DWI及常規(guī)MRI對囊性卵巢上皮性腫瘤的鑒別診斷價值

孔偉 林文聰 陳文堅 余裕珍 周志娟 譚麗珊

【摘要】 目的：探討常規(guī)MRI及DWI對囊性卵巢上皮性腫瘤（EOT）的鑒別診斷價值。方法：回顧性分析81例囊性卵巢EOT患者的MRI資料。將腫瘤分為良性、交界性和惡性三組，記錄腫瘤的定性指標(biāo)及表觀彌散系數(shù)（ADC）值并比較各項指標(biāo)在三組腫瘤間的差別。繪制ROC曲線評價定性及定量指標(biāo)的鑒別診斷效能，比較ROC曲線下面積（AUC）。結(jié)果：三組囊內(nèi)贅生物、實性成分/分隔彌散情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;良性組與交界性組、惡性組的純囊性結(jié)構(gòu)、實性成分/分隔強化程度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;惡性組與良性組、交界性組的病灶形態(tài)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;交界性組與良、惡性組的蜂房結(jié)構(gòu)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;良性組與惡性組的腹膜轉(zhuǎn)移情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。良性、交界性及惡性EOT含實性/分隔區(qū)域的ADC值（ADCmeanS）分別為（2.674±0.211）×10-3、（1.962±0.262）×10-3、（1.165±0.190）×10-3 mm2/s，

三組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。良性組、交界性組、惡性組的純囊性區(qū)ADC值（ADCmeanC）分別為（2.714±0.157）×10-3、（2.624±0.189）×10-3、（2.622±0.152）×10-3 mm2/s，良性組與交界性組、惡性組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。良性及交界性EOT的定性特征聯(lián)合、ADCmeanS與ADCmeanC的AUC比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。交界性及惡性EOT的定性特征聯(lián)合與ADCmeanS的AUC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：聯(lián)合多個定性MRI指標(biāo)能較好區(qū)分良性、交界性及惡性EOT，結(jié)合ADC定量值能進(jìn)一步確定腫瘤性質(zhì)。

【關(guān)鍵詞】 卵巢上皮性腫瘤 囊性卵巢腫瘤 磁共振成像 彌散加權(quán)成像

The Value of DWI and Conventional MRI in Differential Diagnosis of Cystic Epithelial Ovarian Tumors/KONG Wei， LIN Wencong， CHEN Wenjian， YU Yuzhen， ZHOU Zhijuan， TAN Lishan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（14）： -151

[Abstract] Objective： To explore the value of conventional MRI and DWI in the differential diagnosis of cystic ovarian epithelial tumors （EOT）. Method： The MRI data of 81 patients with cystic epithelial ovarian tumors were analyzed retrospectively. The tumors were divided into benign， borderline and malignant groups. The qualitative indexes and the apparent diffusion coefficient （ADC） of the tumors were recorded， and the differences of each index among the three groups were compared. ROC curves were drawn to evaluate the differential diagnosis efficiency of qualitative and quantitative indexes， and the areas under ROC curve （AUC） were compared. Result： Comparison of neoplasms and solid components/separations diffusion among the three groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of pure cystic structure and solid component/separation enhancement degree between the benign group and the borderline group， malignant group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of lesions morphology between the malignant group and the benign or borderline group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparing the hive structure between the borderline group and the benign group， malignant group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of peritoneal metastasis between the benign group and the malignant group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The ADCMeanC values in the pure cystic areas of the benign group， the borderline group and the malignant group were （2.674±0.211）×10-3，

（1.962±0.262）×10-3 and （1.165±0.190）×10-3 mm2/s， respectively and pairwise comparison of the three groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. The ADCMeanC values in the pure cystic areas of the benign group， the borderline group and the malignant group were （2.714±0.157）×10-3， （2.624±0.189）×10-3，

and （2.622±0.152）×10-3 mm2/s， respectively， the differences between benign group and borderline group， malignant group were statistically significant （P<0.05）. Comparing the AUC between the combination of the qualitative characteristics of benign and borderline EOT， ADCmeanS and ADCmeanC， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparing the AUC between the combination of the qualitative characteristics of borderline and malignant EOT and ADCmeanS， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Benign， borderline and malignant EOT can be well distinguished by integrating multiple qualitative MRI indexes， combined with quantitative ADC values can further determine the nature of the tumor.

[Key words] Epithelial ovarian tumor Cystic ovarian tumor Magnetic resonance imaging Diffusion weighted imaging

First-authors address： Shaoguan First Peoples Hospital， Shaoguan 512000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.14.035

卵巢上皮性腫瘤（epithelial ovarian tumor，EOT）是女性生殖系統(tǒng)的常見腫瘤，病理上分為良性、交界性和惡性三類。EOT發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，手術(shù)是主要治療手段，而術(shù)前對腫瘤性質(zhì)的準(zhǔn)確判斷，對預(yù)后評估有重要影響。三種類型EOT常表現(xiàn)為附件區(qū)囊性或以囊性為主的包塊，發(fā)現(xiàn)時體積均較大，鑒別診斷困難，明確診斷通常需要依靠病理。常規(guī)MRI具有高軟組織分辨率，能很好地顯示腫瘤的來源、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及累及范圍[1-3]，而彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）作為常規(guī)成像的補充，不僅能檢測活體內(nèi)水分子擴散情況、提供額外的視覺信息，還能將擴散改變進(jìn)行量化，對腫瘤的鑒別診斷有重要意義。本研究旨在分析常規(guī)MRI及DWI對囊性EOT的鑒別診斷價值，為臨床決策提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月-2020年5月來本院行盆腔MRI檢查的81例EOT患者的資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①附件區(qū)囊性或囊性為主腫瘤（實性成分<1/3）;②經(jīng)手術(shù)病理證實為EOT;③圖像質(zhì)量好、無偽影等。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：MRI檢查前已行治療（如手術(shù)、放療或化療等）或侵入性檢查?；颊咧饕R床表現(xiàn)為下腹脹或疼痛，伴或不伴陰道流血、月經(jīng)紊亂、體重下降，CA125 11.2～2 638 U/mL（參考值0～35 U/mL），年齡23～83歲，中位54.5歲。MRI檢查征得患者同意，使用造影劑者簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 檢查方法 采用荷蘭飛利浦公司Achieva 1.5T磁共振，體部相控陣線圈。所有患者均行常規(guī)MRI平掃、DWI及增強掃描，范圍從盆底到臍孔，病灶較大者增大掃描上限以保證包括腫瘤全部，適當(dāng)運用呼吸門控。

MRI平掃序列及參數(shù)：T1WI軸位（TR 529 ms，TE 14 ms，層厚6 mm，間隔1 mm，F(xiàn)OV 350 mm×380 mm，重建矩陣256×256），T2WI軸位及矢狀位（TR 3 500，TE 90 ms，層厚5～6 mm，間隔1 mm，F(xiàn)OV 350 mm×380 mm，重建矩陣256×256），T2-SPAIR冠狀位（TR 2 300 ms，TE 70 ms，層厚5 mm，間隔1 mm，F(xiàn)OV 350 mm×380 mm，重建矩陣256×256）。

彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）采用橫斷面單次激發(fā)自旋回波-平面回波成像序列（SE-EPI）（TR 2 500 ms，TE 85 ms，層厚5 mm，間隔1 mm，F(xiàn)OV 350 mm×380 mm，矩陣256×256），行橫軸位成像，三個方向施加擴散敏感梯度磁場，b值取0、800 s/mm2，平均次數(shù)6。

增強對比劑選用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），注射劑量為0.2 mmol/kg，手臂靜脈人工推注，注射對比劑后行橫斷面、冠狀位及矢狀面T1WI掃描。

1.3 圖像處理與分析 圖像由兩名具有10年以上腹部影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師在未告知病理結(jié)果的前提下共同分析，達(dá)成一致意見。觀察定性指標(biāo)包括：（1）大小（最大徑）;（2）形態(tài)：規(guī)則、不規(guī)則;（3）構(gòu)成：純囊性不伴蜂房或贅生物、囊內(nèi)伴蜂房狀結(jié)構(gòu)、囊性為主伴贅生物，贅生物包括增厚分隔、附壁結(jié)節(jié)或乳頭狀物，不包括彌漫性增厚囊壁和規(guī)則分隔;（4）實性成分或囊壁、分隔強化程度（與正常子宮肌層強化程度比較）：輕度（強化低于子宮肌層）和中、重度（強化等于、高于子宮肌層）;（5）實性成分或囊壁、分隔彌散情況：受限、不受限;（6）腹水：少量（局限于Douglas窩）和中、大量（超過子宮底水平）;（7）腹膜轉(zhuǎn)移：有、無。DWI圖像經(jīng)后處理生成平均各向同性ADC圖，將圓形或橢圓形感興趣區(qū)（region of interest，ROI）分別放置于病灶實性成分或含分隔明顯的區(qū)域及純囊性區(qū)，每個ROI面積10～30 mm2，各取三次得到平均ADC值。參照卵巢腫瘤WHO分類（2014版），依據(jù)病理結(jié)果將腫瘤分為良性組、交界性組和惡性組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0及MedCalc 19.0統(tǒng)計軟件聯(lián)合分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，分類變量使用字2檢驗或Fisher檢驗。運用受試者工作特征曲線（receiver operation characteristic curve，ROC）評價差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)對鑒別診斷效能，計算曲線下面積（area under curve，AUC），對計量資料根據(jù)最大約登指數(shù)計算診斷的最佳截斷值，采用Z檢驗比較各參數(shù)的ROC曲線下面積。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理分類 良性EOT 30例，其中雙側(cè)6例，包括漿液性囊腺瘤12例、漿液性腺纖維瘤4例、黏液性囊腺瘤13例、黏液性腺纖維瘤3例、漿-黏液性囊腺瘤2例、子宮內(nèi)膜樣囊腫2例。交界性EOT 23例，其中雙側(cè)4例，包括漿液性交界性腫瘤9例、黏液性交界性腫瘤10例、漿-黏液性交界性腫瘤5例、透明細(xì)胞交界性腫瘤3例。惡性EOT 28例，其中雙側(cè)7例，包括低級別漿液性癌6例、高級別漿液性癌12例、黏液性癌6例、透明細(xì)胞癌7例、子宮內(nèi)膜樣癌4例。

2.2 腫瘤影像特征

2.2.1 定性特征 三組病灶大小、腹水比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;三組囊內(nèi)贅生物、實性成分/分隔彌散情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;良性組與交界性組、惡性組的純囊性結(jié)構(gòu)、實性成分/分隔強化程度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;惡性組與良性組、交界性組的病灶形態(tài)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;交界性組與良、惡性組的蜂房結(jié)構(gòu)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。良性組與惡性組的腹膜轉(zhuǎn)移情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。典型病例見圖1～3。

2.2.2 定量特征 良性、交界性及惡性EOT含實性/分隔區(qū)域的ADC值（ADCmeanS）分別為（2.674±0.211）×10-3、（1.962±0.262）×10-3、

（1.165±0.190）×10-3 mm2/s，三組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。良性組與交界性組、惡性組的純囊性區(qū)ADC值（ADCmeanC）分別為（2.714±0.157）×10-3、（2.624±0.189）×10-3、（2.622±0.152）×10-3 mm2/s，良性組與交界性組、惡性組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 鑒別診斷效能 將交界性EOT視為惡性，選取良性組和交界性組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的定性影像特征聯(lián)合、ADCmeanS、ADCmeanC對鑒別良性、交界性EOT的ROC曲線。定性特征聯(lián)合、ADCmeanS分別與ADCmeanC的AUC比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。將惡性EOT視為惡性，選取交界性組及惡性組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的定性影像特征聯(lián)合及ADCmeanS對鑒別交界性、惡性EOT的ROC曲線，定性特征聯(lián)合與ADCmeanS的AUC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見圖4、5和表3、4。

3 討論

EOT占卵巢腫瘤的60%～70%，不同性質(zhì)的腫瘤在治療選擇及預(yù)后改善上有極大差異：良性者剔除病灶基本可獲得完全治愈，交界性腫瘤術(shù)后可保留卵巢功能，而惡性病變具有較高的死亡率[4]。過往MRI在EOT的術(shù)前診斷及鑒別診斷上已有較多報道研究[5-7]，但是針對以囊性為主的病灶研究較少。

囊性EOT包含了多種組織類型和分化程度的腫瘤，病灶多見于膨脹性生長，惡性腫瘤生長較快，各部分增長速度不均勻，常向周圍浸潤。本組顯示惡性EOT在形態(tài)上與良性、交界性EOT均有不同，更多表現(xiàn)為不規(guī)則，一定程度上反映了其自身特性。然而，由于組織類型及囊液成分、囊內(nèi)構(gòu)成等方面的差異，良性及交界性腫瘤也可能表現(xiàn)為分葉或不規(guī)則狀。有研究認(rèn)為，交界性EOT多表現(xiàn)為規(guī)則或（類）圓形[6，8]，與本組結(jié)果相似，然而，形態(tài)規(guī)則與否在良性和交界性腫瘤間沒有差異。腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)及強化程度能反映出腫瘤的分化和血供[9]，本次結(jié)果良性腫瘤大多表現(xiàn)為單純囊性結(jié)構(gòu)，惡性腫瘤均有囊內(nèi)贅生物，而交界性腫瘤蜂房結(jié)構(gòu)出現(xiàn)率高，且各組特征與其他兩組均有顯著性差異，純囊性結(jié)構(gòu)對惡性EOT有絕對的陰性預(yù)測價值（陰性預(yù)測值100%）。文獻(xiàn)[8，10]研究顯示，交界性EOT囊內(nèi)乳頭伴內(nèi)部分支結(jié)構(gòu)是較為特征性改變，與惡性EOT相鑒別的敏感度較高。但是從研究樣本看，這種結(jié)構(gòu)更常見于囊實性或以實性為主的腫瘤。本組病例的囊內(nèi)贅生物在交界及惡性組間沒有差異，而蜂房結(jié)構(gòu)對交界性腫瘤有較好的提示作用，這可能與不同研究所納入對象不同有關(guān)。國內(nèi)學(xué)者對交界性及惡性EOT強化程度的研究存在不同結(jié)果，李勇愛等[10]認(rèn)為腫瘤實性成分動脈期強化兩者沒有差異，靜脈期強化交界性腫瘤較惡性者高，并推測原因可能是惡性腫瘤新生血管豐富，管壁通透性高，對比劑流出較快，而交界性腫瘤纖維成分較多，對比劑流出較慢;毛咪咪等[11]的樣本則顯示兩者的強化程度沒有顯著差異，交界性腫瘤曲線強化峰值和最大斜率明顯低于惡性腫瘤。本次囊性腫瘤內(nèi)實性成分或分隔強化程度在交界性及惡性EOT間強化沒有差異，同時，盡管良性EOT與交界性、惡性EOT間均有顯著差異，但是良性腫瘤有半數(shù)以上的比例出現(xiàn)中、重度強化，推測可能與不同組織學(xué)類型腫瘤的血供差異有關(guān)。囊內(nèi)成分的信號雖然能夠提示腫瘤的病理類型[5，9]，但是各組EOT的組織學(xué)來源及發(fā)展承繼關(guān)系有較大的重疊，故本次沒有將囊內(nèi)信號納入研究。良性腫瘤沒有腹膜轉(zhuǎn)移，黏液性腫瘤偶可見破裂瘤種植于腹膜形成腹腔黏液瘤[12]，交界性及惡性EOT腹膜轉(zhuǎn)移在本研究中沒有差異。腫瘤的大小及腹水量在各組EOT間均沒有差異，但是良性腫瘤更多出現(xiàn)少量腹水（76.67%，23/30）。

DWI是無創(chuàng)反映人體內(nèi)水分子擴散情況的成像方法，能為常規(guī)MRI提供額外的信息。ADC值作為DWI的量化指標(biāo)，既可以定量分析組織擴散受限程度，又能根據(jù)數(shù)值大小轉(zhuǎn)化成可視化ADC圖，從而反映腫瘤的惡性程度[13]。部分組織結(jié)構(gòu)由于受T2穿透效應(yīng)影響，DWI信號增高，需要結(jié)合ADC值才能反映其真實彌散情況。從理論上說，ADC值與病變組織內(nèi)細(xì)胞密集程度及細(xì)胞外間隙等因素有關(guān)：即ADC值越低，表示水分子擴散受限越明顯，提示腫瘤細(xì)胞密集、細(xì)胞外間隙小;反之，則提示腫瘤細(xì)胞疏松、細(xì)胞外間隙大[14]。本組病例顯示，各組EOT實性部分/分隔彌散信號及ADC值均有差異：惡性EOT均呈現(xiàn)彌散受限，ADC值較良性及交界性者低，與其細(xì)胞呈多層排列、細(xì)胞密集度高的組織學(xué)特點一致;良性EOT大部分未見彌散受限，與其腫瘤細(xì)胞呈單層排列、細(xì)胞密集度低的特點相符;交界性EOT大部分彌散受限，ADC值較良性者低，與其為低度惡性腫瘤，細(xì)胞排列介于良性和惡性之間、細(xì)胞排列較良性者緊密的特點相符。卵巢腫瘤的囊性成分ADC值對診斷的價值在早期研究中存在爭議[15-17]，在本次研究EOT的純囊性成分在良性組與交界性、惡性組間均有差異，交界性與惡性腫瘤純囊性ADC值較低、組間沒有差異，可能是由于惡性/低度惡性腫瘤的囊液內(nèi)含有較多壞死組織及炎性細(xì)胞限制了水分子的自由擴散。

盡管常規(guī)MRI有多個指標(biāo)在三組囊性EOT間存在差異，但是各組間的影像特征仍舊有較大重疊，受診斷敏感性和/或特異度的影響，單獨運用的鑒別診斷價值不高。聯(lián)合有差異的各項定性指標(biāo)（包括DWI彌散情況）鑒別良性、交界性腫瘤的敏感度（0.889）和特異度（0.917）較高，ADCmeanS截斷值取2.401×10-3 mm2/s，能得到更高的特異度（1.000），而ADCmeanC截斷值的鑒別特異度較差，使得其診斷效能低于聯(lián)合定性指標(biāo)及ADCmeanS。聯(lián)合定性指標(biāo)及ADCmeanS對鑒別交界性、惡性腫瘤的效能沒有明顯差異，兩者的敏感度及特異度各有高低，能相互補充。

本研究相較于過往研究有一定不同：（1）過往對卵巢上皮性含囊性腫瘤的研究摻雜了一定量的囊實性或?qū)嵭阅[瘤的結(jié)果[12，18-19]，不能完全反映囊性病灶的真實差異，本研究對囊性病灶的選擇上在較大程度上規(guī)避了這種偏倚;（2）本研究的病例在組織學(xué)上涵蓋了較大范圍的病理類型，可能結(jié)果更為客觀。但是，本次為回顧性研究，病例存在一定的選擇偏倚;其次，單中心研究，樣本量有限，病例分布不均，結(jié)果尚需要大樣本進(jìn)一步研究證實。

總之，MRI常規(guī)掃描及DWI對囊性EOT術(shù)前定性診斷有重要價值，聯(lián)合上述多個定性影像指標(biāo)能較好區(qū)分良性、交界性及惡性EOT，同時結(jié)合ADC定量值能進(jìn)一步確定腫瘤性質(zhì)，增加診斷信心。

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（收稿日期：2021-04-07） （本文編輯：張爽）