何永娜 徐 霞 朱翠蘭
子宮肌瘤屬于婦科常見病,是女性生殖器官的良性腫瘤,臨床發(fā)病率為20%~25%,主要發(fā)病人群集中在30~50歲[1]。大部分子宮肌瘤患者會出現(xiàn)經(jīng)量增多、月經(jīng)紊亂等癥狀,少數(shù)無明顯癥狀患者可于體檢時發(fā)現(xiàn)。外科手術(shù)是現(xiàn)階段治療子宮肌瘤的主要手段,經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)(TAM)是以往臨床應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式,但其對患者造成的創(chuàng)傷較大,患者難以接受[2-3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤的治療中,其具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢,且可達(dá)到與TAM相似的肌瘤剔除效果,但關(guān)于其對復(fù)發(fā)、卵巢功能、妊娠等影響尚不明確。鑒于此,本研究進(jìn)一步對比分析子宮肌瘤患者應(yīng)用TAM與LM治療的臨床效果。
選擇2018年1月至2020年1月于我院就診的146例子宮肌瘤患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,各73例。對照組年齡24~37歲,平均年齡(29.69±1.27)歲;體質(zhì)量指數(shù)18~28 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(23.47±1.35)kg/m2;肌瘤直徑3~9 cm,平均直徑(4.38±0.54)cm;肌瘤位置:宮底12例,前壁31例,后壁30例。觀察組年齡22~38歲,平均年齡(29.74±1.30)歲;體質(zhì)量指數(shù)19~27 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(23.39±1.32)kg/m2;肌瘤直徑3~9 cm,平均直徑(4.41±0.52)cm;肌瘤位置:宮底11例,前壁33例,后壁29例。2組一般資料具有可比性(P>0.05)。
納入標(biāo)準(zhǔn):子宮肌瘤數(shù)目≤6個;均經(jīng)病理學(xué)檢查確診;均為首次發(fā)病,且符合手術(shù)適應(yīng)證;語言、認(rèn)知功能正常,不影響正常交流;均有強(qiáng)烈的生育需求;患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):合并闊韌帶、宮頸、黏膜下肌瘤者;惡性腫瘤者;合并嚴(yán)重性器質(zhì)性疾病者;凝血功能障礙者。
對照組實施TAM,氣管插管全身麻醉,取患者仰臥位,做一個大小6~8 cm縱切口于下腹,顯露子宮,從盆腔內(nèi)提出子宮,探查子宮肌瘤位置、個數(shù)和大小,采用鉗夾提拉肌瘤,鈍性分離肌瘤和周圍組織,直至剔除完整的肌瘤,然后將子宮送入盆腔,生理鹽水沖洗盆腔,關(guān)腹、止血。觀察組實施LM,氣管插管全身麻醉,取膀胱截石位,做一個1 cm的縱行切口于臍輪上緣,氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔內(nèi),建立CO2氣腹,維持12~14 mmHg壓力,拔出氣腹針。分別于肚臍稍上緣、臍輪下緣左側(cè)10~12 cm、右下腹麥?zhǔn)宵c、右麥?zhǔn)宵c對應(yīng)左側(cè)各做1孔,置入腹腔鏡和手術(shù)器械。探查子宮肌瘤大小、數(shù)目和位置,針對漿膜下肌瘤,若無子宮肌瘤蒂,環(huán)形切開子宮肌瘤包膜,剔除子宮肌瘤,縫合子宮;若子宮肌瘤蒂與子宮相連,首先應(yīng)在肌瘤蒂部打結(jié),于打結(jié)上0.5 cm處切除子宮肌瘤,電凝止血。針對肌壁間肌瘤注入稀釋后的12U垂體后葉素于子宮肌瘤最突出位置附近肌層,切開最隆起的部位,采用旋轉(zhuǎn)牽拉方式剔除子宮肌瘤,縫合子宮,采用雙極電凝止血,氯化鈉溶液沖盆腔,旋切取出子宮肌瘤,縫合子宮。
(1)臨床指標(biāo):術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間。(2)血清炎癥因子:術(shù)前、術(shù)后24 h抽取患者3 ml空腹肘靜脈血,測定白細(xì)胞介素2(IL-2)、白細(xì)胞介素6(IL-6),檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法;測定C反應(yīng)蛋白(CRP),方法為膠體金法。(3)卵巢功能:術(shù)前、術(shù)后3個月抽取患者3 ml空腹肘靜脈血,檢測促卵泡雌激素(FSH)和促黃體生成素(LH)水平,方法為膠體金法。(4)隨訪12個月,統(tǒng)計患者復(fù)發(fā)率和妊娠率。
觀察組術(shù)中出血量較對照組少,肛門排氣時間、住院時間較對照組短,有統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。
表1 2組臨床指標(biāo)比較
2組術(shù)后IL-2水平較術(shù)前下降,但觀察組下降幅度較??;IL-6、CRP水平均較術(shù)前升高,但觀察組上升幅度較小,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。
表2 2組血清炎癥因子比較
2組術(shù)后FSH、LH水平均較術(shù)前有所上升,但觀察組上升幅度較小,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表3。
表3 2組卵巢功能比較
觀察組和對照組復(fù)發(fā)率分別為10.96%(8/73)、8.2%(6/73),無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.316,P=0.574);觀察組妊娠率為52.05%(38/73),對照組為35.62%(26/73),有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=4.006,P=0.045)。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,子宮肌瘤與雌激素、孕激素水平密切相關(guān),而雌、孕激素會刺激子宮肌瘤瘤體生長發(fā)育[4],若長期得不到有效治療,隨著疾病進(jìn)展,可發(fā)生紅色樣變、剝離樣變性等,增加惡性病變的風(fēng)險。相關(guān)資料顯示,全球子宮肌瘤發(fā)生率呈明顯上升趨勢,加上生活水平的提高和少女初潮年齡的提前,其發(fā)生率呈低齡化,多見于育齡期女性中[5]。剔除術(shù)是目前治療子宮肌瘤較為理想的治療方法,其能夠保全女性子宮,可滿足有生育需求的育齡女性。而TAM切口較大,術(shù)中出血量較多,術(shù)后易引發(fā)傷口感染,對機(jī)體機(jī)能影響較大,不利于患者術(shù)后恢復(fù)[6]。
IL-2是評估手術(shù)術(shù)后患者機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo),IL-6、CRP是反映術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)。FSH、LH是評價卵巢功能的重要指標(biāo),卵巢功能能夠反映手術(shù)對患者周圍組織的影響程度,反映手術(shù)安全性[7]。本研究結(jié)果表明LM治療子宮肌瘤效果較佳,對卵巢功能、應(yīng)激反應(yīng)影響較小,利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù),提高妊娠率。LM對患者造成的創(chuàng)傷較小,能減少術(shù)中出血量,加上術(shù)中使用雙極電凝止血,能較為徹底的止血,進(jìn)而降低機(jī)體炎癥反應(yīng)的刺激作用,維持炎癥因子的穩(wěn)定[8]。LM通過將腹腔鏡置入腹腔內(nèi),可清晰地對子宮肌瘤大小、位置、數(shù)量進(jìn)行多角度觀察,且在直視下進(jìn)行子宮肌瘤切除,能夠完整切除子宮肌瘤,減少肌瘤殘留[9]。同時該術(shù)式在腹腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行,可避免對子宮肌瘤、子宮周圍正常組織造成不必要的創(chuàng)傷,保護(hù)患者子宮及其生理功能,減少對卵巢功能的影響,有助于術(shù)后更快的恢復(fù),為妊娠提供良好身體條件。從分子生物學(xué)水平分析,LM能夠穩(wěn)定腎上腺素系統(tǒng),抑制體內(nèi)FSH、腎上腺素等的釋放,穩(wěn)定體內(nèi)激素水平,保護(hù)卵巢功能[10]。隨訪12個月,研究結(jié)果顯示,2組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示TAM與LM均不能降低遠(yuǎn)期子宮肌瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。在臨床治療中應(yīng)充分考慮手術(shù)適應(yīng)證、是否需要保留子宮等因素,以選擇合適的治療方案。
綜上所述,與TAM相比,LM治療子宮肌瘤對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、卵巢功能影響較小,有助于患者術(shù)后恢復(fù),提高妊娠率。