不同來院方式急性冠脈綜合征患者的診治策略

王晉祥 靳衡 柴艷芬

摘要：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）包括急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。目前ACS是最常見的心血管疾病之一，特點(diǎn)是并發(fā)癥多且危險(xiǎn)度極高。不同方式來院就診的ACS患者在診療程序上有一定差異。本文就不同來院方式ACS患者的診療策略進(jìn)行綜述，為快速有效救治ACS患者提供臨床思路與參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：急性冠脈綜合征;來院方式;診治策略

【中圖分類號(hào)】R714.252 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）06-045-01

急性冠狀動(dòng)脈綜合征是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。早期實(shí)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈再灌注是ACS患者救治成功、減少病死率及改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。現(xiàn)代胸痛中心（CPC）通過建立區(qū)域協(xié)同救治模式及快速反應(yīng)機(jī)制，爭(zhēng)取最大程度挽救心肌組織。根據(jù)不同來院方式就診的ACS患者，給予最恰當(dāng)、最有效的診療措施，可在很大程度上減少并發(fā)癥，降低病死率，改善患者預(yù)后。

一、不同來院方式ACS患者的診治策略

1、自行來院 ?立即評(píng)估患者病情，快速建立靜脈通道，完善12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖、血常規(guī)、凝血功能、腎功能、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白T（TNT）、電解質(zhì)，有條件的醫(yī)院送檢現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)（POCT）。若無(wú)禁忌口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg，視血壓情況給予硝酸酯類擴(kuò)冠，同時(shí)電話通知心內(nèi)科會(huì)診[2]。

2、院內(nèi)發(fā)病 ?立即復(fù)查12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖、CK、CK-MB、TNT、凝血功能、電解質(zhì)。若無(wú)禁忌口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg，視血壓情況給予硝酸酯類擴(kuò)冠，同時(shí)電話通知心內(nèi)科會(huì)診。

3、呼叫120轉(zhuǎn)運(yùn) ?120醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估病情，將12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖以微信圖片傳輸至目的醫(yī)院;若無(wú)禁忌給予口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg，建立靜脈通路。途中電話與目的醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診。

4、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診 ?電話溝通病情，將12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖以微信圖片傳輸至目的醫(yī)院，并與心內(nèi)科溝通。

二、到院后ACS患者的診治策略

1、自行來院、院內(nèi)發(fā)病與呼叫120轉(zhuǎn)運(yùn)的ACS患者 ?評(píng)估病情嚴(yán)重程度：生命體征不穩(wěn)定者立即送至急診搶救室;相對(duì)穩(wěn)定者快速鑒別STEMI與NSTEMI/UA。STEMI：根據(jù)D-to-B時(shí)間，即進(jìn)入醫(yī)院大門（Door）到急診介入球囊（Balloon）擴(kuò)張時(shí)間[3]。若D-to-B<90min，則立即啟動(dòng)導(dǎo)管室，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）;若D-to-B>90min，則立即啟動(dòng)溶栓治療，溶栓成功者于24h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈血管造影（CAG）;溶栓失敗者盡快行補(bǔ)救PCI。NSTEMI/UA：收治冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU），4-6h復(fù)查心肌酶譜及12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：極高危組與高危組于24h內(nèi)行緊急PCI;中危組于72h內(nèi)行PCI;低危組行心臟負(fù)荷試驗(yàn)，陽(yáng)性者擇期行CAG;陰性者出院，院外一級(jí)預(yù)防。

2、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的ACS患者 ?鑒別STEMI與NSTEMI/UA。STEMI：根據(jù)FMC-to-B時(shí)間，即《歐洲心肌血運(yùn)重建聯(lián)合指南》提出首次醫(yī)療接觸（FMC）到急診介入球囊（Balloon）擴(kuò)張時(shí)間[4]。若FMC-to-B<120min，繞行急診室與CCU，立即啟動(dòng)導(dǎo)管室，直接行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）;若FMC-to-B>120min，則立即啟動(dòng)溶栓治療，溶栓成功者轉(zhuǎn)入CCU，24h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈血管造影（CAG）;溶栓失敗者盡快行補(bǔ)救PCI。NSTEMI/UA：與自行來院、院內(nèi)發(fā)病與呼叫120轉(zhuǎn)運(yùn)的ACS患者診治策略相同。

三、小結(jié)與展望

不同方式來院就診的ACS患者在整個(gè)救治過程中涉及諸多因素，如患者健康意識(shí)、院前急救體系、院內(nèi)救治通道、CPC啟動(dòng)效率以及院前與院內(nèi)的銜接機(jī)制，其中CPC是核心因素[5]。目前國(guó)內(nèi)CPC在整合各方面資源上存在短板。因此，未來的方向應(yīng)加大院前急救、CPC與120急救系統(tǒng)等多方協(xié)作力度，進(jìn)一步縮短診治時(shí)間、提高早期再灌注比例，共同提升ACS的診療水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2019，39（4）：301.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[3]Lee WC， Fang HY， Chen HC， et al. ?Effect ?of ?improved ?door-to-balloon time on clinical ?outcomes ?in ?patients ?with ?ST ?segment ?elevation myocardial Infarction [J]. Int J Cardiol， 2017， 240：66-71.

[4]Patrick T， Frederick G， Deborah D， et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction[J].J Am Coll Cardiol， 2013， 61：e78-e140.

[5]陳國(guó)欽，張穩(wěn)柱，李健豪，等.胸痛中心模式下不同到院方式對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注時(shí)間的影響[J].中國(guó)循環(huán)雜志， 2017， 32（9）：859-863.

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 ?300050