公立醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀分析及對(duì)策研究

李婧 劉春

摘 要：隨著社會(huì)的發(fā)展及醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，出現(xiàn)少數(shù)患者及家屬對(duì)醫(yī)生的不信任，醫(yī)患糾紛時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重者致傷醫(yī)事件發(fā)生。文章通過對(duì)山西省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院近年來醫(yī)患矛盾成因及解決路徑的分析，提出相應(yīng)的解決措施，為公立醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系管理的完善，提升人民群眾就醫(yī)獲得感，促進(jìn)和諧社會(huì)的構(gòu)建提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 醫(yī)患關(guān)系 問題 對(duì)策

中圖分類號(hào)：F062.6 ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2021）05-258-03

一、山西省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀

（一）山西省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀分析

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，法律意識(shí)也隨著物質(zhì)水平的提高中不斷地增強(qiáng)，人民在醫(yī)療活動(dòng)中越來越注意保護(hù)自己的健康權(quán)、知情權(quán)等其他正當(dāng)權(quán)利，醫(yī)患關(guān)系逐漸趨于平等化，加上公眾的健康服務(wù)需求和醫(yī)療消費(fèi)能力也在不斷提高，我國(guó)的醫(yī)療糾紛逐年增加。

以下為該三甲醫(yī)院自2017—2020年醫(yī)療糾紛統(tǒng)計(jì)圖。

由醫(yī)療糾紛數(shù)量可見每年平均有42起醫(yī)療糾紛的發(fā)生，自2017年至2018年有大幅度明顯提升，2018年、2019年、2020年三年醫(yī)療糾紛數(shù)目相對(duì)平穩(wěn)，2020年糾紛數(shù)目相對(duì)小幅度下降。

由醫(yī)療糾紛賠付金額可見，最高金額可達(dá)600多萬元，近四年每年賠付金額可達(dá)403.74萬元，這僅僅是已完結(jié)案件的賠付金額，可見該院的醫(yī)患現(xiàn)狀并不樂觀。

（二）醫(yī)患矛盾的主要成因

根據(jù)對(duì)近四年來引發(fā)醫(yī)患矛盾的主要成因進(jìn)行了分析。主要包括的問題有：醫(yī)患溝通問題（病情告知不到位，簽字不充分，既往史詢問不完善，病人期望值過高，出院醫(yī)囑不完善等）;醫(yī)療質(zhì)量問題（病情預(yù)估不足，術(shù)后并發(fā)癥處理不及時(shí)，手術(shù)意外損傷等）;行風(fēng)問題（態(tài)度惡劣）。

以下為2017—2020年四年該院對(duì)醫(yī)療糾紛原因進(jìn)行歸納整理所得統(tǒng)計(jì)圖。

由圖表可知，反映問題最多的是醫(yī)患溝通問題，其次是醫(yī)療質(zhì)量、管理，反映問題最少的是并發(fā)癥。

（三）該院醫(yī)患糾紛的主要解決途徑及具體辦法

1.醫(yī)患糾紛主要解決途徑。目前該醫(yī)院主要采取協(xié)商解決、行政調(diào)解、民事訴訟、第三方醫(yī)療調(diào)解這四種方式來解決醫(yī)療糾紛。

2.具體辦法。該院設(shè)有醫(yī)患溝通辦公室，分別配備了具有醫(yī)、藥、護(hù)、法四種技能的三名專職人員來處理相關(guān)工作，并將第三方人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)駐該院。投訴可通過來訪、來電來信或其他科室轉(zhuǎn)至。

一經(jīng)投訴，熱情接待，了解投訴內(nèi)容，能當(dāng)場(chǎng)回復(fù)解決的就當(dāng)場(chǎng)解決，需要進(jìn)一步核實(shí)調(diào)查的，讓患方遞交投訴材料。根據(jù)材料，醫(yī)患溝通辦公室內(nèi)部成員先進(jìn)行討論，共同制定下步舉措，并和相關(guān)科室、人員進(jìn)行事件調(diào)查核實(shí)，征求科室人員的意見。視糾紛事件的輕重于7～10個(gè)工作日之內(nèi)回復(fù)患方，確系糾紛案件，講解糾紛解決的途徑、國(guó)家政策以及法律法規(guī)，正確引導(dǎo)患方，合理、合法解決。

醫(yī)患雙方存在溝通不良而引起患方對(duì)診療行為產(chǎn)生質(zhì)疑時(shí)，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理上的疏導(dǎo)，耐心接待，答疑解惑，彌補(bǔ)醫(yī)患溝通的不足，按投訴需要也可協(xié)調(diào)醫(yī)患雙方進(jìn)行二次良性溝通，為醫(yī)患搭建順暢的溝通橋梁，第一時(shí)間將醫(yī)療糾紛扼殺在搖籃里;如若病情出現(xiàn)不良后果且患方提出為醫(yī)務(wù)人員違反診療規(guī)程所致，應(yīng)核實(shí)投訴者是否為符合法律認(rèn)可的關(guān)系，邁出合法的第一步。再組織醫(yī)患雙方進(jìn)行協(xié)商溝通，溝通不成的，選擇合理途徑。

患方選擇醫(yī)調(diào)委途徑，向醫(yī)調(diào)委遞交相關(guān)材料，并闡述調(diào)查的結(jié)果，配合醫(yī)調(diào)委進(jìn)行后續(xù)工作。同時(shí)，應(yīng)針對(duì)此次醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行醫(yī)患辦以及相關(guān)科室內(nèi)部人員的討論，就案件的解決方式達(dá)成共識(shí)。

醫(yī)調(diào)委開展專家鑒定評(píng)估會(huì)，對(duì)醫(yī)方的診療行為和患者出現(xiàn)的損害后果之間是否存在因果關(guān)系及存在多大的因果關(guān)系，來判定醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。評(píng)估結(jié)束后，將評(píng)估結(jié)果告知科室，尋求意見及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而進(jìn)一步改進(jìn)今后的診療行為。如對(duì)調(diào)解結(jié)果不滿意，醫(yī)患雙方有權(quán)停止調(diào)解途徑，患方可選擇其他途徑進(jìn)一步解決?；挤竭x擇訴訟解決，應(yīng)配合法院做好應(yīng)訴工作?；挤揭蠓獯娌v的，按國(guó)家政策規(guī)定的流程，通知醫(yī)（主管醫(yī)生）患雙方同時(shí)到場(chǎng)，對(duì)所封存的病歷，確認(rèn)簽字，封存件交由病案室保管。

二、山西省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院處理醫(yī)患糾紛所存在的缺陷

（一）醫(yī)療糾紛處理途徑存在缺陷

目前在現(xiàn)存四種糾紛處理途徑上，都存在一定的缺陷。該院絕大多數(shù)醫(yī)療糾紛都是通過轉(zhuǎn)至第三方醫(yī)療調(diào)解委員會(huì)來解決完成的。

第三方醫(yī)療調(diào)解委員會(huì)是調(diào)解醫(yī)患糾紛的群眾性組織，屬于醫(yī)院和患者以外的第三方，具有較強(qiáng)的中立性的機(jī)構(gòu)。醫(yī)調(diào)委會(huì)開展專家鑒定評(píng)估會(huì)，對(duì)醫(yī)方的診療行為和患者出現(xiàn)的損害后果之間是否存在因果關(guān)系及存在多大的因果關(guān)系，來判定醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。但近幾年來，該院通過人民調(diào)解途徑處理的醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)出兩個(gè)趨勢(shì);第一，調(diào)解成功率在不斷下降;第二，調(diào)解成功所需要的時(shí)間在逐年延長(zhǎng)。主要因?yàn)獒t(yī)調(diào)委的權(quán)威性有待加強(qiáng)、地方財(cái)政支持力度明顯不足、專業(yè)評(píng)估相對(duì)薄弱。行政協(xié)商即患方可以在發(fā)生醫(yī)療事故后，向衛(wèi)生局申請(qǐng)行政調(diào)解，就是讓衛(wèi)生局作為中間人來解決糾紛。其缺陷在于衛(wèi)生局作為醫(yī)院的管理部門，致使患方對(duì)衛(wèi)生局的行政調(diào)解容易產(chǎn)生“偏袒”的印象。

民事訴訟是指法院在當(dāng)事人和其他訴訟參與人的參加下，以審理、判決、執(zhí)行等方式解決民事糾紛的活動(dòng)，訴訟過程耗時(shí)耗力，需要一定的金錢和精力作為支撐，因此相對(duì)來說不會(huì)成為患方的首選途徑。

協(xié)商解決是指醫(yī)患雙方就醫(yī)患糾紛進(jìn)行充分溝通、談判取得一致意見、達(dá)成共識(shí)的一種解決途徑。其優(yōu)點(diǎn)是速度快，能夠盡快恢復(fù)醫(yī)院的診療秩序，保證醫(yī)務(wù)人員的工作不受干擾，又能將糾紛的負(fù)面影響最小化，維護(hù)醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)。缺點(diǎn)是只適用于解決一些短、頻、快的糾紛案件。

因此，在多種醫(yī)療糾紛途徑下仍然無法行之有效的今天，增強(qiáng)外界多方面人才的力量來處理醫(yī)療糾紛，成為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療行業(yè)該著重思考的問題。

（二）對(duì)臨床科室人員的培訓(xùn)強(qiáng)度不足

醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)緊張的很大一部分原因來自于醫(yī)患溝通的技巧性不足。在醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者告知義務(wù)、醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧、醫(yī)療政策的知識(shí)涵蓋、醫(yī)務(wù)人員在診療行為中的法律意識(shí)的培訓(xùn)，能夠有效減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生，共建和諧的醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)療服務(wù)體系。而醫(yī)院還沒有較為系統(tǒng)的模式定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)。

（三）預(yù)防和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力不足

對(duì)事件發(fā)生之前的隱患因素進(jìn)行介入的力度不足。醫(yī)患糾紛的處理往往是在醫(yī)患矛盾已經(jīng)發(fā)生后，采取介入措施，而未對(duì)醫(yī)療糾紛的高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行分析、未對(duì)臨床科室內(nèi)具有醫(yī)療糾紛隱患的患者進(jìn)行介入，還處在“等待糾紛投訴被動(dòng)處理工作模式”。

（四）尚未利用互聯(lián)網(wǎng)等智能化手段實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)防控

當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制性矛盾和深層次問題凸顯疊加，醫(yī)患關(guān)系頗為緊張，因此必須將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控作為一項(xiàng)專業(yè)性工作列入到醫(yī)療管理中，而醫(yī)院還尚未借助信息化手段，實(shí)現(xiàn)以一站式服務(wù)為特色的醫(yī)院投訴專業(yè)化管理模式，實(shí)現(xiàn)信息傳遞高效化、糾紛報(bào)表可視化、數(shù)據(jù)分析科學(xué)化、案例點(diǎn)評(píng)共享化、改進(jìn)措施具體化、糾紛管理規(guī)范化，從而構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)療質(zhì)量核心競(jìng)爭(zhēng)力。

（五）對(duì)科室整改反饋的觀察力度不足

在每一起醫(yī)療糾紛案件完結(jié)后，都應(yīng)組織科室對(duì)其進(jìn)行討論反省，對(duì)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析總結(jié)，以免下次出現(xiàn)同樣類似情況。且職能科室應(yīng)定期對(duì)科室改進(jìn)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。而醫(yī)院相關(guān)科室對(duì)糾紛案件的反饋的橋梁搭建不夠順暢，不夠及時(shí)，沒有進(jìn)一步跟蹤科室整改計(jì)劃以及實(shí)施情況。

三、山西省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院醫(yī)患糾紛處理對(duì)策研究

（一）成立社工部或擴(kuò)大醫(yī)患溝通辦公室內(nèi)社會(huì)工作人才的隊(duì)伍

醫(yī)務(wù)社工可視為“構(gòu)建健康和諧醫(yī)患關(guān)系”的一種重要力量，實(shí)踐證明，兼具醫(yī)學(xué)和社會(huì)工作學(xué)背景的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者，根據(jù)合理需求全面介入醫(yī)療過程，參與從患者入院評(píng)估到出院隨訪的各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)，能夠有效彌合醫(yī)患間一些亟待解決卻又難以形成互動(dòng)的空白地帶。

醫(yī)患溝通辦公室成員，都未受過社工專業(yè)知識(shí)教育。因此該科室需要社工來利用專業(yè)的社工知識(shí)給予患者人文關(guān)懷，彌補(bǔ)醫(yī)院在處理醫(yī)患糾紛路徑上的缺陷。

（二）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的法律法規(guī)培訓(xùn)，超前規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

應(yīng)定期在全院以講座或?qū)ｎ}會(huì)議的形式，針對(duì)醫(yī)療糾紛的典型案例與醫(yī)療法律法規(guī)、服務(wù)態(tài)度與溝通技巧對(duì)全院進(jìn)行集中培訓(xùn)。分析當(dāng)前醫(yī)療安全形勢(shì)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患溝通能力、責(zé)任意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)，并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的告知義務(wù)意識(shí)，包括某些診療行為可能引起的不良后果、并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng)及其防范措施，做好知情告知記錄。著力從源頭上避免、減少醫(yī)療糾紛和訴訟案件。

（三）工作關(guān)口前移，預(yù)防為主，及早介入為主導(dǎo)

醫(yī)院目前以發(fā)生糾紛、處理糾紛為主的工作模式，今后應(yīng)工作關(guān)口前移，以預(yù)防為主，及早介入為主導(dǎo)，增強(qiáng)預(yù)防和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力。在提高工作效率的情況下，保證工作質(zhì)量。應(yīng)從“等待糾紛投訴被動(dòng)處理工作模式”改進(jìn)為“發(fā)現(xiàn)糾紛投訴隱患主動(dòng)化解工作模式”對(duì)醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)對(duì)全院職工進(jìn)行分析與宣講。包括醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的預(yù)防和注意。其中包括病歷書寫、知情告知、特殊時(shí)段如節(jié)假日及夜晚醫(yī)護(hù)人員的診療行為容易產(chǎn)生懈怠、手術(shù)后管理、、危急值管理、住院病人的請(qǐng)假制度、病人病情與護(hù)理等級(jí)、醫(yī)務(wù)人員的言行。

（四）建立全方位信息化管理平臺(tái)

2011年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)文《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告和預(yù)警制度，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善處置醫(yī)療質(zhì)量安全事件，上報(bào)數(shù)據(jù)需要醫(yī)患糾紛管理系統(tǒng)智能生成上報(bào)數(shù)據(jù)，和上報(bào)系統(tǒng)互聯(lián)互通，提高工作效率和數(shù)據(jù)質(zhì)量。建立桌面端應(yīng)用、移動(dòng)端應(yīng)用以及平臺(tái)應(yīng)用。桌面端應(yīng)用部署在醫(yī)院PC端工作站上，設(shè)立醫(yī)患糾紛綜合管理系統(tǒng)、滿意度管理系統(tǒng)、不良事件管理系統(tǒng)、督導(dǎo)管理系統(tǒng)、風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移管理系統(tǒng)、數(shù)據(jù)上報(bào)系統(tǒng)及統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)。移動(dòng)端應(yīng)用主要由APP或手機(jī)微信應(yīng)用部署在手機(jī)設(shè)備上，醫(yī)方（院領(lǐng)導(dǎo)查詢、醫(yī)患辦主任、臨床科室主任）通過登錄APP進(jìn)行查詢或不良事件填報(bào)?；颊咴陂T診大廳或咨詢臺(tái)，掃描二維碼，關(guān)注醫(yī)院公眾號(hào)。進(jìn)行患者申訴、案件查詢、滿意度問卷填寫以及對(duì)申訴流程、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)、法律知識(shí)、典型案例的宣教學(xué)習(xí)。從而實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控、風(fēng)險(xiǎn)控制、風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移以及風(fēng)險(xiǎn)最小化。

（五）定期對(duì)科室整改情況進(jìn)行跟蹤檢查

發(fā)生糾紛后，應(yīng)第一時(shí)間與科室進(jìn)行討論，聽取科室意見。在專家聽證會(huì)之前醫(yī)務(wù)處、醫(yī)患辦、律師再次組織相關(guān)專家對(duì)糾紛進(jìn)行內(nèi)部責(zé)任初步認(rèn)定，專家聽證會(huì)之后根據(jù)鑒定意見再次總結(jié)責(zé)任原因?？剖易龀稣挠?jì)劃，跟蹤計(jì)劃落實(shí)情況，進(jìn)行定期不定期督導(dǎo)檢查。對(duì)檢查情況分析，提出進(jìn)一步整改意見，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（六）加快第三方見證的推行

為使糾紛防范關(guān)口前移，將糾紛控制在可防可控環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院應(yīng)加快第三方見證及手術(shù)意外險(xiǎn)的步伐，第三方見證可以規(guī)范醫(yī)生的告知行為，增強(qiáng)術(shù)前談話的儀式感，將患者病情、手術(shù)可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)必要性及術(shù)后不良反應(yīng)告知患者及家屬可以很大程度避免因醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱而導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛。

四、結(jié)語

本文通過對(duì)山西省某三甲醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系原因現(xiàn)狀進(jìn)行了比對(duì)分析，了解到影響醫(yī)患關(guān)系的主要原因，并對(duì)其原因?qū)ΠY下藥。指出醫(yī)患關(guān)系的處理不能還僅僅停留在出現(xiàn)問題、解決問題的層面。應(yīng)當(dāng)將工作關(guān)口前移，改變工作模式，并運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)等智能化手段提高糾紛處置效率縮短周期，對(duì)醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行分析并及時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知識(shí)宣講，從而提高醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)控制能力，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而緩和醫(yī)患緊張關(guān)系，推進(jìn)健康醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。

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（作者單位：李婧，山西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)院;劉春，山西醫(yī)科大學(xué) 山西太原 030001）

[作者簡(jiǎn)介：李婧，山西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院社會(huì)工作專業(yè)研究生;通訊作者：劉春，山西醫(yī)科大學(xué)教授。]

（責(zé)編：賈偉）