胎兒鼻骨發(fā)育不良與結(jié)構(gòu)畸形和染色體非整倍體異常的關(guān)系探討

朱青霞 原婷 王瑋 王艷艷 李鑫倩 李雪蘭 王翔 賀芳 韓蓁

研究表明，正常染色體胎兒中約2.4%存在鼻骨缺失，而約68.5%的21-三體綜合征胎兒，超聲檢查時會發(fā)現(xiàn)鼻骨缺失[1]。國內(nèi)外諸多學(xué)者建議將胎兒鼻骨異常作為染色體異常的一項重要超聲軟指標(biāo)。近年來，胎兒鼻骨長度的研究日趨深入，諸多文獻(xiàn)表明胎兒鼻骨發(fā)育不良或鼻骨缺失與胎兒先天性畸形甚至與早產(chǎn)等不良結(jié)局密切相關(guān)[2-3]。本研究旨在建立本地區(qū)人群鼻骨發(fā)育的正常參考值范圍，探討胎兒鼻骨發(fā)育異常與結(jié)構(gòu)畸形和染色體非整倍體異常的關(guān)系，為鼻骨發(fā)育異常胎兒的產(chǎn)前咨詢和產(chǎn)前診斷提供依據(jù)。

資料和方法

1.一般資料：選取2012年2月至2017年2月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查并住院分娩或住院終止妊娠的孕12周至42周單胎妊娠孕婦作為研究對象，共5 724例，孕婦年齡17～47歲，平均年齡(28.6±8.7)歲。胎齡的確定依據(jù)為(1)既往月經(jīng)周期規(guī)律者根據(jù)末次月經(jīng)確定孕周；(2)末次月經(jīng)不詳或既往月經(jīng)周期不規(guī)律者根據(jù)早孕期超聲測量頂臀徑(CRL)確定孕周。

2.超聲儀器及測量方法：采用GE公司的Voluson E8實時三維彩色多普勒超聲診斷儀。按照2012年產(chǎn)前超聲檢查指南要求[4]對胎兒進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查，如果發(fā)現(xiàn)存在胎兒畸形，需進(jìn)一步仔細(xì)掃查和記錄。主要的測量指標(biāo)包括胎兒鼻骨長(NBL)、頸后透明帶(NT)、雙頂徑(BPD)、頂臀徑(CRL)、股骨長(FL)、腹圍(AC)。胎兒鼻骨觀察和測量包括采用胎兒正中矢狀切面，圖像放大至可以清晰分辨鼻骨和鼻前皮膚。正中矢狀切面和冠狀切面若鼻骨不可見或其回聲低于皮膚，為鼻骨缺失，胎兒鼻骨長度低于相應(yīng)孕周的第2.5百分位為鼻骨短小，將鼻骨缺失和鼻骨短小統(tǒng)稱為鼻骨發(fā)育不良[5-6]。胎兒超聲測量由兩名高年資超聲醫(yī)生進(jìn)行，研究開始前通過預(yù)試采用Kappa檢驗進(jìn)行測量者一致性檢驗。

3.病例隨訪：對所有研究對象追蹤新生兒情況，對超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)畸形或鼻骨發(fā)育不良者、多個超聲軟指標(biāo)、中孕期血清學(xué)篩查高風(fēng)險、無創(chuàng)DNA篩查高風(fēng)險者，通過臍血或羊水穿刺等手段，進(jìn)行染色體核型分析，對于家屬拒絕羊水穿刺者，行產(chǎn)后活產(chǎn)兒外周血染色體核型分析或引產(chǎn)后皮膚組織高通量測序?qū)で筮z傳學(xué)病因。

4.統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以百分比表示。計數(shù)資料采用卡方檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.本地區(qū)各孕周胎兒鼻骨長度：隨訪成功5 724例，5 724例胎兒中超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)畸形者229例，未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)畸形者共5 495例，剔除其中2例21-三體綜合征，共5 493例進(jìn)行鼻骨正常值計算。各孕周胎兒鼻骨長度值見表1。胎兒鼻骨長度隨胎兒孕周增加而增加，回歸方程式為NBL(mm)=0.273×妊娠周數(shù)-0.052(R2=0.763，SE=0.003，P<0.05)。無結(jié)構(gòu)畸形、無染色體非整倍體異常胎兒中，發(fā)現(xiàn)鼻骨缺失、鼻骨短小者289例，占5.27%(289/5 489)。

表1 各孕周胎兒鼻骨長度值(mm)

2.鼻骨發(fā)育不良與胎兒畸形的關(guān)系：產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)，胎兒結(jié)構(gòu)畸形共229例，其中胎兒鼻骨發(fā)育不良67例(占29.26%，其中鼻骨缺失7例)，產(chǎn)前超聲檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)畸形的5 495例胎兒中，鼻骨發(fā)育不良293例(5.33%，其中2例鼻骨缺失)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

成功隨訪5 724例新生兒，其中鼻骨發(fā)育不良360例(6.29%)。鼻骨發(fā)育不良的胎兒中合并結(jié)構(gòu)畸形者67例(占18.61%)，鼻骨發(fā)育正常的胎兒(5 364例)中合并結(jié)構(gòu)畸形者162例(占3.02%)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

鼻骨發(fā)育不良胎兒合并結(jié)構(gòu)畸形者(67例)中，單發(fā)畸形29例(43.28%)，多發(fā)畸形38例(56.72%)，鼻骨發(fā)育正常胎兒合并結(jié)構(gòu)畸形者(162例)中，單發(fā)畸形131例(80.86%)，多發(fā)畸形31例(19.14%)，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

鼻骨發(fā)育不良且合并結(jié)構(gòu)畸形者(67例)中，唇腭裂7例，非唇腭裂60例；鼻骨發(fā)育正常且合并結(jié)構(gòu)畸形者(162例)中，唇腭裂3例，非唇腭裂159例，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。鼻骨發(fā)育不良合并唇腭裂7例中，1例唇裂合并葉狀全前腦，表現(xiàn)為鼻骨缺失；1例唇裂合并Dandy-Walker綜合征、雙側(cè)脈絡(luò)叢囊腫、胸腔積液、左心室強(qiáng)回聲灶、室缺，表現(xiàn)為鼻骨短??；5例唇腭裂合并單臍動脈、頸后皮褶(NF)增厚、心臟畸形、腦積水、足內(nèi)翻等超聲軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)畸形，均表現(xiàn)為鼻骨短小。

鼻骨發(fā)育不良胎兒中，前五位結(jié)構(gòu)畸形順位是前腦無裂畸形、頸部水囊瘤、胼胝體發(fā)育不良、法樂氏四聯(lián)癥、單心室、永存動脈干，具體胎兒鼻骨發(fā)育不良伴發(fā)的主要結(jié)構(gòu)畸形類型和構(gòu)成比率見表2。鼻骨正常組胎兒中，前五位結(jié)構(gòu)畸形順位是室間隔缺損、脊柱裂、無腦/露腦畸形、唇腭裂、先天性肺氣道畸形。

表2 胎兒鼻骨發(fā)育不良伴發(fā)主要結(jié)構(gòu)畸形類型和構(gòu)成比

3.鼻骨發(fā)育不良與染色體非整倍體異常的關(guān)系：5 724例研究對象中，染色體非整倍體異常共54例(0.94%)。其中，鼻骨缺失胎兒中染色體非整倍體異常構(gòu)成比率最高(9/9,100%)；其次為鼻骨短小胎兒染色體非整倍體異常(27/351,7.69%)；5 364例鼻骨正常胎兒中18例染色體非整倍體異常(0.34%)，三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

54例染色體非整倍體異常中，21-三體40例(74.07%，40/54)，18-三體6例(11.11%，6/54)，13-三體3例(5.56%，3/54)，性染色體非整倍體異常5例(9.25%，5/54)。

360例鼻骨發(fā)育不良胎兒中，合并染色體非整倍體異常者36例(10%，36/360)；鼻骨發(fā)育正常胎兒(5 364例)中，合并染色體非整倍體異常者18例(0.34%，18/5 364)，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

鼻骨發(fā)育不良伴發(fā)的染色體非整倍體異常中，21-三體28例(77.78%)，18-三體4例(11.11%)，13-三體2例(5.56%)，性染色體非整倍體異常2例(5.56%)。見表3。

表3 胎兒鼻骨發(fā)育不良伴發(fā)的染色體非整倍體異常的主要類型及構(gòu)成比率

鼻骨發(fā)育不良者染色體非整倍體異常的發(fā)生比例無論在伴發(fā)結(jié)構(gòu)畸形胎兒中還是不伴發(fā)結(jié)構(gòu)畸形胎兒中，均顯著高于鼻骨發(fā)育正常者，見表4。

表4 鼻骨發(fā)育不良與染色體非整倍體異常的關(guān)系

討論

1.正常胎兒各孕周鼻骨長度存在地域、種族差異[11,13]:建立本地區(qū)胎兒鼻骨長度正常值范圍對于診斷胎兒鼻骨發(fā)育不良有重要意義，可以一定程度避免過度診斷或診斷不足。Yayla等[5]2011年對印度、德國、中國、美國、荷蘭等地區(qū)孕11～14周正常胎兒鼻骨長度進(jìn)行比較，證實了胎兒鼻骨長度存在種族地區(qū)差異。Burn等[7]研究發(fā)現(xiàn)東非人群若采用白種人的標(biāo)準(zhǔn)則使鼻骨發(fā)育不良的診斷增加了3倍。本研究中的所有對象均為中國陜西省孕婦，與謝紅寧等[6,8]得出的國人參考值范圍相比較，也存在著一定差異，表現(xiàn)為各孕周第2.5百分位普遍偏大。究其原因，可能由于早孕期測量技術(shù)難度相對較大、孕婦產(chǎn)檢于某些孕周比較集中，導(dǎo)致某些孕周樣本量較小，可能是導(dǎo)致差異的原因之一。本研究提示，正常胎兒鼻骨長度隨孕周增加而增加，但未對鼻骨發(fā)育不良胎兒進(jìn)行縱向鼻骨長度的隨訪測量。目前尚未有文獻(xiàn)報告正常人群中胎兒鼻骨發(fā)育不良的發(fā)生率，以及出生后鼻骨發(fā)育情況的隨訪。

2.鼻骨發(fā)育不良與胎兒結(jié)構(gòu)畸形的關(guān)系：本研究發(fā)現(xiàn)，與鼻骨發(fā)育正常胎兒比較，鼻骨發(fā)育不良胎兒合并結(jié)構(gòu)畸形的構(gòu)成比明顯增加，同時，與鼻骨發(fā)育正常合并結(jié)構(gòu)畸形者相比，鼻骨發(fā)育不良胎兒合并結(jié)構(gòu)畸形的胎兒中，多發(fā)畸形構(gòu)成比明顯增加。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)鼻骨發(fā)育不良胎兒合并唇腭裂的構(gòu)成比率明顯增加。研究發(fā)現(xiàn)，正常胎兒鼻骨長度明顯長于合并唇裂的胎兒[9]，但由于唇裂、腭裂的發(fā)病機(jī)制和發(fā)展方式并不相同，僅僅只有唇裂的胎兒，其鼻骨長度比正常人短小，但是單純的腭裂或者唇、腭裂均存在的胎兒鼻骨測值與正常胎兒差異不明顯，Hansen等[10]的研究證實了這一點。本研究中單純唇裂伴腭裂3例，其胎兒鼻骨長度在正常范圍內(nèi)，與報道結(jié)果一致。而本研究發(fā)現(xiàn)的鼻骨異常中，1例唇裂合并葉狀全前腦，表現(xiàn)為鼻骨缺失；1例唇裂合并Dandy-Walker綜合征、雙側(cè)脈絡(luò)叢囊腫、胸腔積液、左心室強(qiáng)回聲灶、室缺，表現(xiàn)為鼻骨短??；5例唇腭裂合并單臍動脈、頸后皮褶(NF)增厚、心臟畸形、腦積水、足內(nèi)翻等超聲軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)畸形，均表現(xiàn)為鼻骨短小。本研究因樣本量太小，且均合并多發(fā)畸形，胎兒鼻骨異常由多發(fā)畸形引起，還是唇裂/腭裂導(dǎo)致的鼻骨發(fā)育異常尚有待考證。

解左平等[9]認(rèn)為胎兒鼻骨異常與胎兒顱內(nèi)畸形關(guān)系密切，本研究中胎兒鼻骨異常也合并顱內(nèi)畸形，其中8例鼻骨異常胎兒合并全前腦(葉狀/半葉全前腦)，1例鼻骨異常胎兒合并Dandy-Walker綜合征。胎兒鼻骨異常與結(jié)構(gòu)畸形關(guān)系密切，兩組結(jié)構(gòu)畸形譜有所差異。本研究鼻骨發(fā)育不良并結(jié)構(gòu)畸形中以前腦無裂畸形、胼胝體發(fā)育不良、法樂氏四聯(lián)癥和永存動脈干等心腦畸形為主，謝紅寧等[6，8]報道鼻骨異常且合并染色體異常者多為前腦無裂畸形、小腦異常、側(cè)腦室擴(kuò)張/腦積水等中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。

3.鼻骨發(fā)育不良與染色體非整倍體異常的關(guān)系：鼻骨發(fā)育不良，特別是鼻骨缺失與21-三體的關(guān)系基本明確[11-13]，本研究染色體非整倍體異常共54例，以21-三體最多，40例(占74.07%)，其次18-三體6例(11.11%)，性染色體非整倍體異常5例(9.26%)，13-三體3例(占5.56%)。

與鼻骨發(fā)育正常胎兒相比，鼻骨發(fā)育不良胎兒合并染色體非整倍體異常構(gòu)成比率明顯增加，同時鼻骨發(fā)育不良者染色體非整倍體異常的構(gòu)成比率無論在結(jié)構(gòu)畸形者中還是無結(jié)構(gòu)畸形者中構(gòu)成比率均顯著高于鼻骨正常者，與前人報道結(jié)果一致[11]。

本研究的數(shù)據(jù)來自2017年2月之前，大多數(shù)只進(jìn)行了染色體核型分析，僅對2016年以后引產(chǎn)兒進(jìn)行了高通量測序，因而有無拷貝數(shù)變異(CNV)不詳。侯磊等[14]2018年回顧性分析了29例鼻骨發(fā)育異常胎兒，染色體異常15例，占51.7%，其中3例為CNV。新近的一項研究[15]對118例鼻骨發(fā)育不良胎兒進(jìn)行染色體微陣列分析(CMA)，發(fā)現(xiàn) 31例染色體異常者中，6例(10%)為CNV臨床相關(guān)異常，這6例中2例為孤立性鼻骨發(fā)育不良。因此對于鼻骨發(fā)育不良的胎兒，無論是鼻骨缺失還是鼻骨短小，均建議產(chǎn)前診斷除染色體核型分析外要進(jìn)行CNV檢測。

綜上所述，建立本地區(qū)胎兒鼻骨長度正常值范圍對于診斷胎兒鼻骨發(fā)育不良有重要意義。鼻骨發(fā)育不良胎兒合并結(jié)構(gòu)畸形的構(gòu)成比率明顯增加，特別是多發(fā)畸形，鼻骨發(fā)育不良胎兒合并染色體非整倍體異常構(gòu)成比率也明顯增加。對于產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨發(fā)育不良的胎兒，需要進(jìn)行胎兒染色體核型分析及CNV檢測以尋找遺傳性病因。