基于三元影響理論的男男性行為者HIV定期檢測(cè)行為模型構(gòu)建

趙亞芳,繩宇

近年來，中國新發(fā)人類免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)感染者中經(jīng)男男性行為途徑傳播的比例增長明顯。男男性行為者(Men who have sex with men, MSM)中HIV感染率已從2007年的6.3%攀升至2017年的9.2%[1-2]。早期識(shí)別MSM高危群體中的HIV感染者是預(yù)防和控制疾病傳播的關(guān)鍵。HIV定期檢測(cè)，即每3～6個(gè)月進(jìn)行規(guī)律HIV檢測(cè)，是具有較高成本效益、適合高危群體采用的有效策略[3]，對(duì)早日實(shí)現(xiàn)HIV貫穿關(guān)懷治療目標(biāo)起著重要推動(dòng)作用[4]。中國MSM群體定期HIV檢測(cè)比例不高[5]，有調(diào)查顯示綿陽和北京等地區(qū)MSM人群的HIV定期檢測(cè)比例分別為59.9%[6]和56.4%[7]。以健康相關(guān)理論為框架，從個(gè)人、社交、環(huán)境[8]等不同層面探索HIV定期檢測(cè)行為的影響因素及因素間的層級(jí)作用關(guān)系，可深入理解MSM群體在HIV檢測(cè)行為決策中的發(fā)生發(fā)展。本研究前期以三元影響理論(Theory of Triadic Influence, TTI)為框架，探討了MSM人群HIV定期檢測(cè)行為的影響因素，包括危險(xiǎn)感知、HIV檢測(cè)自我效能、檢測(cè)意圖、未向家人表露同性戀身份，以及性病檢測(cè)史[7]，但尚未探究這些影響因素之間的相互作用關(guān)系，及其作用于定期檢測(cè)行為的路徑過程。本研究在前期基礎(chǔ)上，以三元影響理論為基礎(chǔ)構(gòu)建MSM人群HIV定期檢測(cè)行為結(jié)構(gòu)方程模型(Structural Equation Modeling, SEM)，以更加深入了解MSM群體HIV定期檢測(cè)過程，為針對(duì)性干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 于2018年11月至2019年4月，采用便利抽樣，通過網(wǎng)絡(luò)調(diào)查結(jié)合面對(duì)面問卷作答2種方式，在北京、武漢兩地進(jìn)行研究對(duì)象的納入。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，生理學(xué)意義男性，自我報(bào)告曾與男性發(fā)生過性行為，知情同意接受問卷調(diào)查的男男性行為者。排除自我報(bào)告既往HIV檢測(cè)結(jié)果陽性者。按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入531例，年齡18～58(31.0±9.6)歲；受教育程度：初中31例，高中142例，本科以上358例；工作狀態(tài)：全職352例，非全職20例，學(xué)生92例，其他67例；107例(20.2%)報(bào)告在18周歲前發(fā)生首次性行為。雙性戀164例(30.9%)，329例(62.0%)報(bào)告過去12個(gè)月內(nèi)性伴數(shù)量>1人。504例(94.9%，)既往進(jìn)行過HIV檢測(cè)，298例(56.1%)過去12個(gè)月進(jìn)行過HIV定期檢測(cè)。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院和武漢市疾病預(yù)防控制中心倫理委員會(huì)審核通過。

1.2方法

1.2.1理論模型及模型假設(shè) 三元影響理論指出三種來源的因素內(nèi)部和因素間的相互作用以及行為意圖是對(duì)健康相關(guān)行為深入解讀的核心。三種來源包括：個(gè)人因素流(如自我效能、自我認(rèn)知)，社交因素流(如社會(huì)連接、主觀規(guī)范)，環(huán)境因素流(如知識(shí)、行為態(tài)度)[8]。不同層級(jí)變量間的相互作用同時(shí)存在于相同領(lǐng)域和不同因素流的跨領(lǐng)域間?；谌绊懤碚摽蚣?，本研究提出男男性行為人群HIV定期檢測(cè)模型假設(shè)。模型假設(shè)存在3條間接作用路徑，即自我效能、主觀規(guī)范和檢測(cè)態(tài)度通過意圖的中介作用進(jìn)而促進(jìn)HIV檢測(cè)行為的發(fā)生。

1.2.2測(cè)量工具

1.2.2.1一般人口學(xué)及性行為資料 自行編制調(diào)查問卷，一般人口學(xué)資料包括年齡、初次性行為年齡、受教育程度、職業(yè)等。性行為資料包括性取向、性伴數(shù)量、是否向家人表露同性取向等。

1.2.2.2個(gè)人因素問卷 ①危險(xiǎn)感知問卷，自行編制，為5個(gè)條目，測(cè)量個(gè)體自我感知到感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)水平，采用5級(jí)評(píng)分法，總分25分，總分越高表示其自身危險(xiǎn)感知程度越高(Cronbach′s α=0.844)。②HIV檢測(cè)自我效能量表[9]，對(duì)英文版本進(jìn)行中文翻譯和文化調(diào)適后測(cè)量，包含4個(gè)維度，每個(gè)維度由獨(dú)立條目構(gòu)成，條目按照1～5計(jì)分,總分4～20分，得分越高表示對(duì)進(jìn)行HIV檢測(cè)的自信程度越高(Cronbach′s α=0.913)。

1.2.2.3社交因素問卷 ①社會(huì)凝聚力問卷[10]，用于衡量個(gè)體與周圍社交群體和環(huán)境聯(lián)系的密切程度，包含8個(gè)條目，按照1～4計(jì)分，總分8～32分，得分越高表明其感受到的社交網(wǎng)絡(luò)凝聚力越強(qiáng)(Cronbach′s α= 0.824)。②主觀規(guī)范問卷，對(duì)Gu等[9]研究中評(píng)估MSM人群社交圈對(duì)HIV檢測(cè)的態(tài)度和支持程度時(shí)使用的主觀規(guī)范問卷進(jìn)行中文翻譯。翻譯后的主觀規(guī)范問卷包括我認(rèn)識(shí)的人、親密的朋友、性伴侶3個(gè)條目，每項(xiàng)條目按1～5計(jì)分，總分3～15分，得分越高表明周圍人群對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行HIV檢測(cè)的支持程度越高(Cronbach′s α=0.833)。

1.2.2.4環(huán)境因素問卷 ①獲取醫(yī)療服務(wù)舒適度問卷[11]，反映個(gè)體在獲取醫(yī)療服務(wù)時(shí)的感受體驗(yàn)，包含5項(xiàng)，依次計(jì)1～4分，總分5～20分，得分越高表明個(gè)體的就醫(yī)服務(wù)體驗(yàn)舒適度越高(Cronbach′s α=0.856)。②HIV檢測(cè)知識(shí)問卷，自行編制，4個(gè)條目，采取是否回答，回答正確計(jì)1分，錯(cuò)誤計(jì)0分，總分越高表明對(duì)HIV檢測(cè)知識(shí)掌握程度越好。問卷Cronbach′s α=0.751。③HIV檢測(cè)態(tài)度問卷[12]，包括4項(xiàng)條目，為1～4分計(jì)分，總分4～16分，總分越高表示個(gè)體對(duì)于進(jìn)行HIV檢測(cè)持有的態(tài)度越積極。問卷Cronbach′s α=0.754。

1.2.2.5HIV檢測(cè)相關(guān)問卷 ①HIV檢測(cè)意圖問卷，依據(jù)乳腺檢查意圖問卷[13]自行改編，在80例MSM人群中對(duì)改編問卷進(jìn)行信度測(cè)試(Cronbach′s α=0.692)，并經(jīng)過5名專家內(nèi)容效度評(píng)價(jià)，問卷包括3個(gè)條目，單項(xiàng)采用1～5分評(píng)分法，總分3～15分，得分越高表明進(jìn)行規(guī)律HIV檢測(cè)的意愿越高。②HIV檢測(cè)相關(guān)行為，自行編制，包括HIV檢測(cè)史(既往進(jìn)行過幾次HIV檢測(cè)、檢測(cè)結(jié)果和檢測(cè)方式)、性病檢測(cè)史(是否進(jìn)行過性病檢測(cè))情況。③HIV定期檢測(cè)，以每3～6個(gè)月進(jìn)行1次HIV檢測(cè)作為定期檢測(cè)行為，本研究中以研究對(duì)象過去12個(gè)月內(nèi)有無HIV定期檢測(cè)作為衡量指標(biāo)。

1.2.3資料收集方法 在北京和武漢兩地HIV自愿咨詢檢測(cè)門診工作人員協(xié)助下獲得調(diào)查對(duì)象知情同意后開始問卷調(diào)查，網(wǎng)絡(luò)問卷鏈接推送給MSM個(gè)人，以及社交平臺(tái)如微信、微博等，通過設(shè)置單一IP地址權(quán)限以保證問卷填寫的唯一性和真實(shí)性。面對(duì)面調(diào)查由研究對(duì)象在知曉調(diào)查目的后，自行填寫問卷。共發(fā)放320份，收回有效問卷296份；線上完成有效問卷135份；合計(jì)回收有效問卷531份。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.4軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過Mplus7.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。結(jié)局變量為是否存在HIV定期檢測(cè)行為，屬于二分類變量，首先采用相關(guān)性分析描述假設(shè)模型中各變量以及與HIV定期檢測(cè)行為間的相關(guān)性，之后根據(jù)模型假設(shè)代入結(jié)構(gòu)方程模型分析，采用加權(quán)最小二乘均方法(WLSMV)對(duì)模型參數(shù)進(jìn)行估計(jì)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。模型擬合評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)：比較擬合系數(shù)(CFI)>0.90，Tucker-Lewis 指數(shù)(TLI)>0.90， 近似誤差均方根(RMSEA)<0.06，標(biāo)化均方根殘差(SRMR)<0.08，χ2/df值越小(<3.00)，綜合判斷認(rèn)為模型擬合較好[14]。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象模型內(nèi)變量測(cè)量得分及變量間相關(guān)性 見表1。

表1 模型內(nèi)變量得分及相關(guān)分析(n=531)

2.2測(cè)量模型及結(jié)構(gòu)方程模型分析 HIV檢測(cè)意圖問卷、主觀規(guī)范問卷、HIV檢測(cè)自我效能量表及其各維度均分，構(gòu)建形成測(cè)量模型。驗(yàn)證性因子分析表明，該模型擬合良好：CFI=0.966,TLI=0.956,RMSEA=0.046,SRMR=0.05，χ2/df=2.114。在測(cè)量模型基礎(chǔ)上，構(gòu)建HIV定期檢測(cè)的結(jié)構(gòu)模型，擬合指數(shù)表明該模型擬合良好：CFI=0.954,TLI=0.945,RMSEA=0.041,SRMR=0.05，χ2/df=1.675。原假設(shè)模型中HIV檢測(cè)態(tài)度對(duì)檢測(cè)意圖和定期檢測(cè)行為的作用路徑未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HIV檢測(cè)態(tài)度變量未能進(jìn)入最終模型，其余變量作用情況與模型假設(shè)結(jié)果基本一致。個(gè)人因素和社交因素間存在相互作用關(guān)系，即“危險(xiǎn)感知 →主觀規(guī)范 (β=0.194，P<0.01)、社會(huì)凝聚力 →自我效能(β=0.241，P<0.01)”；且環(huán)境因素也可作用于社交因素，即“獲取醫(yī)療服務(wù)舒適度 →社會(huì)凝聚力(β=0.344，P<0.01)”；主觀規(guī)范對(duì)HIV定期檢測(cè)行為的總效應(yīng)系數(shù)在3種來源因素中最高(β=0.095，P<0.01)。通過模型修正指數(shù)，對(duì)模型進(jìn)一步修正后，增加了3條作用路徑：既往有過性病檢測(cè)史提高M(jìn)SM人群的檢測(cè)自我效能(β=0.150，P<0.01)，性伴數(shù)量越多可增強(qiáng)其主觀規(guī)范(β=0.117，P<0.01)，以及獲取醫(yī)療服務(wù)舒適度經(jīng)檢測(cè)意圖間接作用于定期檢測(cè)行為的作用路徑(間接效應(yīng)=0.031，P<0.01)。結(jié)構(gòu)方程模型和中介效應(yīng)分析結(jié)果見表2，路徑圖見圖1。

表2 結(jié)構(gòu)方程模型中介效應(yīng)分析結(jié)果(n=531)

圖1 MSM的HIV定期檢測(cè)行為結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果(標(biāo)準(zhǔn)化)

3 討論

本研究數(shù)據(jù)結(jié)果提示，應(yīng)用三元影響理論構(gòu)建HIV定期檢測(cè)行為模型在我國MSM人群中具有良好的適用度。與模型假設(shè)相一致，具有較強(qiáng)的HIV檢測(cè)自我效能(個(gè)人因素)，較高的主觀規(guī)范感并且感受到周圍團(tuán)體中強(qiáng)烈的社會(huì)凝聚力支持(社交因素)，對(duì)推動(dòng)其HIV定期檢測(cè)行為的作用效果強(qiáng)于其他模型中的變量。該結(jié)果表明在男男人群中，個(gè)人對(duì)檢測(cè)的正確認(rèn)知、較高的自信程度及其所在社交環(huán)境帶來的積極影響，對(duì)其能夠堅(jiān)持進(jìn)行定期HIV檢測(cè)起到一定程度的推動(dòng)和決定性作用。此外，個(gè)人因素(危險(xiǎn)感知、HIV檢測(cè)自我效能)與社交因素(社會(huì)凝聚力、主觀規(guī)范)間的跨領(lǐng)域作用關(guān)系，也在一定程度上提示除健康行為理論所涉及的行為認(rèn)知和自信樹立等個(gè)體性的改變外，MSM人群HIV定期檢測(cè)行為的促進(jìn)，可結(jié)合來自社會(huì)群體的同伴效應(yīng)，關(guān)注多元化推進(jìn)對(duì)行為實(shí)踐轉(zhuǎn)化的影響。

社交因素對(duì)MSM的HIV定期檢測(cè)行為的作用影響：模型結(jié)果提示，社交因素中的社會(huì)凝聚力變量不僅影響主觀規(guī)范，對(duì)個(gè)人因素中的自我效能作用同樣有著顯著影響，且作用系數(shù)較高(λ=0.241)，可以認(rèn)為社交因素對(duì)HIV定期檢測(cè)行為及在影響行為的其他因素中的作用貢獻(xiàn)較大。社交圈內(nèi)成員對(duì)進(jìn)行檢測(cè)的積極態(tài)度，同伴影響以及自我感受到的HIV感染風(fēng)險(xiǎn)，與MSM群體進(jìn)行定期檢測(cè)的自信程度密切相關(guān)。而個(gè)人對(duì)采取行為的強(qiáng)烈自信心在很大程度上影響著HIV檢測(cè)行為決策本身[15]，與一項(xiàng)在中國MSM人群中開展的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查結(jié)論一致[16]，本研究說明了MSM人群的社交生活如何直接和通過社交網(wǎng)絡(luò)，影響個(gè)人的HIV危險(xiǎn)感知和檢測(cè)行為本身。感受到來自社交圈或周圍人群強(qiáng)烈的社會(huì)凝聚力、歸屬感以及MSM社交群體的互助氛圍和實(shí)際幫助[17]，很大程度上促使MSM個(gè)體接觸到更多關(guān)于艾滋病預(yù)防措施的積極信息和引導(dǎo)，進(jìn)而幫助其意識(shí)到自己對(duì)HIV相關(guān)服務(wù)(如HIV檢測(cè))的需求和獲取意愿[18]。通過增強(qiáng)社會(huì)組織賦權(quán)以及不同團(tuán)體間合作的策略，可加強(qiáng)MSM群體社會(huì)凝聚力的建設(shè)[19]。首先，同伴教育者和社會(huì)組織賦權(quán)的作用不容忽視，由經(jīng)過培訓(xùn)的同伴志愿者組織和開展的艾滋病預(yù)防和HIV檢測(cè)宣傳工作，開展定期小組活動(dòng)，對(duì)社會(huì)凝聚力的加強(qiáng)具有顯著的積極效應(yīng)[20-21]，并提高M(jìn)SM群體的社會(huì)團(tuán)體歸屬感，增強(qiáng)其社會(huì)支持感知水平[22]，進(jìn)而強(qiáng)化了未來MSM人群采取HIV相關(guān)預(yù)防措施的行為實(shí)踐。

MSM人群強(qiáng)烈的檢測(cè)意圖與感知到社交圈內(nèi)人群對(duì)于HIV檢測(cè)行為的支持性反應(yīng)具有密切聯(lián)系，不同研究均證明了上述結(jié)論[23-24]。這種源于社交圈內(nèi)積極、正確的HIV檢測(cè)信念和鼓勵(lì)支持，可在一定程度上推動(dòng)MSM的HIV檢測(cè)行為的實(shí)踐。另一項(xiàng)在阿姆斯特丹推廣的干預(yù)研究表明，由社會(huì)組織或同伴間自行組織和開展的HIV檢測(cè)推廣項(xiàng)目，能夠更好鼓勵(lì)MSM人群利用HIV檢測(cè)咨詢服務(wù)[25]。而社會(huì)組織層面的活動(dòng)形式也大大降低了MSM群體對(duì)來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIV歧視感的恐懼，同伴間的信息交流和咨詢服務(wù)也有助于對(duì)存在一定情緒和心理負(fù)擔(dān)的MSM人群提供有效的信息和情感社會(huì)支持、降低HIV相關(guān)歧視[26]，進(jìn)而促進(jìn)其獲取HIV檢測(cè)服務(wù)的意愿。因而，結(jié)合本研究模型中自我效能和HIV檢測(cè)主觀規(guī)范變量間的相互作用，以及對(duì)HIV檢測(cè)行為的促進(jìn)結(jié)果，提示未來的干預(yù)策略可關(guān)注加強(qiáng)MSM群體主動(dòng)獲取檢測(cè)服務(wù)的信心，提高定期檢測(cè)比例，進(jìn)一步在其社交圈中營造積極檢測(cè)的氛圍，從而使更多個(gè)體意識(shí)到HIV檢測(cè)對(duì)其自身的重要作用。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程結(jié)果顯示，MSM的HIV定期檢測(cè)行為處于中等水平，定期檢測(cè)比例仍需重點(diǎn)提高。在中國文化背景下開展MSM的HIV定期檢測(cè)行為促進(jìn)的干預(yù)策略，不僅應(yīng)關(guān)注MSM個(gè)體內(nèi)在心理和認(rèn)知因素，更應(yīng)該重視來自社交環(huán)境對(duì)其檢測(cè)行為決策的影響，增強(qiáng)社會(huì)組織賦權(quán)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與不同團(tuán)體間的合作。本研究的局限性：本結(jié)構(gòu)方程結(jié)果只能說明因素間的關(guān)聯(lián)作用，而不能解釋因果關(guān)系。其次，以三元影響理論框架為基礎(chǔ)，可能在一定程度上忽視了心理因素的作用。第三，調(diào)查數(shù)據(jù)源于MSM人群的自我報(bào)告，可能存在一定偏倚。未來研究可嘗試開展前瞻性隊(duì)列或多次隨訪的研究設(shè)計(jì)，結(jié)合其他行為認(rèn)知和精神健康理論框架的思想增強(qiáng)對(duì)心理因素在MSM群體行為影響的探索，此外可納入醫(yī)務(wù)人員、社會(huì)組織志愿者等醫(yī)療和社會(huì)機(jī)構(gòu)層面的觀點(diǎn)，從而豐富和完善研究結(jié)果的多元化。