1例起搏器植入術(shù)后心功能Ⅳ級(jí)合并上消化道大出血病人的護(hù)理

上消化道出血是指屈氏韌帶(Treitz韌帶)以上的食管、胃、十二指腸和膽胰等病變引起的出血，包括空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變出血[1]。上消化道出血是消化內(nèi)科常見急癥，臨床主要有嘔血、黑便、發(fā)熱、失血性周圍循環(huán)衰竭等癥狀，該病病死率高，嚴(yán)重威脅病人生命健康。急性大量失血24 h將出現(xiàn)低熱、氮質(zhì)血癥[2]。急性消化道出血引起的休克是常見的急危重癥，發(fā)病急，進(jìn)展迅速，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可發(fā)展到不可逆的階段，最終引起病人死亡[3]。慢性心功能不全又稱為慢性心力衰竭(HF)，是大多數(shù)心臟病病人死亡的主要原因之一，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力下降、食欲不振等[4]，它具有預(yù)后效果差、死亡率高及反復(fù)性等特點(diǎn)。心功能不全合并消化道出血在治療上存在著沖突和矛盾，如不能得到及時(shí)有效地救治，會(huì)嚴(yán)重威脅病人的生命。因此，探討心功能Ⅳ級(jí)合并上消化道大出血病人的治療和護(hù)理，在臨床上具有非常重要的意義。我院消化內(nèi)科收治1例起搏器植入術(shù)后心功能Ⅳ級(jí)合并消化道大出血的病人，經(jīng)過早期多學(xué)科聯(lián)合討論、積極地?fù)尵取⒑侠淼刂委?、及時(shí)有效地個(gè)性化及預(yù)見性護(hù)理，病人救治成功。現(xiàn)將護(hù)理工作報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，女，85歲，因“黑便2 d、嘔血4 h伴心前區(qū)不適1 h”診斷為“上消化道出血、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心功能Ⅳ級(jí)、肺部感染”，于2016年6月28日10:00急診平車送入病房。入院查體：病人意識(shí)清晰，貧血貌，煩躁，四肢明顯水腫，不能平臥，咳嗽、咳白色黏痰，喜左側(cè)端坐臥位，腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音6/min，體溫36.0 ℃，血壓88/48 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率60/min，呼吸30/min，入院6 h內(nèi)解暗紅色血便數(shù)次達(dá)500 mL，12 h未解小便。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白55 g/L，肌鈣蛋白0.50 μg/L；心電圖示自主心律與起搏心律交替；骶尾部可見4 cm×4 cm陳舊性壓瘡無破潰，肛周出現(xiàn)失禁性皮炎，保姆陪伴，病人翻身不配合。既往史：5年前因“膽囊結(jié)石”行“膽囊切除術(shù)”；今年2月因“心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)間隙”在我院心內(nèi)科行“VVI埋藏式起搏器植入”，無糖尿病、高血壓病病史；無藥物過敏史，長(zhǎng)期服用阿司匹林。醫(yī)囑予以病危、一級(jí)護(hù)理、禁食、心電監(jiān)測(cè)、吸氧，記出入水量，生長(zhǎng)抑素、蘭索拉唑、尖吻蝮蛇血凝酶抑酸止血，輸注紅細(xì)胞糾正貧血，地高辛、呋塞米改善心力衰竭，頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉控制肺部感染等治療。病人年老體弱，存在活動(dòng)性出血、血容量不足、心功能不全、肺部感染等危險(xiǎn)因素，在入院初期快速補(bǔ)液擴(kuò)容治療時(shí)，病人胸悶氣促明顯，大汗、咳嗽、咳白色泡沫痰，血氧飽和度由95%下降至88%，呼吸35/min，立即邀請(qǐng)心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、靜療學(xué)組等護(hù)理專家聯(lián)合會(huì)診，快速對(duì)病人進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及重要臟器功能的評(píng)定，在無中心靜脈監(jiān)測(cè)下，根據(jù)病人的呼吸頻率、血?dú)夥治?、進(jìn)出水量、肺部聽診等指標(biāo)有效地評(píng)估心肺功能狀況；根據(jù)病人血壓、出血量的精準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)、腸鳴音聽診、血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)比較，準(zhǔn)確判斷是否存在活動(dòng)性出血，實(shí)施快速安全有效的補(bǔ)液擴(kuò)容，將3路靜脈通路補(bǔ)液總滴速控制在每分鐘45滴～55滴，血壓保持在100/60 mmHg左右，既改善重要臟器的血供，又未加重病人心臟負(fù)荷，幫助病人安全平穩(wěn)地度過出血活動(dòng)期；在以止血為主的治療方案下，密切關(guān)注病人心電圖波形、動(dòng)態(tài)跟蹤觀察病人的心肌梗死指標(biāo)，協(xié)助病人進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)等；待病人出血停止病情平穩(wěn)后遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，使用期間密切觀察病人有無皮下出血、牙齦出血、消化道出血及腦出血等現(xiàn)象，在止血與抗凝的矛盾之間尋找著平衡點(diǎn)，病人住院期間未發(fā)生急性冠脈綜合征、深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥及新的出血灶。同時(shí)邀請(qǐng)?jiān)簜谠炜趲熤笇?dǎo)病人肛周及骶尾部皮膚的護(hù)理，經(jīng)過個(gè)性化、針對(duì)性、多學(xué)科合作，病人消化道出血停止、肺部感染控制、心功能改善，病人在入院第20天病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

將病人安置在搶救室，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，絕對(duì)臥床休息，禁食，限制家屬探視，氧氣吸入3 L/min～5 L/min，迅速建立3條靜脈通道(左、右手背靜脈及右正中靜脈)，心電監(jiān)護(hù)(避開心前區(qū)，以備除顫時(shí)使用)，床邊備齊搶救車、吸引器等急救設(shè)備。

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 全身及病情評(píng)估

對(duì)上消化道出血病人危險(xiǎn)性進(jìn)行分級(jí)并根據(jù)病情危險(xiǎn)程度給予針對(duì)性治療和護(hù)理能顯著提高治療效果。近幾年，國(guó)外對(duì)上消化道出血病人再出血危險(xiǎn)的評(píng)估文獻(xiàn)較多[5-6]，Glasgow-Blathchford危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)由英國(guó)學(xué)者Oliver Blachford等于2000年通過實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)得出[7]，該評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單、易算，臨床應(yīng)用價(jià)值高，主要根據(jù)病人收縮壓、心率、尿素氮、血紅蛋白、黑便、肝病、心力衰竭等情況進(jìn)行判斷，用于上消化道出血病人的危險(xiǎn)分級(jí)，對(duì)臨床干預(yù)有很好的預(yù)測(cè)能力，錢潔等[8]研究中指出GBS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)再出血及手術(shù)預(yù)測(cè)價(jià)值高。上消化道出血病人的GBS評(píng)分：收縮壓100 mmHg～109 mmHg為1分，90 mmHg～99 mmHg為2分，<90 mmHg為3分；血尿素氮6.5 mmol/L～7.9 mmol/L為2分，8.0 mmol/L～9.9 mmol/L為3分，10.0 mmol/L～24.9 mmol/L為4分，≥25.0 mmol/L為5分；血紅蛋白：男120 g/L～129 g/L為1分，100 g/L～119 g/L為3分，<100 g/L為6分；女100 g/L～119 g/L為1分，<100 g/L為6分；脈搏≥100/min為1分，黑便1分，暈厥2分，肝臟疾病2分，心力衰竭2分。評(píng)分≥6為中高危，<6為低危。該病人14分，提示病情危重，有再出血風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2 出血量及出血速度的評(píng)估

大便隱血試驗(yàn)陽性提示每天出血量5 mL～10 mL；出現(xiàn)黑便表明出血量在50 mL～70 mL；胃內(nèi)積血達(dá)250 mL～300 mL時(shí)可引起嘔血；出血量<400 mL，一般不引起全身癥狀；出血量超過400 mL～500 mL，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀；超過1 000 mL即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克[9]。休克指數(shù)(shock index，SI)是指心率(/min)與收縮壓(mmHg)之比，用于判定休克的有無及輕重[10]。SI是較易計(jì)算的觀察出血早期的一項(xiàng)重要指標(biāo)[11]。SI=0.5為正常；SI=1.0為輕度休克；1.02.0失血量為全身血容量的50%以上，屬于重度休克；SI>0.9意味著休克，死亡率增加(SI>0.9的病人死亡率為12.8%，SI<0.9的病人死亡率為6.1%)，需要緊急處理[10]。有報(bào)道病人年齡越大，最大基礎(chǔ)心率值越慢，因此，SI在老年人病人中其準(zhǔn)確性受到很大質(zhì)疑[12]。該病人植入心臟起搏器，且起搏依賴，起搏頻率為50/min，心率一直波動(dòng)在48/min～62/min，心率數(shù)值不能反映病人的病情變化，SI計(jì)算對(duì)該病人不適用。綜合病人的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床表現(xiàn)，判斷病人的出血量已達(dá)1 000 mL以上，屬休克前期。

2.1.3 繼續(xù)或再出血的評(píng)估

病人反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極輸液、輸血未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測(cè)定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高等，以上種種表現(xiàn)說明出血未停止，需進(jìn)一步進(jìn)行處理[9]。經(jīng)評(píng)估病人存在再出血。

2.1.4 心功能評(píng)估

按照目前通用的美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)1928年提出的心功能分級(jí)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)：臥床期間伴隨胸悶氣短，呼吸達(dá)30/min，咳嗽，咳白色泡沫痰，兩肺滿布濕啰音，不能平臥入睡，強(qiáng)迫半臥位，四肢水腫明顯，尿量少，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y，判斷病人心功能Ⅳ級(jí)。

2.1.5 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定(Brathel評(píng)分)：10分(自理能力重度缺陷)，Braden評(píng)分：12分(高危)，跌倒評(píng)估量表(Morse評(píng)分)：65分(高危)，深靜脈血栓(DVT)評(píng)分：15分(高危)。

2.2 護(hù)理要點(diǎn)

2.2.1 體位與舒適

出血期間絕對(duì)臥床休息，血壓不平穩(wěn)時(shí)去枕平臥頭偏向一側(cè)，下肢抬高30°；心功能不全胸悶氣促明顯時(shí)可取半坐臥位并將下肢下垂；病人左側(cè)胸腔積液明顯，喜左側(cè)半臥位；更換體位時(shí)動(dòng)作宜慢，防止直立性低血壓，治療護(hù)理工作中應(yīng)有計(jì)劃集中進(jìn)行，以保證病人的休息和睡眠。

2.2.2 合理安排補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度

①限制性液體復(fù)蘇亦稱延遲液體復(fù)蘇或低血壓性液體復(fù)蘇，是指失血性休克病人處于活動(dòng)性出血時(shí)，通過對(duì)液體輸注速度加以控制，使徹底止血前病人血壓得以保持在較低水平范圍內(nèi)[13]。其目的是為了在止血前盡量保持復(fù)蘇平衡點(diǎn)，使血流灌注既可適當(dāng)維持，又不過多擾亂機(jī)體代償機(jī)制與內(nèi)環(huán)境[14]。研究發(fā)現(xiàn)，在活動(dòng)性出血未得到控制的情況下，早期大量、快速補(bǔ)液會(huì)將凝血因子稀釋，降低凝血功能，使已形成的血栓脫落，引起更嚴(yán)重的出血[15]；且血液的進(jìn)一步稀釋也會(huì)降低血紅蛋白含量，不利于氧的攜帶與運(yùn)送，導(dǎo)致組織缺血、缺氧更嚴(yán)重，增加了病人并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率[16]。液體復(fù)蘇目標(biāo)的生理學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)目前比較公認(rèn)的為：中心靜脈壓(CVP)為8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～12 cmH2O；平均動(dòng)脈(MAP)>65 mmHg；每小時(shí)尿量≥0.5 mL/kg；中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度(SiO2)≥70%[17]。在合并心功能不全的危重癥病人，原則上應(yīng)根據(jù)病人的具體情況確定最佳補(bǔ)液量。該病人血容量嚴(yán)重不足，靜脈補(bǔ)液總量控制在2 000 mL，生長(zhǎng)抑素以推注泵靜脈注射，合理安排晶膠體補(bǔ)液順序，在入院6 h內(nèi)用輸液泵滴注約1 000 mL，根據(jù)病人的血壓、尿量、末梢循環(huán)、肺部聽診、胸悶氣促癥狀及消化道出血量的綜合評(píng)估，動(dòng)態(tài)調(diào)整滴速，將3路靜脈通路補(bǔ)液總滴速控制在每分鐘45滴～55滴，使血壓保持在100/60 mmHg，尋求復(fù)蘇平衡點(diǎn)。②規(guī)范輸血要求：如病人無不適反應(yīng)，紅細(xì)胞輸注速度控制在每分鐘80滴左右，但病人心功能Ⅳ級(jí)，若生命體征平穩(wěn)，無休克表現(xiàn)，輸血目的是為了糾正貧血，或者病人出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全的表現(xiàn)，輸血速度控制在每分鐘30滴，符合1個(gè)單位血制品在4 h內(nèi)輸注結(jié)束的輸血規(guī)范；若病人消化道出血導(dǎo)致失血性休克，為了達(dá)到快速擴(kuò)容，應(yīng)該調(diào)整輸血速度至每分鐘50滴～60滴，同時(shí)減慢或暫停其他靜脈通道補(bǔ)液速度，避免加重消化道出血和心功能不全。如病人輸注多袋血制品，需與血庫聯(lián)系，分次提取血制品輸注。

2.2.3 病情觀察

①監(jiān)測(cè)生命體征：持續(xù)心電監(jiān)測(cè),15 min～30 min巡視記錄1次，動(dòng)態(tài)觀察血壓、心率的變化。病人肌鈣蛋白異常，消化道出血會(huì)影響冠狀動(dòng)脈的灌注，心功能不全會(huì)加重心肌的耗氧，病人服用洋地黃制劑，需注意心電圖的波形，警惕惡性心律失常的發(fā)生，床邊備除顫儀，同時(shí)要關(guān)注起搏器工作狀態(tài)是否良好。重視病人有無胸悶胸痛等不適主訴，結(jié)合心電圖的動(dòng)態(tài)變化綜合判斷。病人心功能不全、消化道出血均導(dǎo)致病人氧合功能下降，但因貧血不易觀察面色口唇發(fā)紺，需密切關(guān)注血氧飽和度的波動(dòng)。②排便護(hù)理：注意觀察便血的量、顏色、性質(zhì)，每班聽診并記錄腸鳴音；病人出血停止后由于禁食時(shí)間長(zhǎng)、進(jìn)食少，長(zhǎng)時(shí)間臥床腸蠕動(dòng)減慢，給予預(yù)見性防便秘護(hù)理，避免因用力排便加重心功能不全。③其他重要臟器功能的監(jiān)測(cè)：精神意識(shí)狀態(tài)能夠反映腦組織灌注狀態(tài)；肢體溫度、色澤能反映體表灌流情況；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮，了解腎灌注情況；體重變化也是衡量體內(nèi)水負(fù)荷變化的可靠指標(biāo)，每日定時(shí)監(jiān)測(cè)體重進(jìn)行比較也具有臨床意義；呼吸頻率、節(jié)律、血?dú)夥治鍪亲o(hù)理觀察的重點(diǎn)，密切關(guān)注病人的體位、胸悶氣促、咳嗽咳痰的癥狀，聽診雙肺濕啰音；動(dòng)態(tài)檢測(cè)血液生化指標(biāo)，在危重病人中由于機(jī)體的低灌注，導(dǎo)致組織缺血缺氧及無氧代謝增加，使血漿乳酸堆積，血漿乳酸濃度能較好地反映其危重程度[18]，是評(píng)估病人休克程度及復(fù)蘇效應(yīng)的重要指標(biāo)[19]。

2.2.4 用藥觀察

①洋地黃中毒癥狀：表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、心臟毒性、胃腸道反應(yīng)及黃綠視等。其中心臟毒性反應(yīng)表現(xiàn)之一為心率小于60/min，該病人有心臟起搏器，故不能通過觀察心率來判斷有無洋地黃中毒，如果心電圖出現(xiàn)心律失常，尤其是室性二聯(lián)律或血清鉀<3.5 mmol/L或心電圖有低鉀表現(xiàn)則需提高警惕，血清地高辛濃度的測(cè)定對(duì)于洋地黃中毒的診斷也有重要意義。②止血和抗凝治療：該病人目前存在消化道出血，需止血治療，既往病人基礎(chǔ)疾病存在心房顫動(dòng)，肌鈣蛋白明顯異常，又需抗凝治療，但在出血活動(dòng)期嚴(yán)禁使用抗凝藥物，否則會(huì)加重出血。經(jīng)權(quán)衡利弊，考慮到消化道出血會(huì)影響到冠狀動(dòng)脈的供血，會(huì)導(dǎo)致TnI指標(biāo)異常，故首選擴(kuò)容和止血治療為主，遵醫(yī)囑使用質(zhì)子泵抑制劑及生長(zhǎng)抑素進(jìn)行止血，避免使用促血小板凝集藥物，以免引起栓塞，動(dòng)態(tài)跟蹤觀察病人的心肌梗死指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情演變，待出血停止病情平穩(wěn)后可遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，使用期間密切觀察病人有無皮下出血、牙齦出血、消化道出血及腦出血等現(xiàn)象。

2.2.5 皮膚護(hù)理

病人屬于壓瘡高危人群，床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)，臥氣墊床，每日進(jìn)行壓瘡評(píng)分(Braden)，制定翻身計(jì)劃，加強(qiáng)對(duì)病人皮膚的交接班。左右側(cè)臥位時(shí)呈30°，背部及臀部墊R形枕；平臥位時(shí)兩腿稍呈屈曲外展位，膝下墊軟枕，足踝部予抬高；四肢水腫使皮膚變薄，易受損傷，在加強(qiáng)翻身的同時(shí)受壓部位可以通過噴涂賽膚潤(rùn)、使用泡沫敷料、安普貼進(jìn)行減壓、保護(hù)，在抬高床頭的同時(shí)搖高床尾，減少摩擦力和剪切力；翻身時(shí)禁止拖、拉、拽，輕翻輕放；保持床單位干燥、平整、整潔；勤換被服。及時(shí)清洗便血及尿漬，肛周失禁性皮炎以傷口造口粉及皮膚保護(hù)膜配合使用，保持局部干燥，增加皮膚防御能力。

2.2.6 飲食護(hù)理

活動(dòng)性出血期間需禁食；出血停止開放飲食，應(yīng)遵循少食多餐、規(guī)律飲食原則，每日可以進(jìn)食4次～6次。要嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入，由溫涼清流質(zhì)、流質(zhì)、無渣半流質(zhì)、軟食逐漸過渡。值得注意的是，在使用利尿劑利尿時(shí)，會(huì)有大量的Na+流失，此時(shí)可以不對(duì)鈉鹽的攝入量進(jìn)行嚴(yán)格限制[20]。

2.2.7 潛在并發(fā)癥的觀察

休克、猝死、心律失常、栓塞、洋地黃藥物中毒、壓瘡、肺部感染等。

3 討論

胃鏡檢查是目前診斷和鏡下治療上消化道出血的主要方法之一，但由于病人高齡，心肺功能不全，行內(nèi)鏡檢查時(shí)，插管的不良刺激及心血管反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致腦血管意外、急性冠狀動(dòng)脈痙攣、急性心肌梗死、急性心力衰竭等意外發(fā)生[21]，經(jīng)與家屬溝通告知，家屬拒絕接受內(nèi)鏡檢查，選擇藥物保守治療。由于生理功能、病理生理的改變，老年人上消化道出血與中青年之間存在一定的差異[22]。病人高齡、病情危重，臨床癥狀與疾病的嚴(yán)重程度不相符，給治療及護(hù)理觀察帶來難度。休克早期，一般病人心率往往加快；對(duì)于起搏器植入的病人，心率減慢不可以作為判斷洋地黃中毒的標(biāo)準(zhǔn)，因此憑借單一指標(biāo)來評(píng)估判斷病情，其準(zhǔn)確性及可靠性受到越來越多的質(zhì)疑[23]，臨床護(hù)理觀察要結(jié)合病人實(shí)際，體現(xiàn)個(gè)性化，需要參考多方面的指標(biāo)(伴隨癥狀、血壓、脈搏、實(shí)驗(yàn)室檢查等)進(jìn)行綜合的判斷；以往把休克指數(shù)作為判斷失血量的重要指標(biāo)[24]，但對(duì)于起搏器依賴的病人，顯然是不適合的。消化道出血與心功能不全在治療和護(hù)理上存在較多的矛盾，在液體復(fù)蘇時(shí)需權(quán)衡補(bǔ)液速度、補(bǔ)液量及病人的心功能；在止血與抗凝間的選擇；在平臥與半臥位體位的安置；在藥物保守治療與內(nèi)鏡下止血的風(fēng)險(xiǎn)利弊的選擇等是該病人護(hù)理過程中的難點(diǎn)。

4 小結(jié)

隨著社會(huì)老齡化、疾病譜的改變，住院病人基礎(chǔ)疾病多、病情危重，專病化護(hù)理的局限性日漸明顯，?？谱o(hù)理知識(shí)限制了對(duì)危重病人其他系統(tǒng)的整體關(guān)注度，暴露疾病觀察的局限性，存在較大的護(hù)理安全隱患，對(duì)臨床護(hù)理模式提出新的挑戰(zhàn)。開展醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)間多學(xué)科合作聯(lián)合護(hù)理模式解決了目前的困惑，本案例的成功，歸功于在疾病早期聯(lián)合多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，全面評(píng)估病人的病情，權(quán)衡利弊，鎖定護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)并開展循證護(hù)理，規(guī)避了臨床觀察的教條主義和生搬硬套，幫助護(hù)士利用評(píng)判性思維和預(yù)見性護(hù)理，進(jìn)行整體評(píng)判、辨證施護(hù)，找到多系統(tǒng)疾病的護(hù)理平衡點(diǎn)，給病人提供預(yù)見性、個(gè)性化、全面的護(hù)理，規(guī)避了臨床護(hù)理的盲區(qū)，保障病人的安全，提升護(hù)理內(nèi)涵，促進(jìn)病人康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Wang JY.Internal medicine[M].Peking:People's Medical Publishing House,2010:520.

[2] 彭習(xí)蘭.循證護(hù)理與預(yù)見性護(hù)理在上消化道出血急救中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(3):271-273.

[3] Gralnek IM,Barkun AN,Bardou M.Management of acute bleeding from a peptic ulcer[J].N Engl J Med,2008,359(9):928-937.

[4] 張偉.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)老年慢性患者生活質(zhì)量的影響分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,34:105-106.

[5] Ryant RV,Kuo P,Williamson K,etal.Performance of the Glasgow-Blatchford score in predicting clinical outcomes and intervention in hospitalized patients with upper GI bleeding[J].Gastrointest Endosc,2013,78(4):576-583.

[6] Laursen SB,Dalton HR,Murray IA,etal.Performance of newthresholds of the Glasgow Blatchford score in managing patients with upper gastrointestinal bleedig[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2015,13(1):115-121.

[7] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)(修訂稿)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2015,18(10):865-873.

[8] 錢潔,陳怡,仲敏,等.Rockall與Blatchford評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估急性上消化道出血的比較研究[J].胃腸病學(xué),2011,16(11):644-648.

[9] 尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:252-253.

[10] Mutschler M,Nienaber U,Munzberg M,etal.The shock indexrevisiteda fast guide to transfusion requirement?A retrospective analysis on 21,853 patients derived from the Trauma Register DGU[J].Crit Care,2013,17(4):R172.

[11] 李玉樂,孫紅,胡英麗,等.休克指數(shù)在失血性危重癥患者救護(hù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理管理雜志,2010,10(9):655-657.

[12] Zarzaur BL,Croce MA,Magnotti LJ,etal.Identifying life threatening shock in the older injured patient:an analysis of the National Trauma Data Bank[J].J Trauma,2010,68(5):1134-1138.

[13] 鐘華強(qiáng).創(chuàng)傷失血性休克限制性液體復(fù)蘇的研究進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2014,22(12):65-66.

[14] 郭江華,張俊.早期限制性液體復(fù)蘇救治重型顱腦損傷合并創(chuàng)傷性失血性休克的療效分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2014,36(7):972-974.

[15] 陳發(fā)球,陳錫林,林惠文,等.限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合綠色通道救治嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷合并失血性休克的效果分析[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn),2015,9(2):108-110.

[16] 溫穗文,郭曉燕,黃旭君,等.限制性液體復(fù)蘇對(duì)產(chǎn)后失血性休克患者血流動(dòng)力學(xué)及凝血功能的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(21):3335-3337.

[17] 朱蕾.體液代謝的平衡與紊亂[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:292-309.

[18] 高偉波,曹寶平,陳子濤,等.乳酸和乳酸清除率對(duì)危重患者預(yù)后的意義[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,2l(12):1358-1362.

[19] 陳凜,崔建新.限制性液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克爭(zhēng)議與共識(shí)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(12):167-171.

[20] Han JP,Liu J.Clinical analysis of 464 elderly cases with upper gastro-intestinal bleeding[J].Chin J Clin Gastroenterol,2012,24(2):99-100.

[21] 姚尚龍,郭曲練.臨床麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:328-342.

[22] Liu Y.Clinical analysis of upper gastrointestinal bleeding of the aged[J].China Medical Herald,2012,9(12):74-75.

[23] Mutschler M,Nienaber U,Brockamp T,etal.A critical reappraisal of the ATLS classification of hypovolaemic shock:does it really reflect clinical reality[J].Resuscitation,2013,84(3):309-326.

[24] Emergency physician branch of the the Chinese Medical Doctor Association.Expert consensus of the emergency diagnosis and treatment of a-cute upper gastrointestinal bleeding[J].Chin J Crit Care Med,2011,31(1):1-8.