鞘內(nèi)嗎啡泵聯(lián)合無線自控鎮(zhèn)痛泵對于晚期癌痛患者的療效及對T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞的影響

康 迪 徐國亭 曹喜華 高 冰

疼痛是晚期癌癥患者常見的臨床表現(xiàn)，多是腫瘤病灶侵犯神經(jīng)直接引起的劇烈疼痛，也有部分患者是治療引起的疼痛，據(jù)報(bào)道約25%初診癌癥患者、55%正在接受治療的癌癥患者及66%晚期癌癥患者合并疼痛[1]。晚期癌癥癥狀為全方位性的劇烈疼痛，影響到患者的日?；顒?dòng)、自理能力等，是困擾和降低晚期癌癥患者生活質(zhì)量的主要問題[2-3]。目前臨床上主要采用嗎啡及其衍生物等阿片類鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行晚期癌痛的緩解，但其治療效果受到給藥方式、不良反應(yīng)等因素的影響[4-5]。近年來隨著蛛網(wǎng)膜下腔藥物擴(kuò)散研究的不斷深入和擴(kuò)展，鞘內(nèi)給藥方式逐漸應(yīng)用到疾病的治療中并逐漸得到認(rèn)可[6]。本研究探討鞘內(nèi)嗎啡泵聯(lián)合無線自控鎮(zhèn)痛泵對于晚期癌痛患者的療效及對T淋巴細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell，NK)的影響，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均為我院2019年1月至2020年5月期間診治的130例晚期癌痛患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；均經(jīng)病理組織學(xué)確診癌癥并根據(jù)腫瘤WHO的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)判定為Ⅳ期；有明顯的疼痛癥狀；知情同意研究內(nèi)容并配合完成資料收集工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異?；颊?；有腫瘤骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等患者；嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全患者；脊柱部位感染患者。研究內(nèi)容符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求而正常開展。所有患者按照鎮(zhèn)痛方法不同分為2組，對照組65例中，男性39例、女性26例；年齡37～78歲，平均(59.1±4.7)歲；食管癌16例、胃癌13例、肺癌11例、膽囊癌9例、乳腺癌6例、直腸癌5例、其他5例。觀察組65例中，男性38例，女性27例，年齡39～76歲，平均(58.9±4.5)歲，食管癌15例、胃癌14例、肺癌11例、膽囊癌8例、乳腺癌6例、直腸癌6例、其他5例。2組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)藥物止痛，靜脈注射鹽酸嗎啡注射液10 mg/次，每日6次。觀察組采用鞘內(nèi)嗎啡泵聯(lián)合無線自控鎮(zhèn)痛泵止痛，根據(jù)患者疼痛情況定位L2～3或L3～4棘突間隙為穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾后常規(guī)硬膜外腔穿刺法穿刺，確定穿刺針達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔后向頭端植入材質(zhì)為聚氨酯蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管，注意操作輕柔，將導(dǎo)管間尖端留置在疼痛最劇烈部位對應(yīng)節(jié)段的蛛網(wǎng)膜下腔并經(jīng)X透視證實(shí)無誤，做好皮下隧道埋置、固定導(dǎo)管，并將其與輸液壺相連，確定輸液壺埋入部位為季肋部并固定于筋膜上，然后進(jìn)行皮膚縫合，埋入鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)后通過彎針與自控鎮(zhèn)痛泵連接好，泵容量100 ml，泵中注入鹽酸嗎啡注射液5 mg加0.9%氯化鈉溶液至100 ml，泵速0.5 ml/h，術(shù)后24 h根據(jù)患者疼痛程度調(diào)整藥物濃度、泵速，術(shù)后1周需更換泵盒，適當(dāng)補(bǔ)液以維持患者生命體征平穩(wěn)。

1.3 觀察項(xiàng)目及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較2組患者疼痛情況，T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞水平，生活質(zhì)量，不良反應(yīng)。疼痛情況采用數(shù)字疼痛評分(numerical rating scale，NRS)[7]評估，0～3分屬于輕度疼痛，4～7分屬于中度疼痛，8～10分屬于重度疼痛。治療前和治療后1周分別取患者空腹靜脈血2 ml，采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測定T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+百分率和CD4+/CD8+值以及NK細(xì)胞百分率。生活質(zhì)量采用腫瘤患者生活質(zhì)量評分(quality of life，QOL)量表[8]進(jìn)行，共包括12個(gè)條目，共計(jì)60分，分值越高表示生活質(zhì)量越好，其中，0～20分生活質(zhì)量極差、21～30分差、31～40分一般、41～50分較好、51～60分良好，以良好、較好計(jì)為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 止痛效果

治療前觀察組、對照組NRS評分分別為(5.7±0.9)分、(5.5±1.0)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.199，P>0.05)；治療后2組NRS評分均降低，分別為(2.6±0.5)分、(3.8±0.7)分，觀察組NRS評分顯著低于對照組(t=11.247，P<0.05)。治療后觀察組患者重度疼痛發(fā)生率明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療后2組患者疼痛情況比較(例，%)

2.2 T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞水平

治療前2組患者的T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后CD3+、CD4+、 CD4+/CD8+以及NK細(xì)胞水平較治療前均明顯提高、CD8+水平較治療前顯著下降，并且觀察組較對照組的改善更為顯著(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前、后T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞水平比較

2.3 生活質(zhì)量

治療前觀察組、對照組QOL評分(34.1±4.5)分、(33.8±4.9)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.364，P>0.05)；治療后2組QOL評分均顯著升高，分別為(46.2±5.3)分、(42.0±4.7)分，觀察組QOL評分顯著高于對照組(t=4.780，P<0.05)。治療后觀察組的生活質(zhì)量滿意率為47.7%(31/65)，顯著高于對照組的30.8%(20/65)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.904，P<0.05)，見表3。

表3 治療后2組患者對生活質(zhì)量的滿意率比較(例，%)

2.4 不良反應(yīng)

觀察組、對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為7.7%、9.2%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.099，P>0.05)，見表4。2組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)癥狀均較輕微、可自行緩解，均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

表4 2組不良反應(yīng)比較(例，%)

3 討論

晚期癌痛對于生命末期的癌癥患者生理、心理等均會(huì)產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響。疼痛多持續(xù)存在且劇烈，嚴(yán)重影響患者的睡眠和飲食，甚至可能導(dǎo)致其中斷抗癌治療，縮短生存期，但一般的止痛藥物很難控制疼痛，多需采用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥[9-10]。

嗎啡是臨床應(yīng)用最為廣泛的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，在癌癥疼痛治療方面具有重要意義，口服或皮下注射嗎啡均可起到良好的鎮(zhèn)痛效果，但晚期癌痛患者需要較大劑量，并且用藥時(shí)間較長，因而藥物不良反應(yīng)明顯，同時(shí)容易出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象[11-12]。本研究中對照組常規(guī)注射用藥，觀察組鞘內(nèi)嗎啡泵聯(lián)合無線自控鎮(zhèn)痛泵用藥，結(jié)果顯示觀察組在疼痛控制、糾正T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞水平紊亂及改善患者生活質(zhì)量方面效果更為顯著，并且用藥安全。這與盧正義[13]、俞良[14]等的相關(guān)研究結(jié)果大致相符，雖然研究中病例樣本具有差異化，選取的觀察指標(biāo)也存在一定差異，但均提示了鞘內(nèi)嗎啡泵聯(lián)合無線自控鎮(zhèn)痛泵的給藥優(yōu)勢。自控鎮(zhèn)痛是根據(jù)患者疼痛程度和身體情況預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物的劑量，再交由患者“自我管理”的一種疼痛處理技術(shù)，在需要持續(xù)鎮(zhèn)痛治療的晚期癌痛患者中應(yīng)用效果可靠，在鎮(zhèn)痛治療期間保持較低的血藥峰濃度，血藥濃度波動(dòng)小，呼吸抑制發(fā)生率低，并且能夠按需給藥[15-16]。鞘內(nèi)嗎啡泵是將一根很細(xì)的硅膠導(dǎo)管通過穿刺針置入鞘內(nèi)，導(dǎo)管另一端埋入皮下，再將裝有嗎啡的電子泵與導(dǎo)管的皮下端連接，通過嗎啡泵將藥物直接給到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)再與自控鎮(zhèn)痛泵連接，實(shí)現(xiàn)自控鎮(zhèn)痛給藥[17]。這樣嗎啡不經(jīng)過胃腸道代謝，并且蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡用藥量小，極大減少了口服嗎啡帶來的不良反應(yīng)，如此植入式給藥使得患者在接受治療時(shí)行動(dòng)相對方便，一定程度上減少了不適感，借助自控鎮(zhèn)痛泵能夠精準(zhǔn)控制給藥速度，維持穩(wěn)定的血藥濃度，有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，疼痛得到有效緩解后機(jī)體的免疫抑制狀態(tài)也可得到解除，T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞水平趨于正常，免疫功能提高[18-19]。

綜上所述，鞘內(nèi)嗎啡泵聯(lián)合無線自控鎮(zhèn)痛泵對于晚期癌痛患者療效滿意并且安全性可靠，其鎮(zhèn)痛作用顯著，能夠改善患者的T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞水平，從而提高患者免疫功能，改善生活質(zhì)量。