腹部手術(shù)加速康復(fù)外科患者疼痛控制結(jié)局的研究

付麗萍　　張軍港　　馮霞　　裘丹英

[摘要] 目的 研究腹部手術(shù)加速康復(fù)外科患者疼痛控制結(jié)局，為改進腹部手術(shù)患者疼痛控制結(jié)局提供參考。 方法 選取2018年1月至2019年5月采用便利抽樣法對符合入選標準的228例腹部手術(shù)加速康復(fù)外科患者在術(shù)后24～48 h進行疼痛控制結(jié)局問卷調(diào)查，描述疼痛控制結(jié)局，比較使用與未使用非藥物止痛措施患者的疼痛控制結(jié)局指標的差異，并分析影響疼痛控制滿意度的因素。 結(jié)果 腹部手術(shù)加速康復(fù)外科患者術(shù)后24 h內(nèi)：最高疼痛評分中位數(shù)為4.00（3.00）分，處于重度疼痛的百分比中位數(shù)為20.00（20.00）%，疼痛對下床活動的影響評分中位數(shù)為3.00（3.00）分，疼痛緩解程度中位數(shù)為70.00（20.00）%，疼痛控制滿意度中位數(shù)為8.00（2.00）分;使用非藥物止痛措施的患者“術(shù)后24 h最高疼痛評分”和“處于重度疼痛的百分比”低于未使用非藥物止痛措施的患者，“疼痛控制滿意度”高于未使用非藥物止痛措施的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;疼痛控制滿意度與術(shù)后疼痛緩解程度（r=0.657）、參與疼痛治療決策程度（r=0.673）、疼痛治療方案信息的幫助程度（r=0.460）顯著相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;與獲得疼痛治療方案信息（r=0.156）、使用非藥物止痛措施（r=0.183）、醫(yī)護人員鼓勵非藥物止痛措施頻率（r=0.173）顯著相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹部手術(shù)加速康復(fù)外科患者疼痛控制結(jié)局總體較好，仍需關(guān)注術(shù)后活動性疼痛的評估和治療，重視使用非藥物鎮(zhèn)痛措施，以期改善患者的疼痛控制結(jié)局;患者對術(shù)后疼痛控制的總體評價滿意，值得臨床借鑒。

[關(guān)鍵詞] 疼痛控制;加速康復(fù)外科;腹部手術(shù);非藥物鎮(zhèn)痛措施

[中圖分類號] R473.73;R493? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）11-0170-06

Research on the outcome of pain control in patients undergoing accelerated rehabilitation after abdominal surgery

FU Liping1 ZHANG Jungang2 FENG Xia2 QIU Danying3

1.PACU， Zhejiang Provincial People′s Hospital， the People′s Hospital of Hangzhou Medical College， Hangzhou? ?310014，China; 2.Department of Hepatobiliary Pancreatic Surgery， Zhejiang Provincial People′s Hospital，the People′s Hospital of Hangzhou Medical College， Hangzhou? ?310014， China; 3.Department of Nursing， Zhejiang Provincial People′s Hospital，the People′s Hospital of Hangzhou Medical College， Hangzhou? ?310014，China

[Abstract] Objective To research the outcome of pain control in patients undergoing accelerated rehabilitation after abdominal surgery，and to provide reference for improving the outcome of pain control in patients undergoing abdominal surgery. Methods A questionnaire survey from January 2018 to May 2019 was conducted on the outcome of pain control in 228 patients who met the inclusion criteria of accelerated rehabilitation surgery during 24-48 hours after abdominal surgery according to the convenient sampling method. Meanwhile，the outcome of pain control was described，the difference of outcome of pain control between patients who used and did not use non-drug analgesic measures were compared and the factors impacting the satisfaction of pain control were analyzed. Results Within 24 hours after surgery，in the patients who underwent accelerated rehabilitation surgery after abdominal surgery， the median score of the highest pain was 4.00（3.00） points， the median percentage of severe pain was 20.00 （20.00）%， the median score of the impact of pain on getting out of bed was 3.00（3.00） points， the median degree of pain relief was 70.00（20.00）%， and the median satisfaction with pain control was 8.00（2.00）points. The “highest pain score” and “percentage of severe pain” of patients who took non-drug analgesic measures were lower than those who did not take non-drug analgesic measures，and the “pain control satisfaction” was higher than that of patients who did not take non-drug analgesic measures，and the differences were statistically significant（P<0.05）. Satisfaction with pain control was significantly correlated with postoperative pain relief degree（r=0.657），participation in pain treatment decision-making degree（r=0.673） and assistance degree of pain treatment plan information（r=0.460），and the differences were statistically significant（P<0.05）. It was significantly correlated with obtaining information of pain treatment plan（r=0.156），using non-drug analgesic measures （r=0.183），and the frequency of encouraging non-drug analgesic measures by medical staff （r=0.173）， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The outcome of pain control in patients undergoing accelerated rehabilitation surgery after abdominal surgery is generally good， and it is still necessary to pay attention to the evaluation and treatment of postoperative active pain and pay attention to the use of non-drug analgesia measures， so as to improve the outcome of pain control of patients. Patients are satisfied with the overall evaluation of postoperative pain control， which is worthy of clinical reference.

[Key words] Pain control; Accelerate rehabilitation surgery; Abdominal surgery; Non-drug analgesia measures

加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是集麻醉、手術(shù)、護理及營養(yǎng)等多學(xué)科、多內(nèi)容的綜合性康復(fù)理念，其目的在于促使患者在最短的時間內(nèi)達到最佳的康復(fù)效果[1]。疼痛治療是ERAS非常重要的環(huán)節(jié)[2]，良好鎮(zhèn)痛可提高患者生命質(zhì)量，緩解緊張和焦慮，且提高早期進食、早期活動等依從性，加快機體機能恢復(fù)[3]。文獻報道約75%的術(shù)后患者曾經(jīng)歷中重度疼痛，術(shù)后患者報告的疼痛得到充分緩解的不足50%[4-5]，而腹部手術(shù)術(shù)后疼痛是限制患者術(shù)后快速康復(fù)的重要因素[6]，因此術(shù)后疼痛的管理仍是臨床的難題和挑戰(zhàn)。

為有效進行疼痛管理，可靠有效的評估疼痛控制質(zhì)量方法非常重要[7]。疼痛控制結(jié)局問卷（American Pain Society′s Patient Outcome Questionnaires，APS-POQ）是常用的評估患者疼痛控制質(zhì)量的工具。該問卷研制于1991年，并分別于1995年、1998年和2010年進行修訂[8-10]。2010年修訂的APS-POQ-R（Revised American Pain Society′s Patient Outcome Questionnaires，APS-POQ-R）[10]已被翻譯成多種語言，多項研究表明APS-POQ-R具有良好的信度及效度，并被推薦用于評價疼痛管理的質(zhì)量[10-11]。2017年有研究者將中文版問卷（Mandarin version of the American Pain Society Patient Outcome Questionnaire，APS-POQ-R-C）運用于國內(nèi)骨科患者術(shù)后疼痛控制結(jié)局的研究，是首次在亞洲患者中進行APS-POQ-R的研究，結(jié)果顯示APS-POQ-R-C具有良好的信度和效度，推薦用于國內(nèi)患者疼痛管理的質(zhì)量評價[12]。2018年1月至2019年5月本研究在一家綜合性三級甲等醫(yī)院開展了使用APS-POQ-R-C問卷進行腹部手術(shù)加速康復(fù)外科患者疼痛控制結(jié)局的研究，以期描述腹部手術(shù)加速康復(fù)外科患者疼痛控制結(jié)局，為改善疼痛控制結(jié)局提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

采用便利抽樣法選取2018年1月至2019年5月在我院肝膽胰外科行膽囊、肝臟、胰腺、脾臟及胃腸等手術(shù)，基于加速康復(fù)理念，多學(xué)科合作管理的手術(shù)住院患者為研究對象。

納入標準：①年滿18周歲者;②同意參加本研究，并簽署知情同意書者;③意識清楚、能正確理解和回答問題的腹部手術(shù)者。排除標準：①不同意參加本研究者;②有言語表達或交流障礙者;③病情危重者;④術(shù)前有慢性非癌痛或癌痛、長期服用止痛藥物者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法? 本研究采用APS-POQ-R-C問卷，Cronbach′s α系數(shù)為0.798，KMO值為0.80。問卷由22個條目（item）組成，包括疼痛程度（P1～P3），疼痛的影響（P4～P5），疼痛治療的副反應(yīng)（P6），疼痛緩解程度、參與疼痛治療決策的程度、疼痛治療滿意度、疼痛治療方案信息的幫助程度（P7～P10），非藥物鎮(zhèn)痛治療（P11～P12） [12]。通過預(yù)調(diào)查測得問卷總體Cronbach′s α系數(shù)為0.803，說明適用于本研究。

在腹部手術(shù)加速康復(fù)外科患者術(shù)后24～48 h進行問卷調(diào)查，對于患者疑問采用統(tǒng)一解釋語言，若患者可自行填寫問卷由患者自行填寫，患者不能自行填寫由研究者按照患者的選擇填寫，問卷當場回收。研究共調(diào)查261例患者，問卷回收243份，有效問卷228份，完成問卷的時間為9～27 min。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，研究對象知情同意并簽署知情同意書。

1.2.2 加速康復(fù)管理及疼痛管理方法? 本院加速康復(fù)外科管理小組由外科（肝膽胰外科、胃腸外科、胸外科、泌尿外科、結(jié)直腸外科、骨科等）、麻醉科、營養(yǎng)科、藥學(xué)部、精神衛(wèi)生科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科協(xié)作組成，以期整合學(xué)科優(yōu)勢，加強學(xué)科協(xié)作，促進術(shù)后患者的加速康復(fù)，并成立急性疼痛服務(wù)（Acute pain service，APS）團隊進行術(shù)后疼痛管理。

醫(yī)院APS團隊組成人員主要包括麻醉醫(yī)生、疼痛?？谱o士、外科醫(yī)生、臨床藥師、病區(qū)護士以及理療師等，組長由疼痛管理經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生擔任，以多模式鎮(zhèn)痛和預(yù)防性鎮(zhèn)痛的理念為指導(dǎo)[13]，采用以麻醉醫(yī)師督導(dǎo)下的護士為主體的工作模式。APS常規(guī)患者床邊隨訪、收集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析患者的鎮(zhèn)痛治療副反應(yīng)發(fā)生率、鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率等，并進行持續(xù)質(zhì)量改進，以期規(guī)范術(shù)后鎮(zhèn)痛，為患者提供最佳的疼痛管理實踐。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1腹部手術(shù)加速康復(fù)外科患者疼痛控制結(jié)局? 從疼痛程度、疼痛的影響、疼痛治療的副反應(yīng)、疼痛緩解程度、患者參與疼痛治療決策的程度、疼痛治療滿意度、疼痛治療方案信息的幫助程度及非藥物鎮(zhèn)痛治療等指標描述疼痛控制結(jié)局。

1.3.2 非藥物止痛措施使用情況及使用與未使用非藥物止痛措施的患者疼痛控制結(jié)局的差異? 描述接受非藥物止痛措施的患者比例、醫(yī)護人員鼓勵使用非藥物止痛措施的頻率;并比較使用和未使用非藥物止痛措施的患者疼痛控制結(jié)局各指標的差異。

1.3.3影響腹部手術(shù)加速康復(fù)患者疼痛控制滿意度的因素? 分析疼痛控制滿意度與患者的一般資料及疼痛控制結(jié)局各指標之間的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對問卷調(diào)查的資料進行編號，錄入SPSS數(shù)據(jù)庫，用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。對患者的一般資料、疼痛程度、疼痛對患者的影響程度、患者對疼痛控制的滿意度等采用描述性統(tǒng)計分析，計量資料以中位數(shù)（四分位距）表示，計數(shù)資料用頻數(shù)表示;使用非藥物止痛措施的患者與未使用非藥物止痛措施的患者疼痛控制結(jié)局的比較采用Mann-Whitney U 檢驗;疼痛控制滿意度與疼痛控制結(jié)局計量資料采用Pearson相關(guān)分析，疼痛控制滿意度與一般資料、疼痛控制結(jié)局計數(shù)資料采用Spearman相關(guān)分析;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1腹部手術(shù)加速康復(fù)外科患者一般資料

其中男性占52.63%，女性占47.37%;18～29歲占13.16%，30～44歲占31.58%，45～59歲占39.47%，60～75歲占14.91%，75歲以上占0.88%;漢族占97.37%，其他占2.63%;小學(xué)及以下占16.67%，初中占27.19%，高中或中專占21.05%，大?；虮究普?4.21%，研究生及以上占0.88%;有手術(shù)史占43.42%，無手術(shù)史占56.58%。

2.2腹部手術(shù)加速康復(fù)外科患者疼痛控制結(jié)局

腹部手術(shù)加速康復(fù)外科患者術(shù)后24 h內(nèi)：最低疼痛評分中位數(shù)為2.00（1.75）分，最高疼痛評分中位數(shù)為4.00（3.00）分，處于重度疼痛的百分比中位數(shù)為20.00（20.00）%，疼痛對下床活動的影響評分中位數(shù)為3.00（3.00）分，術(shù)后24 h疼痛緩解程度百分比中位數(shù)為70.00（20.00）%，參與疼痛治療決策的程度中位數(shù)為7.00（2.00）分，疼痛控制滿意度中位數(shù)為8.00（2.00）分，疼痛治療方案信息的幫助程度中位數(shù)為8.00（3.00）分。

2.3 非藥物止痛措施使用情況及使用與未使用非藥物止痛措施的患者疼痛控制結(jié)局比較

2.3.1 非藥物止痛措施使用情況? 在228例患者中，188例患者接受過非藥物止痛治療，占82.46%，40例患者未接受過非藥物止痛治療，占17.54%;醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常鼓勵患者使用非藥物控制疼痛患者為27例，占11.84%，有時鼓勵為161例，占70.62%。

2.3.2使用與未使用非藥物止痛措施的患者疼痛控制結(jié)局比較? 將188例使用非藥物止痛措施與40例未使用非藥物止痛措施的患者疼痛控制結(jié)局進行比較，結(jié)果顯示使用非藥物止痛措施的患者最高疼痛評分中位數(shù)4.00（2.00）分低于未使用患者的中位數(shù)4.50（3.00）分，處于重度疼痛百分比中位數(shù)20.00（30.00）%低于未使用患者的中位數(shù)30.00（20.00）%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;使用非藥物止痛措施的患者疼痛控制的滿意度中位數(shù)8.00（1.00）分高于未使用患者的中位數(shù)7.00（3.75）分，患者參與疼痛治療決策的程度中位數(shù)8.00（1.00）分高于未使用患者的中位數(shù)6.50（3.75）分;疼痛治療信息的幫助程度中位數(shù)8.00（2.00）分高于未使用患者的中位數(shù)7.00（3.00）分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4腹部手術(shù)加速康復(fù)外科患者疼痛控制滿意度相關(guān)因素分析

腹部手術(shù)加速康復(fù)外科患者疼痛控制滿意度與術(shù)后24 h疼痛緩解程度（r=0.657）、參與疼痛治療決策的程度（r=0.673）、疼痛治療方案信息的幫助程度（r=0.460）之間存在非常顯著相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;與獲得疼痛治療方案信息（r=0.156）、接受非藥物止痛措施（r=0.183）、醫(yī)護人員鼓勵使用非藥物止痛措施頻率（r=0.173）之間存在顯著相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5～6。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，腹部手術(shù)加速康復(fù)外科患者術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛控制結(jié)局總體較好，與王曉杰等[14]、Fang等[12]的研究結(jié)果基本一致，表明隨著預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛等鎮(zhèn)痛理念的更新[13]，麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護理與藥劑人員組成的術(shù)后急性疼痛管理團隊的鎮(zhèn)痛管理[2]，使術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果得到不斷有效提升。但術(shù)后24 h最高的疼痛評分中位數(shù)仍達到中度疼痛程度，提示疼痛控制仍存在提升的空間。

活動性疼痛是指患者進行活動如深呼吸、有效咳嗽、床邊站立、下床活動等行為時發(fā)生的疼痛[15]。開展基于活動性疼痛評估的護理干預(yù)有助于術(shù)后疼痛控制，促進患者早期功能鍛煉，可提高患者疼痛管理和康復(fù)質(zhì)量[15]。有報道顯示，97%的患者床上活動受術(shù)后疼痛影響，100%的患者下床活動受術(shù)后疼痛的影響[16]。本研究結(jié)果顯示，在疼痛對活動、睡眠及情緒等的影響中對下床活動的影響是最大的。術(shù)后早期活動是ERAS的重要組成部分，因此需要關(guān)注活動性疼痛的評估和控制，促進患者早期下床活動，促進腹部手術(shù)患者的加速康復(fù)。

近年來，隨著國內(nèi)外疼痛控制方法的不斷發(fā)展和完善，音樂療法、分散注意力、意象法、冷熱療法及中醫(yī)鎮(zhèn)痛等非藥物干預(yù)措施發(fā)揮越來越重要的作用[17]。適當?shù)貞?yīng)用非藥物療法，可以作為藥物止痛治療的有益補充;而與止痛藥物治療聯(lián)用，可能增加止痛治療的效果[18]。Fang等[12]研究表明，使用非藥物止痛措施的患者較不使用非藥物止痛措施的患者在“處于重度疼痛的百分比”及“疼痛對入睡的影響”兩項中評分更低。本研究結(jié)果顯示，使用非藥物止痛措施的患者“術(shù)后24 h最高疼痛評分”和“處于重度疼痛的百分比”更低，對疼痛控制的滿意度、參與疼痛治療決策的程度及疼痛治療信息的幫助程度更高。但僅在11.84%的患者中，醫(yī)務(wù)人員會經(jīng)常鼓勵患者使用非藥物控制疼痛，提示需要更加重視非藥物止痛措施的使用。

既往多項研究表明，使用ERAS方案可以顯著減少住院時間和費用，且不會對并發(fā)癥產(chǎn)生不良影響[19-20]，但較少有人研究ERAS與患者對疼痛控制主觀滿意程度的關(guān)聯(lián)度?；颊邼M意度的高低從其特有的角度反映了醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣[7]，有研究表明，“疼痛管理”是首要改善的服務(wù)指標之一[21]。本研究結(jié)果顯示，腹部手術(shù)加速康復(fù)外科患者對術(shù)后疼痛控制的總體評價滿意，與Subramania等[16]的研究結(jié)論基本一致;疼痛控制滿意度既與術(shù)后24 h疼痛緩解程度、使用非藥物止痛措施、醫(yī)護人員鼓勵使用非藥物止痛措施的頻率等治療性因素相關(guān)，也與獲得疼痛治療方案信息的幫助程度及參與疼痛治療決策程度等非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)因素相關(guān)，提示既要注重對患者的醫(yī)學(xué)治療，同時也要關(guān)注非醫(yī)療因素對患者的影響。

隨著ERAS理念在外科領(lǐng)域的廣泛實踐，疼痛管理得到了越來越多的關(guān)注，在多學(xué)科的緊密協(xié)作下，腹部術(shù)后加速康復(fù)外科患者疼痛控制結(jié)局總體較好，但仍需關(guān)注術(shù)后活動性疼痛的評估和治療，重視非藥物鎮(zhèn)痛措施的使用，促進患者早期下床活動和加速康復(fù);了解腹部手術(shù)后患者疼痛控制滿意度，識別影響因素，有助于采取針對性的措施，基于疼痛控制滿意度具有多維的特性，不僅與疼痛治療性因素相關(guān)，也與非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)因素相關(guān)，需要外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及護士等組成的多學(xué)科APS緊密協(xié)作;作為與患者接觸最多、最能了解患者疼痛的護士，要及時進行疼痛評估、有效執(zhí)行鎮(zhèn)痛措施，且需注重非藥物止痛措施的實施;也要在疼痛評估、實施鎮(zhèn)痛、疼痛教育以及出院隨訪等環(huán)節(jié)與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，注重疼痛管理的非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)因素的提高。

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（收稿日期：2020-08-28）