康 迪 徐國亭 曹喜華 高 冰
疼痛是晚期癌癥患者常見的臨床表現(xiàn),多是腫瘤病灶侵犯神經(jīng)直接引起的劇烈疼痛,也有部分患者是治療引起的疼痛,據(jù)報道約25%初診癌癥患者、55%正在接受治療的癌癥患者及66%晚期癌癥患者合并疼痛[1]。晚期癌癥癥狀為全方位性的劇烈疼痛,影響到患者的日?;顒?、自理能力等,是困擾和降低晚期癌癥患者生活質(zhì)量的主要問題[2-3]。目前臨床上主要采用嗎啡及其衍生物等阿片類鎮(zhèn)痛藥進行晚期癌痛的緩解,但其治療效果受到給藥方式、不良反應等因素的影響[4-5]。近年來隨著蛛網(wǎng)膜下腔藥物擴散研究的不斷深入和擴展,鞘內(nèi)給藥方式逐漸應用到疾病的治療中并逐漸得到認可[6]。本研究探討鞘內(nèi)嗎啡泵聯(lián)合無線自控鎮(zhèn)痛泵對于晚期癌痛患者的療效及對T淋巴細胞亞群和自然殺傷細胞(natural killer cell,NK)的影響,現(xiàn)總結(jié)報告如下。
研究對象均為我院2019年1月至2020年5月期間診治的130例晚期癌痛患者,納入標準:年齡>18歲;均經(jīng)病理組織學確診癌癥并根據(jù)腫瘤WHO的TNM分期標準判定為Ⅳ期;有明顯的疼痛癥狀;知情同意研究內(nèi)容并配合完成資料收集工作。排除標準:凝血功能異?;颊?;有腫瘤骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等患者;嚴重心、肺、肝、腎功能不全患者;脊柱部位感染患者。研究內(nèi)容符合醫(yī)學倫理學要求而正常開展。所有患者按照鎮(zhèn)痛方法不同分為2組,對照組65例中,男性39例、女性26例;年齡37~78歲,平均(59.1±4.7)歲;食管癌16例、胃癌13例、肺癌11例、膽囊癌9例、乳腺癌6例、直腸癌5例、其他5例。觀察組65例中,男性38例,女性27例,年齡39~76歲,平均(58.9±4.5)歲,食管癌15例、胃癌14例、肺癌11例、膽囊癌8例、乳腺癌6例、直腸癌6例、其他5例。2組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有均衡可比性。
對照組采用常規(guī)藥物止痛,靜脈注射鹽酸嗎啡注射液10 mg/次,每日6次。觀察組采用鞘內(nèi)嗎啡泵聯(lián)合無線自控鎮(zhèn)痛泵止痛,根據(jù)患者疼痛情況定位L2~3或L3~4棘突間隙為穿刺點,消毒鋪巾后常規(guī)硬膜外腔穿刺法穿刺,確定穿刺針達蛛網(wǎng)膜下腔后向頭端植入材質(zhì)為聚氨酯蛛網(wǎng)膜下腔導管,注意操作輕柔,將導管間尖端留置在疼痛最劇烈部位對應節(jié)段的蛛網(wǎng)膜下腔并經(jīng)X透視證實無誤,做好皮下隧道埋置、固定導管,并將其與輸液壺相連,確定輸液壺埋入部位為季肋部并固定于筋膜上,然后進行皮膚縫合,埋入鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)后通過彎針與自控鎮(zhèn)痛泵連接好,泵容量100 ml,泵中注入鹽酸嗎啡注射液5 mg加0.9%氯化鈉溶液至100 ml,泵速0.5 ml/h,術(shù)后24 h根據(jù)患者疼痛程度調(diào)整藥物濃度、泵速,術(shù)后1周需更換泵盒,適當補液以維持患者生命體征平穩(wěn)。
觀察并比較2組患者疼痛情況,T淋巴細胞亞群和NK細胞水平,生活質(zhì)量,不良反應。疼痛情況采用數(shù)字疼痛評分(numerical rating scale,NRS)[7]評估,0~3分屬于輕度疼痛,4~7分屬于中度疼痛,8~10分屬于重度疼痛。治療前和治療后1周分別取患者空腹靜脈血2 ml,采用流式細胞計數(shù)儀測定T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+百分率和CD4+/CD8+值以及NK細胞百分率。生活質(zhì)量采用腫瘤患者生活質(zhì)量評分(quality of life,QOL)量表[8]進行,共包括12個條目,共計60分,分值越高表示生活質(zhì)量越好,其中,0~20分生活質(zhì)量極差、21~30分差、31~40分一般、41~50分較好、51~60分良好,以良好、較好計為滿意。
治療前觀察組、對照組NRS評分分別為(5.7±0.9)分、(5.5±1.0)分,差異無統(tǒng)計學意義(t=1.199,P>0.05);治療后2組NRS評分均降低,分別為(2.6±0.5)分、(3.8±0.7)分,觀察組NRS評分顯著低于對照組(t=11.247,P<0.05)。治療后觀察組患者重度疼痛發(fā)生率明顯低于對照組,組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 治療后2組患者疼痛情況比較(例,%)
治療前2組患者的T淋巴細胞亞群和NK細胞水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后CD3+、CD4+、 CD4+/CD8+以及NK細胞水平較治療前均明顯提高、CD8+水平較治療前顯著下降,并且觀察組較對照組的改善更為顯著(P<0.05),見表2。
表2 2組患者治療前、后T淋巴細胞亞群和NK細胞水平比較
治療前觀察組、對照組QOL評分(34.1±4.5)分、(33.8±4.9)分,差異無統(tǒng)計學意義(t=0.364,P>0.05);治療后2組QOL評分均顯著升高,分別為(46.2±5.3)分、(42.0±4.7)分,觀察組QOL評分顯著高于對照組(t=4.780,P<0.05)。治療后觀察組的生活質(zhì)量滿意率為47.7%(31/65),顯著高于對照組的30.8%(20/65),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.904,P<0.05),見表3。
表3 治療后2組患者對生活質(zhì)量的滿意率比較(例,%)
觀察組、對照組不良反應發(fā)生率分別為7.7%、9.2%,組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.099,P>0.05),見表4。2組患者出現(xiàn)的不良反應癥狀均較輕微、可自行緩解,均無嚴重不良反應發(fā)生。
表4 2組不良反應比較(例,%)
晚期癌痛對于生命末期的癌癥患者生理、心理等均會產(chǎn)生巨大的負面影響。疼痛多持續(xù)存在且劇烈,嚴重影響患者的睡眠和飲食,甚至可能導致其中斷抗癌治療,縮短生存期,但一般的止痛藥物很難控制疼痛,多需采用強效鎮(zhèn)痛藥[9-10]。
嗎啡是臨床應用最為廣泛的阿片類鎮(zhèn)痛藥物,在癌癥疼痛治療方面具有重要意義,口服或皮下注射嗎啡均可起到良好的鎮(zhèn)痛效果,但晚期癌痛患者需要較大劑量,并且用藥時間較長,因而藥物不良反應明顯,同時容易出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象[11-12]。本研究中對照組常規(guī)注射用藥,觀察組鞘內(nèi)嗎啡泵聯(lián)合無線自控鎮(zhèn)痛泵用藥,結(jié)果顯示觀察組在疼痛控制、糾正T淋巴細胞亞群和NK細胞水平紊亂及改善患者生活質(zhì)量方面效果更為顯著,并且用藥安全。這與盧正義[13]、俞良[14]等的相關研究結(jié)果大致相符,雖然研究中病例樣本具有差異化,選取的觀察指標也存在一定差異,但均提示了鞘內(nèi)嗎啡泵聯(lián)合無線自控鎮(zhèn)痛泵的給藥優(yōu)勢。自控鎮(zhèn)痛是根據(jù)患者疼痛程度和身體情況預先設置鎮(zhèn)痛藥物的劑量,再交由患者“自我管理”的一種疼痛處理技術(shù),在需要持續(xù)鎮(zhèn)痛治療的晚期癌痛患者中應用效果可靠,在鎮(zhèn)痛治療期間保持較低的血藥峰濃度,血藥濃度波動小,呼吸抑制發(fā)生率低,并且能夠按需給藥[15-16]。鞘內(nèi)嗎啡泵是將一根很細的硅膠導管通過穿刺針置入鞘內(nèi),導管另一端埋入皮下,再將裝有嗎啡的電子泵與導管的皮下端連接,通過嗎啡泵將藥物直接給到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔,鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)再與自控鎮(zhèn)痛泵連接,實現(xiàn)自控鎮(zhèn)痛給藥[17]。這樣嗎啡不經(jīng)過胃腸道代謝,并且蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡用藥量小,極大減少了口服嗎啡帶來的不良反應,如此植入式給藥使得患者在接受治療時行動相對方便,一定程度上減少了不適感,借助自控鎮(zhèn)痛泵能夠精準控制給藥速度,維持穩(wěn)定的血藥濃度,有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,疼痛得到有效緩解后機體的免疫抑制狀態(tài)也可得到解除,T淋巴細胞亞群和NK細胞水平趨于正常,免疫功能提高[18-19]。
綜上所述,鞘內(nèi)嗎啡泵聯(lián)合無線自控鎮(zhèn)痛泵對于晚期癌痛患者療效滿意并且安全性可靠,其鎮(zhèn)痛作用顯著,能夠改善患者的T淋巴細胞亞群和NK細胞水平,從而提高患者免疫功能,改善生活質(zhì)量。