擴(kuò)大翼點(diǎn)入路手術(shù)治療額顳對(duì)沖性顱腦損傷的效果及預(yù)后的改善

李波

[摘要] 目的 分析額顳對(duì)沖性顱腦損傷（HI）行擴(kuò)大翼點(diǎn)入路手術(shù)的價(jià)值與預(yù)后情況。 方法 選擇2016年1月至2020年1月間來院治療的132例HI患者。以隨機(jī)法為基準(zhǔn)，A組67例，手術(shù)入路選用擴(kuò)大翼點(diǎn)法，B組65例，直接選擇開顱手術(shù)。對(duì)比整體化療效。 結(jié)果 A組的良好痊愈率為61.19%，高于B組的43.08%;A組的死亡率為2.99%，低于B組的15.38%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組的不良事件發(fā)生率為4.48%，低于B組的16.92%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，A組的顱內(nèi)壓值低于B組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后次日，A組的患者狀態(tài)評(píng)分均高于B組（P<0.05）。 結(jié)論 為HI患者實(shí)行擴(kuò)大翼點(diǎn)入路形式的手術(shù)治療可改善預(yù)后，而且能夠最大化減少不良事件，降低患者的顱內(nèi)壓，療效理想。

[關(guān)鍵詞] 擴(kuò)大翼點(diǎn)入路手術(shù);額顳對(duì)沖性顱腦損傷;預(yù)后;不良事件;顱內(nèi)壓

[中圖分類號(hào)] R651.15? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）11-0052-03

The effect of extended pterional approach operation in treatment of frontotemporal contrecoup craniocerebral injury and the improvement of prognosis

LI Bo

Department of Neurosurgery， Heze Peony People's Hospital in Shandong Province， Heze? ?274000， China

[Abstract] Objective To analyze the value and prognosis of the extended pterional approach operation for frontotemporal contradictory craniocerebral injury（HI）. Methods A total of 132 patients with HI（frontotemporal contrecoup） admitted in the hospital from January 2016 to January 2020 were selected for the study objects and were grouped according to the random method. The group A（67 cases） used the extended pterion operation approach， and the group B selected direct craniotomy. The overall efficacy was compared. Results The excellent cure rate of group A was 61.19%， which was higher than 43.08% of group B. The mortality rate of group A was 2.99%， which was lower than 15.38% of group B. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The probability of adverse events in group A was 4.48%， which was lower than 16.92% in group B. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. At various time points after the operation， the intracranial pressure value of group A was lower than that of group B， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. On the next day after the operation， the patient status scores in group A were higher than those in group B（P<0.05）. Conclusion Extended pterional approach operation for patients with HI can improve the prognosis， maximize the reduction of adverse events， and reduce the patient's intracranial pressure， which has an ideal effect.

[Key words] Extended pterional approach operation; Frontotemporal contrecoup craniocerebral injury; Prognosis; Adverse events; Intracranial pressure

額顳對(duì)沖傷的致傷原因是腦組織在外力因素下，前中顱窩底部位的骨嵴明顯凸起，且腦部結(jié)構(gòu)或顱腔血管受暴力因素影響會(huì)發(fā)生移動(dòng)變化，從而使額顳部腦皮質(zhì)出現(xiàn)嚴(yán)重挫傷[1]。其高發(fā)部位在額顳頂面，常合并血腫，是神經(jīng)外科的頻發(fā)性疾病?；颊叩陌Y狀為嘔吐、頭痛與意識(shí)不清，經(jīng)相關(guān)體征與CT等綜合性診斷后可以明確檢出。其基礎(chǔ)療法是手術(shù)治療，傳統(tǒng)開顱術(shù)難以高效治療合并腦疝患者，其病灶暴露程度有限，而且減壓效果欠佳[2]。而翼點(diǎn)入路能夠完全暴露病灶，經(jīng)顱內(nèi)的大量瘀血及時(shí)清除，解除顱內(nèi)血腫表現(xiàn)，可顯著維持腦功能，降低患者的殘疾風(fēng)險(xiǎn)。本研究選取2016年1月至2020年1月間來院治療的132例額顳對(duì)沖性顱腦損傷（Head injury，HI）患者，用于分析擴(kuò)大翼點(diǎn)入路對(duì)于手術(shù)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2020年1月間HI患者共132例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)意識(shí)狀態(tài)、感覺異常、有無腦脊液漏、生命體征、小腦體征、眼部征象、損傷因素和頭顱CT等綜合因素進(jìn)行診斷，發(fā)現(xiàn)額顳頂腦可見明顯挫傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：損傷至入院時(shí)間短于3 d，意識(shí)清晰，合并瞳孔散大等體征，對(duì)研究全程已知情;排除合并其他系統(tǒng)重大損傷、伴手術(shù)禁忌證、伴意識(shí)或精神類障礙患者[3]。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核以后準(zhǔn)許開展。隨機(jī)法分組：A組67例，男37例，女30例;年齡19～67歲，平均（40.26±5.71）歲。B組65例，男35例，女30例;年齡20～64歲，平均（40.51±5.68）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

B組選用開顱手術(shù)，全麻操作，切口位置在耳屏偏前約1 cm處，將其延至頂骨的正中線處，星形切開硬腦膜，清除腦組織的壞死部分，將顳肌筋膜縫合后術(shù)畢。而后行抗感染等基礎(chǔ)性療法。

A組的入路方式為擴(kuò)大翼點(diǎn)，切口的起始位置在耳屏之前約1 cm處，不可超顴弓以下的1 cm部位。朝前下位置翻皮瓣，適度向上/后延伸切口，將顱骨額有效暴露，直至眉弓。皮瓣分離，并將額骨顴部暴露出來，再暴露顳骨的顴部，完整翻開顳肌筋膜，且額骨骨膜也需保留完整，翻至顳底，鉆孔位置在額眉弓偏上、額骨顴突和顳部。顱底暴露后，對(duì)顳肌骨瓣行游離處理，將其翻至顳側(cè)，將額極作為骨窗前界，乳突前方作為后方，平顴弓作為下方。有效暴露顳窩，并露出蝶骨平臺(tái)，將硬腦膜進(jìn)行多邊弧形切開操作，使額葉前中部暴露出來，并露出外側(cè)裂與顳葉底部，將額極/顳極底部所出現(xiàn)的挫裂傷病灶完全清除，并清除血腫。術(shù)后療法同B組。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪時(shí)間為9個(gè)月，利用格拉斯哥結(jié)局評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）測(cè)評(píng)預(yù)后效果，滿分為5分，1分為死亡，2分為長(zhǎng)期性的植物生存狀態(tài)，伴正常的睡眠周期，而且眼部活動(dòng)正常;3分為重度殘疾，無法自理生活;4分為中度殘疾，需在協(xié)助下進(jìn)行基本生活;5分為良好痊愈，可正常生活，僅輕微殘疾[4]。利用格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）測(cè)評(píng)患者狀態(tài)，滿分為15分，0～2分為死亡，3～8分為重度昏迷，9～12分為中度昏迷，13～14分為輕度昏迷，15分為意識(shí)清晰[5]。觀察硬膜下積液、重度腦水腫、血腫與腦梗死等不良事件發(fā)生率。記錄術(shù)前、術(shù)后次日、第3天與第6天的顱內(nèi)壓數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)后效果比較

A組良好痊愈率、中度殘疾率更高，死亡率更低（P<0.05）。

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較

A組不良事件發(fā)生率為4.48%，B組為16.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組顱內(nèi)壓數(shù)值比較

術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，A組的顱內(nèi)壓數(shù)值均低于B組（P<0.05）。

2.4 兩組患者狀態(tài)評(píng)分比較

術(shù)后次日，A組的評(píng)分高于B組（P<0.05）。

3討論

HI的病因多為交通事故或跌傷，經(jīng)CT等技術(shù)診斷后可鑒別受傷部位和病型[4]。額顳對(duì)沖性（HI）的病因是瞬間負(fù)壓使顱底結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，損傷部位多在額前端或側(cè)腦裂區(qū)，癥狀多為腦血腫和顱內(nèi)壓升高[5-6]。開顱手術(shù)可以挽救生命，但其存在局限性，如骨窗過小和額極與顳極暴露不足等，難以徹底止血或清除病灶。為此，臨床建議采取擴(kuò)大翼點(diǎn)入路的新型手術(shù)法[7]。其優(yōu)勢(shì)為：①骨窗能夠露出顳極或前顱窩底等部位，可將血腫以及挫傷等腦組織徹底清除，進(jìn)而緩解腦水腫;②可露出顳底與額底，在手術(shù)期間可徹底止血，利于顱底骨折的徹底化處理;③采用大骨瓣，可顯著減壓，使顳葉溝回疝盡快修復(fù)[8];④翼點(diǎn)切口具有可變性，能夠防止腦干壓迫，使動(dòng)眼神經(jīng)等組織的卡壓狀態(tài)被解除，靈活性更強(qiáng)。但在手術(shù)期間需注意切口盡量遠(yuǎn)離顳淺動(dòng)脈的主干部位，防止其損傷，且在皮瓣游離操作時(shí)應(yīng)保護(hù)面部神經(jīng)，防止面部肌肉痙攣。術(shù)中可能顱內(nèi)壓較高，不適合立即將硬膜徹底剪開，防止腦部缺血誘發(fā)腦膨出，最終導(dǎo)致腦水腫加重。在血腫被基本清除后若腦疝無法自主復(fù)位，則使用腦壓板將顳葉適度抬升，對(duì)顳底進(jìn)行反復(fù)性沖洗處理，目的是復(fù)位顳葉鉤。若復(fù)位不成功則要切開小腦幕裂孔，使腦干壓迫被解除，消除腦疝風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后需要復(fù)查CT，若有遲發(fā)血腫需要進(jìn)行清除，避免腦組織再次受壓。

結(jié)果中，A組的預(yù)后效果更優(yōu)，A組的患者狀態(tài)評(píng)分更高，優(yōu)于B組（P<0.05），說明該術(shù)式可以取得顯著預(yù)后，盡快改善患者狀態(tài)。原因是手術(shù)的骨窗較大，術(shù)野相對(duì)清晰，而且要求暴露額極，可在直視下完成該部位壞死組織的清除操作。此外，骨瓣處理的位置偏低，會(huì)軟化腦組織，降低顱內(nèi)壓[9-10]。而去除蝶骨嵴的同時(shí)將外側(cè)裂池充分開放可以引流腦脊液，調(diào)節(jié)血管痙攣表現(xiàn)。A組統(tǒng)計(jì)后的不良事件發(fā)生率為4.48%，B組為16.92%（P<0.05），說明該術(shù)式具有較理想的安全效益。原因是外側(cè)裂周邊的薄層硬膜下出現(xiàn)明顯血腫時(shí)易造成腦疝[11]。而該術(shù)式的鉆孔位置在顳部，并對(duì)硬腦膜行切開處理，可以有效清除血腫，因此相關(guān)性并發(fā)癥更少[12-13]。A組不良事件發(fā)生率低于B組（P<0.05）。術(shù)后第6天，A組的顱內(nèi)壓數(shù)值低于B組（P<0.05），說明該術(shù)式可顯著改善傷后顱內(nèi)壓，不易導(dǎo)致腦疝，可避免損傷腦干，死亡率更低，原因是本研究選擇的骨窗位置較低[14]，且對(duì)蝶骨嵴進(jìn)行咬除處理，能夠充分暴露外側(cè)裂池，充分減壓側(cè)裂血管，防止血管壓迫扭曲，可通暢靜脈回流，因此對(duì)于腦水腫等改善效果更佳，能夠盡快降低顱內(nèi)壓[15]。

總之，擴(kuò)大翼點(diǎn)入路可作為額顳對(duì)沖性（HI）患者的首選術(shù)式，其安全效益和遠(yuǎn)期預(yù)后更佳。

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（收稿日期：2020-11-13）