輸卵管積水對體外受精-胚胎移植的影響

賈雪穎 王瑋 蘇歡歡

輸卵管作為卵子、精子的運(yùn)輸管道，是女性生殖系統(tǒng)不可缺少的一部分。多數(shù)患者是因?yàn)椴辉?，發(fā)現(xiàn)輸卵管積水、輸卵管有炎癥，使得精子和卵子結(jié)合的通道不順暢，進(jìn)而會(huì)影響受孕過程，導(dǎo)致不孕。積水是慢性輸卵管炎的常見類型，也是不孕癥的重要原因。輸卵管積水發(fā)病與各種炎癥有關(guān)，例如:性傳播疾病中淋病、沙眼衣原體、支原體感染；多次人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)后宮腔感染，患者既往有闌尾切除術(shù)、異位妊娠手術(shù)、卵巢腫瘤手術(shù)等手術(shù)病史，增加盆腔感染幾率；除此之外，與盆腔結(jié)核也有密不可分的關(guān)系。

一、輸卵管積水影響助孕的原因

Camus等[1]的一項(xiàng)Meta分析顯示，5 500 多例因輸卵管因素行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)患者中，輸卵管積水與非輸卵管積水患者相比，輸卵管積水患者的妊娠率和分娩率顯著降低，而流產(chǎn)率顯著增加。并且有研究證實(shí)[2]，輸卵管積水對IVF-ET的助孕結(jié)局有不利影響。輸卵管積水可降低種植率及臨床妊娠率，增加流產(chǎn)率[3]，可能因?yàn)榉e水中含有的各種有毒物質(zhì)流入宮腔，干擾胚胎與子宮內(nèi)膜的接觸，沖刷胚胎，影響胚胎著床，對胚胎發(fā)育不利。此外，還可降低子宮內(nèi)膜著床因子的水平[4-6]。楊華等[7]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，輸卵管積水對IVF-ET不利影響的主要原因?yàn)椋?1)輸卵管積水的回流可將胚胎從種植點(diǎn)沖走，從而不利于胚胎的正常著床。(2)輸卵管積水是輸卵管管壁微血管的漏出液，含有組織碎片、淋巴細(xì)胞或者微生物和有毒分子，這些物質(zhì)與胚胎直接接觸后，可能會(huì)抑制胚胎的發(fā)育，甚至導(dǎo)致胚胎死亡。(3)輸卵管積水損害子宮內(nèi)膜容受性。輸卵管積水的存在影響和損害子宮內(nèi)膜發(fā)育和分化所必需的因子的表達(dá)，如β-整聯(lián)蛋白，白血病抑制因子和HOXA10 mRNA 子宮內(nèi)膜容受性下降，導(dǎo)致宮腔環(huán)境的改變，子宮內(nèi)膜的容受性受損而不利于胚胎著床。(4)輸卵管積水可影響卵巢功能。積水可以壓迫輸卵管的部分血管，減少卵巢的血供，影響卵巢的功能，使卵巢對促性腺激素的反應(yīng)降低，從而導(dǎo)致卵泡募集減少、卵泡發(fā)育遲緩、獲卵數(shù)減少。

二、輸卵管積水的處理方式及對IVF-ET的影響

輸卵管積水的治療和處理方法很多，效果也不盡相同，腹腔鏡處理輸卵管積水是目前最常見的處理方式。常用的有：(1)輸卵管切除術(shù)。在宮角部切除輸卵管，盡可能的保護(hù)輸卵管系膜。(2)單純造口術(shù)。在輸卵管傘端和壺腹部造口，盡可能的排出輸卵管積水，減少積水對宮腔的干擾。(3)遠(yuǎn)端造口近端離斷。輸卵管遠(yuǎn)端造口，排出輸卵管積水；與近端離斷結(jié)合，防止殘余積水回流到宮腔。此外還有(4)介入下輸卵管近端栓塞術(shù)。(5)B超引導(dǎo)下輸卵管積水穿刺引流術(shù)等處理方式。

趙靜等[8]的Meta分析表明，對于中國輸卵管積水不孕患者，IVF-ET術(shù)前輸卵管切除預(yù)處理是必要且安全的。楊海燕等[9]研究結(jié)果表明，行輸卵管切除術(shù)后，患者的胚胎植入率及臨床妊娠率明顯高于積水組，且流產(chǎn)率降低。更有理由認(rèn)為去除積水對胚胎的沖刷和毒性作用，可改善子宮內(nèi)膜容受性。Noventa等[10]的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述中提到輸卵管切除術(shù)主要用于計(jì)劃輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)的輸卵管積水的不孕婦女。輸卵管結(jié)扎術(shù)是通過阻斷輸卵管與子宮之間的通道，阻止輸卵管積水返流入宮腔，從而有效降低輸卵管積水的不良影響。提高IVF-ET的成功率[11]。鄭圣霞等[12]的研究認(rèn)為，腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)不僅沒有降低卵巢對超促排卵的反應(yīng)，而且改善了妊娠結(jié)局。楊艷等[13]認(rèn)為在因輸卵管積水行IVF助孕未妊娠的患者行輸卵管栓堵術(shù)可提高臨床妊娠率。朱湘紅等[14]的研究結(jié)果表明，輸卵管近端結(jié)扎術(shù)可改善IVF-ET結(jié)局。張春梅等[15]的研究表明，輸卵管切除術(shù)及輸卵管開窗術(shù)均能去除輸卵管積水對IVF-ET的不利影響，改善妊娠結(jié)局，但在臨床妊娠率方面無顯著差異。Johnson等[16]關(guān)于輸卵管積水手術(shù)處理方式的循證醫(yī)學(xué)研究表明，腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)和腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)相比，在改善妊娠結(jié)局方面的效果是相似的。

Arora等研究表明[17]，切除輸卵管可能會(huì)損傷卵巢血供，降低卵巢儲(chǔ)備功能；但若輸卵管積水單純行傘端造口術(shù)及單純穿刺引流術(shù)術(shù)后短期容易復(fù)發(fā)。Essure曾廣泛應(yīng)用在絕育手術(shù)上，然而現(xiàn)在被用來處理輸卵管積水，即行宮腔鏡下輸卵管栓堵[18]。Barbosa等[18]研究表明，輸卵管積水患者胚胎移植前的Essure提高了臨床妊娠的機(jī)會(huì)，但與其他干預(yù)措施相比，流產(chǎn)率更高。有些研究[19-20]表明，B超監(jiān)測下輸卵管積水抽吸術(shù)較輸卵管切除術(shù)成功率低，且易復(fù)發(fā)。Na等[21]通過比較56例行介入超聲硬化治療與41例行腹腔鏡輸卵管切除術(shù)的體外受精結(jié)果，認(rèn)為體外受精前的介入超聲引導(dǎo)硬化治療是一種有效且無創(chuàng)的預(yù)防干預(yù)手段，可替代輸卵管積水輸卵管切除術(shù)。但有文獻(xiàn)提到[22]介入栓塞術(shù)存在潛在的放射性損傷。陳明高等[23]通過對比介入栓塞與傳統(tǒng)手術(shù)，認(rèn)為輸卵管積水患者行IVF-ET前，行栓塞術(shù)和腹腔鏡造口手術(shù)或切除手術(shù)均可以提高IVF-ET臨床妊娠率，降低流產(chǎn)及異位妊娠發(fā)生率?？傊?，上述處理方式最終目的是清除輸卵管中積水，防止進(jìn)一步影響宮腔受孕，提高IVF-ET成功率，改善妊娠結(jié)局。

三、輸卵管積水處理方式是否影響卵巢儲(chǔ)備

王玲等[24]通過對比單純腹腔鏡遠(yuǎn)端造口術(shù)與腹腔鏡遠(yuǎn)端造口+近端結(jié)扎術(shù)兩術(shù)式治療輸卵管積水，發(fā)現(xiàn)對卵巢功能的影響無顯著差異。在關(guān)于影響卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)方面，李賀梅等[25]分析輸卵管積水影響卵巢儲(chǔ)備的原因有：(1)物理因素。由于輸卵管系膜不能隨積水輸卵管的伸展而延長，使得積水輸卵管向系膜側(cè)彎曲，壓迫系膜內(nèi)的血管，導(dǎo)致盆腔臟器的靜脈回流不暢，使卵巢的血供減少，導(dǎo)致卵泡發(fā)育緩慢。同樣動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也提示[26]，輸卵管、卵巢系膜之間的血運(yùn)對卵巢功能有著重要意義，減少卵巢血流可明顯抑制鼠卵巢的排卵功能。(2)化學(xué)因素。輸卵管積水來自輸卵管管壁微血管的漏出液，組織液釋放出的白細(xì)胞，高強(qiáng)度的白細(xì)胞介素2、細(xì)胞因子、前列腺素、白細(xì)胞趨化因子及其他炎性復(fù)合物，直接或通過血液、淋巴管轉(zhuǎn)運(yùn)而作用于鄰近器官，可能對卵巢功能及卵子質(zhì)量產(chǎn)生影響[27]。而楊海燕等[9]通過研究對比輸卵管積水與輸卵管阻塞不伴積水不同處理方式所獲指標(biāo)顯示，輸卵管積水本身不影響卵巢的儲(chǔ)備功能；而是輸卵管切除術(shù)在一定程度上降低了卵巢的儲(chǔ)備功能，考慮可能是由于損傷了子宮動(dòng)脈自宮角分出的卵巢支和卵巢動(dòng)脈在輸卵管-卵巢系膜內(nèi)吻合組成的動(dòng)脈弓，導(dǎo)致同側(cè)卵巢的血供減少，從而影響卵巢激素的合成及卵泡的發(fā)育[28-29]。Orvieto等[30]對15例行輸卵管切除患者進(jìn)行的自身對照研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管切除術(shù)后的IVF-ET周期中卵巢儲(chǔ)備功能比術(shù)前明顯下降。Ye等[31]通過研究 198 例分別行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后、單側(cè)輸卵管切除術(shù)后及未手術(shù)患者的血中AMH、FSH水平，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管切除與卵巢儲(chǔ)備功能的下降有關(guān)。而孫婧等[32]對10例行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)的患者進(jìn)行自身對照研究發(fā)現(xiàn)，切除雙側(cè)輸卵管前后行 IVF-ET，其卵巢儲(chǔ)備功能與妊娠結(jié)局均無明顯區(qū)別。Volodarsky-Perel一項(xiàng)系統(tǒng)性Meta分析指出[33]，輸卵管切除不會(huì)在后續(xù)的IVF-ET治療中影響卵巢的功能。陳明高等[23]還指出介入性輸卵管栓塞術(shù)相對于腹腔鏡手術(shù)更簡便、安全、有效，且不影響卵巢的功能，值得臨床首選推廣應(yīng)用。綜合以上研究經(jīng)驗(yàn)，輸卵管積水患者行手術(shù)切除在一定程度上會(huì)影響卵巢功能，其可能與術(shù)者手術(shù)操作手法相關(guān)，但綜合考慮其IVF-ET臨床妊娠率方面，IVF-ET術(shù)前行腹腔鏡手術(shù)治療或介入治療為輸卵管積水患者較理想的處理方法。

總之，處理輸卵管積水的方式有很多，IVF-ET前對輸卵管積水進(jìn)行預(yù)處理可提高臨床妊娠率。目前，輸卵管手術(shù)治療對最終活產(chǎn)率的有效性尚未可知，仍需進(jìn)一步大量數(shù)據(jù)的研究[34]。在關(guān)于不同處理方式影響卵巢儲(chǔ)備功能方面，觀點(diǎn)各不相同，大多研究表明，輸卵管切除會(huì)在一定程度上影響卵巢的儲(chǔ)備功能，目前關(guān)于最佳治療輸卵管積水提高IVF-ET結(jié)局但又不影響卵巢功能的處理方式的相關(guān)研究較少，仍需進(jìn)一步研究。在臨床上，應(yīng)根據(jù)患者輸卵管積水的具體情況采用合適的處理方式。如果輸卵管重度積水，且功能已喪失并有生育需求，可選擇輸卵管切除術(shù)或雙側(cè)輸卵管結(jié)扎后行IVF-ET；如積水較輕，可根據(jù)患者年齡、卵巢功能，保留輸卵管，行輸卵管造口術(shù)，予以自然妊娠的機(jī)會(huì)，但要嚴(yán)密監(jiān)測異位妊娠的發(fā)生；亦可先行 IVF-ET，如失敗再行雙側(cè)輸卵管切除或結(jié)扎術(shù)處理積水后再行 IVF-ET 或者冷凍胚胎移植。目前，對于是先處理積水后輔助生殖還是先輔助生殖后處理積水尚無統(tǒng)一結(jié)論。對于預(yù)防性行雙側(cè)輸卵管切除或結(jié)扎術(shù)后擬行 IVF-ET 患者，需告知患者盡快進(jìn)行輔助生殖治療，以防止卵巢功能隨著年齡的增長而明顯降低，導(dǎo)致 IVF-ET 成功率下降。