPE患兒98例，發(fā)病率為9.0%，這與文獻數(shù)據(jù)相仿[1-3]。年齡構成方面，以學齡兒(年齡≥6歲，60.2%)多見，提示兒童胸腔積液多見于年長兒，這也與文獻結(jié)果相似，如常麗等[5]報道的66例兒童PPE，年齡6歲以上者為60.6%。

臨床特征方面，觀察組血常規(guī)白細胞總數(shù)、中性粒細胞比例、CRP和血沉水平均明顯高于對照組，提示對于肺炎患兒，如果實驗室檢查上述指標明顯升高者，特別是CRP和血沉，應該注意除外合并胸腔積液可能，這也與眾多文獻研究結(jié)果相似[2,6-7]。另有研究顯示，血清鈣衛(wèi)蛋白(calprotectin)和中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)[6]、胸腔液殺菌性/通透性增加蛋白(bactericidal/permeability increasing protein，BPI)和乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)[8]、胸腔液纖維蛋白溶解劑(fibrinolytics)[9-10]、胸腔液CRP[11-12]等也可作為PPE診斷或治療監(jiān)測指標。

病原方面，本研究觀察組總陽性率為59.2%，對照組陽性率為58.0%，略低于國內(nèi)文獻數(shù)據(jù)，如郝曉靜等[4]報道46例PPE患兒中，病原菌檢出陽性率為78.3%；常麗等[5]報道66例PPE病例中，病原檢出陽性率72.7%，提示西藏地區(qū)各種病原學檢測手段有待加強，特別是Johansson等[13]研究顯示，16S rDNA測序技術結(jié)合常規(guī)培養(yǎng)技術，在PPE患者中，病原檢出陽性率可高達93.2%。病原組成方面，本研究觀察組以細菌感染最常見55.2%，其次為肺炎支原體44.8%；對照組也是以細菌感染最常見58.6%，其次為肺炎支原體41.4%。本研究兩組細菌感染中均以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和大腸桿菌常見。這與國內(nèi)外多數(shù)研究結(jié)果相似[14-15]，即兒童PPE的主要病原為細菌感染，且革蘭陽性菌以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌常見，革蘭陰性菌以大腸桿菌常見。當然，國內(nèi)也有研究顯示兒童PPE的病原以肺炎支原體最為常見，高達61.9%～65.2%[4-5]，可能與地域不同、病例選擇偏差、年齡偏差等因素有關，有待于多中心、大樣本研究進一步證實。此外，也有個別研究報道[15]某些病毒如流感病毒、腺病毒等也可導致PPE，合并細菌感染也是可能原因之一。

治療方面，觀察組98例患兒，單純內(nèi)科治療82例(83.7%)，外科胸腔閉式引流16例(16.3%)，治療2周時顯效79例(80.6%)、有效18例(18.4%)、無效1例(1.0%)，總有效率99.0%，與對照組差異無統(tǒng)計學意義。觀察組肺炎常見并發(fā)癥也與對照組差異無統(tǒng)計學意義，但住院時間明顯高于對照組(P<0.05)。提示兒童PPE，只要早期診斷、積極治療，仍以單純抗生素治療為主，僅少部分需要外科干預，總體預后相對較好，這也與國內(nèi)外文獻結(jié)果相似[16-19]。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，西藏地區(qū)兒童PPE病原以細菌感染最為常見，其次為肺炎支原體。血常規(guī)白胞總數(shù)、中性粒細胞比例、CRP和血沉明顯升高可作為診斷預警。如果早期診斷，總體治療效果、預后均較好，僅少部分需要外科干預。本結(jié)果為單中心、小樣本研究，將來尚需開展多中心、大規(guī)模臨床研究。