中醫(yī)“司內(nèi)揣內(nèi)”概述

張 希，袁德培，＊，周 勇，3，曾楚華，鮮慈英

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 武漢 430065；2.湖北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院 恩施 445000；3.武漢市中醫(yī)醫(yī)院 武漢 430014)

“守正創(chuàng)新”是中醫(yī)現(xiàn)代發(fā)展的主題，它要求中醫(yī)學(xué)者在全球一體化，學(xué)術(shù)交流，科技共享，學(xué)科協(xié)作交叉發(fā)展逐漸成為常態(tài)的今天，必須既要立足中醫(yī)之本，固守經(jīng)典弘揚(yáng)傳承也要放眼世界，正視不足創(chuàng)新發(fā)展。

受古代科技和社會(huì)的限制，中醫(yī)只能通過(guò)分析肉眼所觀察到的宏觀之象，依據(jù)“有諸內(nèi)必形于諸外”來(lái)“司外揣內(nèi)”推測(cè)疾病的發(fā)生發(fā)展。隨著認(rèn)知的提升和科技的發(fā)展，傳統(tǒng)“司外揣內(nèi)”過(guò)于強(qiáng)調(diào)“有諸內(nèi)必形于諸外”忽略“有諸內(nèi)可不形于外”，以及沒(méi)有涵蓋現(xiàn)代科技可以直接觀察到的人體內(nèi)部微觀之象，而在現(xiàn)代遇到了挑戰(zhàn)。

在“守正創(chuàng)新”發(fā)展的主題下，我們不能對(duì)這一挑戰(zhàn)視若無(wú)睹，相反應(yīng)該正視挑戰(zhàn)，在固守中醫(yī)思維為主體的同時(shí)積極分析吸收現(xiàn)代技術(shù)觀察到的生命現(xiàn)象來(lái)“司內(nèi)揣內(nèi)”發(fā)展完善中醫(yī)自身理論體系以應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)。而隨著中醫(yī)進(jìn)入“司內(nèi)揣內(nèi)”階段，中醫(yī)的藏象，病、癥、證理論和治療體系也將會(huì)相應(yīng)發(fā)生調(diào)整。

1 中醫(yī)“司內(nèi)揣內(nèi)”的契機(jī)

“司內(nèi)揣內(nèi)”是基于中醫(yī)需要“守正創(chuàng)新”發(fā)展和傳統(tǒng)“司外揣內(nèi)”不足以概括臨床所有問(wèn)題的情況下，中醫(yī)需要借助現(xiàn)代技術(shù)直接分析人體內(nèi)部和微觀生命現(xiàn)象，擴(kuò)寬自身視野發(fā)展完善自身理論體系的一種重要方法。它要求中醫(yī)與時(shí)俱進(jìn)，保持自身特色的同時(shí)提升自身的視野，更好的透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)[1]。

1.1 中醫(yī)“守正創(chuàng)新”發(fā)展的時(shí)代主題

中醫(yī)是中華文明的瑰寶，是打開(kāi)中華文明寶庫(kù)的鑰匙，是中華民族偉大復(fù)興的先行者，中醫(yī)的發(fā)展自然是整個(gè)中華民族關(guān)注的大事。2019年10月25日國(guó)家主席習(xí)近平針對(duì)中醫(yī)發(fā)展問(wèn)題做出重要指示：中醫(yī)要遵循自身的發(fā)展規(guī)律，傳承精華，守正創(chuàng)新，堅(jiān)持中西醫(yī)并重推動(dòng)中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補(bǔ)充、協(xié)調(diào)發(fā)展[2]。至此“守正創(chuàng)新”正式成為中醫(yī)發(fā)展的時(shí)代主題，它在最高層面要求中醫(yī)學(xué)者要把西醫(yī)視為可以相互合作共同發(fā)展的伙伴，在傳承中醫(yī)固有精華的同時(shí)，還要利用現(xiàn)代技術(shù)擴(kuò)寬自身視野，不斷挖掘中醫(yī)內(nèi)涵，發(fā)揮中醫(yī)原創(chuàng)思維，結(jié)合西醫(yī)創(chuàng)新發(fā)展[3]。

1.2 傳統(tǒng)中醫(yī)“司外揣內(nèi)”的不足

“司外揣內(nèi)”是中醫(yī)借助陰陽(yáng)五行等哲學(xué)思想，基于“有諸內(nèi)必形于外”，運(yùn)用整體觀念將人體自身、人與自然視為一個(gè)不可分割整體，采用取類比象的方式將人體各個(gè)部分與自然界分為不同的“象”系統(tǒng)，通過(guò)收集觀察事物表現(xiàn)出來(lái)的外部信息來(lái)“由表知里”揣測(cè)分析其內(nèi)在變化的認(rèn)識(shí)方法。眾所周知，任何一門(mén)科學(xué)的發(fā)展都離不開(kāi)同時(shí)代的科學(xué)技術(shù)的滲透和影響論[4]。中醫(yī)理論成熟于只能觀測(cè)到宏觀外部和粗糙內(nèi)部之“象”的古代，千年以來(lái)的臨床有效性和理論穩(wěn)定性讓中醫(yī)人習(xí)慣性忽視了現(xiàn)代已經(jīng)可以觀察到人體精確和微觀之“象”。這使得在西醫(yī)在借助科技日新月異發(fā)展的時(shí)候，中醫(yī)卻與現(xiàn)代科技相脫離仍然滯留在較為宏觀的層面。而且中醫(yī)完全基于“有諸內(nèi)必形于外”的必然性，忽略了外在的表象和內(nèi)在之間并非簡(jiǎn)單的一一對(duì)應(yīng)關(guān)系[5]，即可出現(xiàn)內(nèi)在的變化可只表現(xiàn)于內(nèi)。這使得中醫(yī)難以完全概括臨床上如癌癥的早期甚至中期都可以沒(méi)癥狀；乙肝病毒攜帶者病人在檢查時(shí)可見(jiàn)肝功能異常，但并無(wú)脅痛、黃疸等外在癥狀表現(xiàn)；不少腎結(jié)石的病人，在結(jié)石無(wú)活動(dòng)的情況下，一般不出現(xiàn)疼痛及尿出砂石等眾多“有諸內(nèi)不形于外”的現(xiàn)象。

基于中醫(yī)“守正創(chuàng)新”發(fā)展要求以及傳統(tǒng)“司外揣內(nèi)”構(gòu)建的防治體系讓中醫(yī)與現(xiàn)代相脫離且已經(jīng)不能完全概括現(xiàn)代臨床上遇到的所有問(wèn)題，中醫(yī)急需利用現(xiàn)代技術(shù)進(jìn)行“司內(nèi)揣內(nèi)”來(lái)完善補(bǔ)充自身。

2 中醫(yī)“司內(nèi)揣內(nèi)”的價(jià)值取向

“司內(nèi)揣內(nèi)”不是對(duì)現(xiàn)代西醫(yī)內(nèi)容的生搬硬套，嫁接移植，而是基于中醫(yī)陰陽(yáng)五行之本，秉承中醫(yī)之“魂”為主體，積極吸收西醫(yī)的研究成果以擴(kuò)展發(fā)展完善中醫(yī)自身理論體系。

早在1956年毛澤東主席做出“把中醫(yī)中藥的知識(shí)和西醫(yī)西藥的知識(shí)結(jié)合起來(lái)，創(chuàng)造中國(guó)的新醫(yī)學(xué)、新藥學(xué)”指示時(shí)，中醫(yī)就開(kāi)始中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展路線[6]。然而，經(jīng)歷了幾十年的漫長(zhǎng)結(jié)合探索，原本期望的中醫(yī)發(fā)展卻帶來(lái)了中醫(yī)的退化和西化。究其原因就是人們對(duì)“中西醫(yī)結(jié)合”發(fā)展的理解始終離不開(kāi)西醫(yī)模式的“符咒”，盲目崇拜西醫(yī)，始終認(rèn)為西醫(yī)是先進(jìn)的而中醫(yī)是落后的，中醫(yī)要無(wú)條件服從西醫(yī)，完全用西醫(yī)的思維、模式看待中醫(yī)、評(píng)判中醫(yī)、改造中醫(yī)[7,8]。

中醫(yī)秉承“氣一元論”的古代哲學(xué)思想，借用陰陽(yáng)、五行學(xué)說(shuō)將氣分陰陽(yáng)二氣或五行之氣，并以此為結(jié)構(gòu)模型將世界劃分為幾個(gè)不同的相生相克關(guān)聯(lián)系統(tǒng)，認(rèn)為當(dāng)系統(tǒng)處于和諧平衡時(shí)就是該事物的最佳狀態(tài)。而西醫(yī)以“原子論”為指導(dǎo)思想，以“原子”這一不可再分的物質(zhì)是世界的本原，事物的現(xiàn)象可以從下一層次中找到原因，故用還原分析方法將事物不斷的細(xì)分以便更好理解與分析。中、西醫(yī)從一開(kāi)始就決定了二者隸屬于不同的理論體系，二者不能直接互相套用。

“司內(nèi)揣內(nèi)”要求中醫(yī)學(xué)者必須吸取以往中西醫(yī)結(jié)合的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，要始終秉承中醫(yī)思維為主體，現(xiàn)代技術(shù)和視野為客體，在傳承中醫(yī)之魂時(shí)，積極吸分析吸收現(xiàn)代技術(shù)觀察到的生命現(xiàn)象，將中醫(yī)的特色與西醫(yī)的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)成果相融合，不斷發(fā)展完善中醫(yī)理論體系[9]。

3 “司內(nèi)揣內(nèi)”將對(duì)中醫(yī)理論的影響

“司內(nèi)揣內(nèi)”促使中醫(yī)要借助現(xiàn)代科技將視野從宏觀層面擴(kuò)展到微觀層，而隨著視野的擴(kuò)展以及新的生命內(nèi)容的加入，中醫(yī)的固有理論不可避免會(huì)發(fā)生一些相應(yīng)調(diào)整。

3.1 藏象理論將出現(xiàn)調(diào)整與擴(kuò)展

藏象是古代陰陽(yáng)、五行、天人合一等哲學(xué)思想結(jié)合人體組織的結(jié)構(gòu)和生理病理而形成的特色理論。《靈樞·經(jīng)水》說(shuō)：“夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死，可解剖而視之”，《難經(jīng)·四十二難》：“肝重二斤四兩，左三葉，右四葉，凡七葉，主藏魂。心重十二兩，中有七孔三毛，盛精汁三合，主藏神……”。眾所周知，整個(gè)藏象理論的基石是形態(tài)學(xué)特別是解剖學(xué)所觀察到的組織結(jié)構(gòu)和功能[10-11]。由于受科技和社會(huì)因素的限制，中醫(yī)觀察到臟器的相對(duì)粗糙，構(gòu)建的藏象理論不可避免存在相對(duì)宏觀籠統(tǒng)。如今在先進(jìn)的科技幫助下，許多古人未曾留意的組織和功能被相繼發(fā)現(xiàn)，正視并融入這些新的生命內(nèi)容，中醫(yī)藏象將迎來(lái)補(bǔ)充與完善。

3.1.1 藏象將出現(xiàn)宏觀層面調(diào)整

中醫(yī)形成之初就依據(jù)臟腑的天地應(yīng)象和功能將心、肝、脾、肺、腎歸為五臟，胃、大腸、小腸、膽、三焦、膀胱歸為六腑，腦、髓、骨、脈、膽、女子胞歸為奇恒之腑。二千多年以來(lái)，中醫(yī)一直傳承這一臟腑的劃分歸屬，但隨著與西醫(yī)的相互交融特別是胰臟研究的匯融，這一傳承將可能出現(xiàn)部分調(diào)整。

胰臟，中醫(yī)學(xué)稱為“脺”,“散膏”[12]?！捌⒅囟锶齼桑鈴V三寸，長(zhǎng)五寸，有散膏半斤”(《難經(jīng)·四十二難》)，以往中醫(yī)將胰臟直接歸屬于脾[13]，并未對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的論述[14]。然而，結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)對(duì)胰臟結(jié)構(gòu)和功能的認(rèn)識(shí)與中醫(yī)五臟六腑、奇恒之腑的劃分理論后，越來(lái)越多的證據(jù)傾向于胰臟不是脾的副臟[15],而是替代原有奇恒之腑之一的膽，成為單獨(dú)的一腑。首先，胰腺位于胃的后方，于第1、2腰椎處橫貼于腹后壁，分為頭、頸、體、尾四部分[16]，其解剖結(jié)構(gòu)符合中醫(yī)的奇恒之腑是形態(tài)似腑而功能似臟，多為中空的管性器官主藏陰精的定義[17]。其次，胰也有分泌的功能，并且胰有外分泌和內(nèi)分泌功能而膽只有外分泌功能[18]。再次，六腑和奇恒之腑都有膽，膽重復(fù)。中醫(yī)五臟、六腑和奇恒之腑的生理功能各不同，一個(gè)臟腑不應(yīng)該同時(shí)即屬于六腑又屬于奇恒之腑。最后，有學(xué)者提出胰有其自己的經(jīng)穴，即在足太陽(yáng)膀朧經(jīng)第8胸椎棘突下旁開(kāi)1.5寸的部位膈俞穴與肝俞穴之間應(yīng)是經(jīng)穴胰俞，并提議此穴應(yīng)歸入人十四經(jīng)穴中[19]。

可以預(yù)見(jiàn)隨著中醫(yī)與西醫(yī)越來(lái)越廣泛的碰撞融匯，其所帶來(lái)的新視野和新觀點(diǎn)將使得原本穩(wěn)定的五臟六腑，奇恒之腑體系慢慢發(fā)生改變。

3.1.2 藏象將向細(xì)胞層面擴(kuò)展

“形而上謂之道，形而下謂之器”，中醫(yī)發(fā)展貴在中醫(yī)思維的運(yùn)用，而不是在意“器”的歸屬。細(xì)胞是借助現(xiàn)代科技才能觀察到的新事物，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前研究的重點(diǎn)，也是中醫(yī)發(fā)展不可忽視的靶點(diǎn)。中醫(yī)應(yīng)積極利用細(xì)胞所帶來(lái)的新視野，將自身的五臟體系特點(diǎn)與細(xì)胞各個(gè)組織的功能進(jìn)行結(jié)合以此來(lái)擴(kuò)展自身藏象理論。

在這方面中醫(yī)已有部分先行者。如有學(xué)者認(rèn)為[20]肝主升發(fā)陽(yáng)氣，喜條達(dá)，惡抑郁具有啟迪諸臟，調(diào)暢氣機(jī)的作用，這與在細(xì)胞間起信息傳遞作用的物質(zhì)如激素、神經(jīng)遞質(zhì))的作用特點(diǎn)很相似，因而肝與配體-受體-信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)相對(duì)應(yīng)，即肝-(配體-受體-信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng))。肺為華蓋，主呼吸是氣體交換的場(chǎng)所。這與細(xì)胞膜是細(xì)胞的內(nèi)外物質(zhì)的分隔和交換系統(tǒng)相似，故肺對(duì)應(yīng)細(xì)胞膜，即肺-細(xì)胞膜[21]。脾主運(yùn)化，提供生命所需的能量，而細(xì)胞的能量系統(tǒng)主要結(jié)為線粒體，故脾對(duì)應(yīng)線粒體，即脾-線粒體[22]。腎藏精，主生殖即細(xì)胞的先天遺傳信息系統(tǒng)，而細(xì)胞中存儲(chǔ)遺傳信息的是染色體，故腎對(duì)應(yīng)染色體，即腎-染色體[23]。

雖然目前整個(gè)藏象在細(xì)胞層面的研究還在初級(jí)階段，相關(guān)論述相對(duì)較少，理論體系也尚未完全構(gòu)建。但只要我們堅(jiān)持用中醫(yī)思維思考，并意識(shí)到中醫(yī)思維是在宏觀層面培養(yǎng)出來(lái)的，其在微觀上的取類比象未必與宏觀預(yù)期一致，在擴(kuò)展過(guò)程中始終依據(jù)實(shí)驗(yàn)和臨床結(jié)果實(shí)事求是，及時(shí)對(duì)理論體系進(jìn)行審查與調(diào)整，那么藏象完全擴(kuò)展到細(xì)胞層面必將指日可待。

3.2 中醫(yī)病、癥、證概念將進(jìn)行重構(gòu)

病、癥、證概念代表了中醫(yī)對(duì)疾病與健康認(rèn)識(shí)，是中醫(yī)核心概念之一。目前中醫(yī)“癥”的概念是由疾病中人各種自身主觀異常感覺(jué)的“癥狀”與醫(yī)者所感知的各種客觀異常表現(xiàn)的“體征”二方面構(gòu)成；證的概念為疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的病理概括。

陰陽(yáng)的狀態(tài)是中醫(yī)區(qū)別健康和疾病的依據(jù)，中醫(yī)認(rèn)為“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)就是健康，“陰陽(yáng)失衡”就是疾病，而陰陽(yáng)的狀態(tài)則可基于“有諸內(nèi)必形于外”，通過(guò)分析癥狀與體征“司外揣內(nèi)”推測(cè)判斷得出。受科技和社會(huì)的限制，中醫(yī)以往只能將癥狀和體征總結(jié)為脈象、面色、舌苔、行為等較為宏觀的表現(xiàn)異常，并強(qiáng)調(diào)“有諸內(nèi)必形于外”，外在的表現(xiàn)是內(nèi)在變化的反映，通過(guò)分析外在就可以得到內(nèi)在的變化。然而隨著認(rèn)知的提升和科技的發(fā)展，越來(lái)越多的人體內(nèi)部和微觀的病理變化可以通過(guò)現(xiàn)代科技直接觀察到，以及越來(lái)越多的事實(shí)證明內(nèi)在本質(zhì)與外在并不是簡(jiǎn)單一一對(duì)應(yīng)，內(nèi)在的某些變化可只表現(xiàn)在內(nèi)部，不反映在外部脈象、面色、舌苔、行為上。這些新的發(fā)現(xiàn)使得中醫(yī)傳統(tǒng)病、癥、證概念在現(xiàn)代出現(xiàn)不適應(yīng)性，特別是難以完全闡釋“無(wú)形(癥狀)卻隱藏著重大疾病”的臨床事實(shí)[24]。要解決這一問(wèn)題，中醫(yī)必須突破“司外揣內(nèi)”階段，擴(kuò)展自身視野進(jìn)入“司內(nèi)揣內(nèi)”階段，以對(duì)病、癥、證概念進(jìn)行重構(gòu)。

中醫(yī)傳統(tǒng)病、癥、證概念之所以出現(xiàn)現(xiàn)代的不適應(yīng)性，主要原因是健康的陰陽(yáng)狀態(tài)具有宏觀整體性而癥狀和體征可具有微觀局部性，并且健康與疾病不是非黑即白關(guān)系，二者之間具有多個(gè)過(guò)渡階段。這樣就會(huì)出現(xiàn)陰陽(yáng)雖可整體處于平衡，但可存在部分內(nèi)在細(xì)微的體征提示陰陽(yáng)將會(huì)失衡，健康的狀態(tài)不久就會(huì)轉(zhuǎn)化為疾病。所以病、癥、證概念的重構(gòu)需要我們將中醫(yī)偏向宏觀整體的特點(diǎn)與西醫(yī)偏向微觀局部的特點(diǎn)進(jìn)行結(jié)合，在堅(jiān)持中醫(yī)陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上融合目前西醫(yī)可通過(guò)先進(jìn)儀器發(fā)現(xiàn)早期病理指標(biāo)之“體征”，對(duì)較宏觀的陰陽(yáng)狀態(tài)與可較微觀的癥狀、體征的各種可能情況進(jìn)行分別討論和概述。

表1 陰陽(yáng)狀態(tài)與病、癥、證分類討論表

具體如下：①“陰平陽(yáng)秘”無(wú)癥狀，無(wú)體征，此時(shí)機(jī)體宏觀和微觀上都處于平衡，個(gè)人也無(wú)任何不適，絕對(duì)的健康狀態(tài)；②“陰平陽(yáng)秘”無(wú)癥狀，有體征，此時(shí)機(jī)體整體宏觀上處于平衡，個(gè)人也無(wú)異常感覺(jué)，但西醫(yī)檢查發(fā)現(xiàn)異常，但這些異常不會(huì)破壞陰陽(yáng)的平衡從而危害健康，也處于健康狀態(tài)；③“陰陽(yáng)將失衡”無(wú)癥狀，無(wú)體征，此時(shí)情況特殊，雖然個(gè)人無(wú)異常感覺(jué)，中醫(yī)與西醫(yī)實(shí)驗(yàn)檢查也都沒(méi)有異常，但是問(wèn)診可以推算出陰陽(yáng)有失衡之勢(shì)，需要干預(yù)維持健康；④“陰陽(yáng)將失衡”無(wú)癥狀，有體征，此時(shí)整體上處于陰陽(yáng)平衡，個(gè)人也沒(méi)有不適感覺(jué)，但西醫(yī)檢查發(fā)現(xiàn)有異常且不不及時(shí)干預(yù)會(huì)引起自身或他人的陰陽(yáng)失衡導(dǎo)致疾病，若導(dǎo)致的是自身疾病則目前尚處于健康狀態(tài)，若導(dǎo)致的是他人疾病則目前就應(yīng)處于疾病之中；⑤“陰陽(yáng)將失衡”有癥狀，無(wú)體征，此時(shí)患者自覺(jué)有異常，但中醫(yī)和西醫(yī)檢查均無(wú)異常，處于情志疾病初期；⑥“陰陽(yáng)失衡”有癥狀，有體征，此時(shí)患者有不適的感覺(jué)，中醫(yī)或西醫(yī)檢查出異常，較為明顯的疾病狀態(tài)(圖1)。

通過(guò)綜合分析可見(jiàn)：將西醫(yī)微觀內(nèi)容融入中醫(yī)后，中醫(yī)的癥就不僅僅只存在于疾病狀態(tài)中，健康狀態(tài)甚至整個(gè)生命活動(dòng)都可存在癥。證不光是疾病中的某一階段病理概括，還包括無(wú)病時(shí)陰陽(yáng)將失衡之趨勢(shì)概括，這也為無(wú)病但要辨證調(diào)理，辨證養(yǎng)生維護(hù)健康提供用藥依據(jù)。疾病時(shí)間節(jié)點(diǎn)前移，“陰陽(yáng)平衡”未必就是健康，要依據(jù)各種癥狀、體征和陰陽(yáng)的變化趨勢(shì)綜合判定，且“與萬(wàn)物沉浮于生長(zhǎng)之門(mén)”，疾病不僅是自身的陰陽(yáng)將失衡，也包括自身陰陽(yáng)尚處于平衡但將會(huì)導(dǎo)致他人陰陽(yáng)失衡，將對(duì)他人健康造成危害這一情況。

3.3 中醫(yī)治療體系將進(jìn)行轉(zhuǎn)變

中醫(yī)進(jìn)入“司內(nèi)揣內(nèi)”階段后，隨著中醫(yī)對(duì)疾病與健康的認(rèn)識(shí)發(fā)生改變，在其癥、證、病概念發(fā)生重構(gòu)的同時(shí)，原有的治療體系也相應(yīng)的發(fā)生轉(zhuǎn)變。但轉(zhuǎn)變并不是對(duì)原有“司外揣內(nèi)”治療體系的否定，而是在原有治療體系的基礎(chǔ)上吸納現(xiàn)代的微觀成果，將宏觀與微觀相融合以便更好的為健康服務(wù)。

3.3.1 宏觀辨證論治轉(zhuǎn)變?yōu)楹暧^微觀結(jié)合辨證論治

辨證論治是中醫(yī)治療疾病的最主要方法，是中醫(yī)治療體系的基石。中醫(yī)治療疾病主要是通過(guò)綜合分析臨床收集的“癥”資料，總結(jié)歸納出疾病的病因、病位、病勢(shì)、病性等證的信息，然后針對(duì)分析出來(lái)的證來(lái)對(duì)證施治。

傳統(tǒng)中醫(yī)由于受社會(huì)和科技的制約，只能分析所收集到的面色、舌苔、脈象、行為等較為宏觀之“癥”[25]，然后“司外揣內(nèi)”推測(cè)內(nèi)部的變化來(lái)辨證論治。傳統(tǒng)立足宏觀，基于“有諸內(nèi)必形于外”的辨證論治為中華民族的繁衍做出了重大貢獻(xiàn)，是中醫(yī)理論不可分割的一部分，是中醫(yī)特色之一，是中醫(yī)學(xué)者現(xiàn)在以及將來(lái)都必須傳承的精華，但成就與輝煌并不意味著傳統(tǒng)“司外揣內(nèi)”形成的宏觀辨證論治就是完美無(wú)瑕。隨著社會(huì)和科技的發(fā)展，傳統(tǒng)沒(méi)有注重微觀和忽略“有諸內(nèi)不形于外”的局限性使得中醫(yī)自面對(duì)如脂肪肝、早期癌癥、結(jié)石等有病但宏觀上卻可表現(xiàn)為無(wú)癥時(shí)陷入“無(wú)證可辨”[26]，無(wú)法可依的困境愈演愈烈。這些事實(shí)說(shuō)明中醫(yī)辨證論治還不完善，中醫(yī)必須在各種先進(jìn)的設(shè)備如內(nèi)窺鏡、X線、CT、磁共振等可以直接觀察到內(nèi)部微觀的組織結(jié)構(gòu)和病理變化的新時(shí)期，吸納新內(nèi)容，擴(kuò)寬視野“司內(nèi)揣內(nèi)”補(bǔ)充原有辨證論治的不足，將“癥”擴(kuò)展到微觀層面，將辨證論治發(fā)展到微觀層面，從宏觀和微觀2個(gè)方面共同分析和治療疾病。

微觀辨證是宏觀辨證的補(bǔ)充[27-28]，是中醫(yī)適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)的必然要求[29]。自1986年沈自尹提出微觀辨證起[30]，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，目前臨床上已有部分宏觀微觀結(jié)合辨證論治的案例。如治療瘧疾時(shí)，宏觀辨證為“寒熱往來(lái)，胸脅苦滿、默默不欲飲食，心煩喜嘔”的少陽(yáng)病，應(yīng)用小柴胡湯治療。但若單用小柴胡湯治療，雖然可和解樞機(jī)，助正達(dá)邪，但會(huì)單薄不勝，使得病情反復(fù)。若此時(shí)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查，隨癥增加入常山、檳榔等祛邪截瘧之品，就會(huì)事半功倍[31-32]。又如內(nèi)臟癰腫，宏觀檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)局部壓痛，發(fā)熱、苔黃、脈數(shù)等熱毒實(shí)證，若微觀檢查發(fā)現(xiàn)其血紅蛋白下降，貧血明顯，則說(shuō)明正氣出現(xiàn)虧虛，辨證應(yīng)為本虛標(biāo)實(shí)，在治療時(shí)除了清熱解毒外更要加強(qiáng)支持療法以扶持正氣，祛邪與扶正并進(jìn)[33]。再如輸尿管結(jié)石伴腎積水的石淋病人，一開(kāi)始腎陽(yáng)虛并不明顯，若直接依據(jù)《諸病源候論》：“諸淋皆由腎虛而膀胱熱故也”，單純從陰虛積盛型石淋論治，其療效往往不會(huì)非常理想。但依據(jù)現(xiàn)代微觀檢測(cè)確認(rèn)有輸尿管結(jié)石和腎積水而選用從腎陽(yáng)虛論治則可收到較好的治療效果[34]。目前宏觀微觀結(jié)合辨證論治還處于發(fā)展階段，相信隨著中醫(yī)臨床微觀辨證論治的不斷深入，未來(lái)該辨證論治模式將成為中醫(yī)治療的常態(tài)。

需要特別指出微觀辨證論治融入中醫(yī)治療體系不是簡(jiǎn)單的“拿來(lái)主義”，如研究表明黃連、黃芩、白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁等清熱利濕藥具有抗幽門(mén)螺桿菌作用，這并不意味著在幽門(mén)螺桿菌的治療中我們可以站在抗菌的角度隨意選取這些藥物[35]。五味子可以降低轉(zhuǎn)氨酶，這也不能說(shuō)明在臨床的各類肝炎中我們就可以不分時(shí)間不辨證的使用[36]。其是1個(gè)必須經(jīng)過(guò)從實(shí)踐到理論再到實(shí)踐反復(fù)驗(yàn)證淬煉，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的部分內(nèi)容轉(zhuǎn)化為具有中醫(yī)陰陽(yáng)、五行、正邪等內(nèi)涵辨證指標(biāo)[37]的漫長(zhǎng)過(guò)程。在此過(guò)程中各位中醫(yī)學(xué)者一定要有坐冷板凳的決心，不可急于求成直接套用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)語(yǔ)言或只憑借一次實(shí)驗(yàn)、臨床的結(jié)果就下定論。

3.3.2 中病即止轉(zhuǎn)變?yōu)橹胁≈邪Y即止

“中病即止”是中醫(yī)治療疾病的重要原則?！按蠖局尾?，十去其六……無(wú)毒治病，十去其九……無(wú)使過(guò)之，傷其正也”(《素問(wèn)·五常政大論》)，“凡服湯發(fā)汗，中病即止，不必盡劑也”(《醫(yī)宗金鑒·辨可發(fā)汗病脈證并治》)。中醫(yī)認(rèn)為藥物都有其偏性，在治療疾病時(shí)若達(dá)到邪氣已衰，正氣可以驅(qū)邪外出，陰陽(yáng)可以自和時(shí)就該停止或改用其他藥物、方劑進(jìn)行調(diào)理，若繼續(xù)使用則會(huì)損傷正氣引起機(jī)體損傷[38]。以往中醫(yī)只能依據(jù)患者的宏觀表現(xiàn)來(lái)推測(cè)“即止”的時(shí)機(jī)，這種方式由于難以把握準(zhǔn)確，使得疾病復(fù)發(fā)或病邪成為伏邪留于機(jī)體的概率非常大。隨著微觀辨證的發(fā)展，以后我們可在患者宏觀表現(xiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，再依據(jù)疾病相應(yīng)的微觀指標(biāo)情況來(lái)確定是否停藥或換方。如在黃疸的治療中，患者面黃、身黃、目黃、尿黃的情況消失，但血清總膽紅素檢查發(fā)現(xiàn)大于21μmol·L-1，說(shuō)明此時(shí)病情并未完全恢復(fù)，還需要繼續(xù)用藥治療[39]。又如有的慢性腎炎患者中醫(yī)治療后浮腫、腰痛等癥狀消失，尿常規(guī)化驗(yàn)仍有尿蛋白存在，說(shuō)明內(nèi)在的病理改變并未真正恢復(fù)正常，此時(shí)應(yīng)該減量或換方調(diào)理，使其恢復(fù)正常[40]。微觀辨證為我們提供了客觀化指標(biāo)，幫助了我們把握疾病的狀態(tài)，但我們還需切記個(gè)體與群體之間有共性和個(gè)性之分，不可一味拘泥于指標(biāo)，要根據(jù)患者平素情況在分析患者宏觀陰陽(yáng)、正邪狀態(tài)的基礎(chǔ)下靈活運(yùn)用。

4 結(jié)語(yǔ)

任何一個(gè)學(xué)科都需要不斷的發(fā)展，中醫(yī)也不例外。中醫(yī)誕生于古代，是中華先賢智慧的結(jié)晶，但中醫(yī)不應(yīng)該只停留在古代。針對(duì)中醫(yī)“守正創(chuàng)新”發(fā)展的時(shí)代背景和傳統(tǒng)“司外揣內(nèi)”讓中醫(yī)滯留在古代視野和無(wú)法概括臨床“無(wú)形(癥狀)卻隱藏著重大疾病”的事實(shí)，中醫(yī)學(xué)者要事實(shí)就是，正視問(wèn)題，解決問(wèn)題，在堅(jiān)持傳承中醫(yī)固有理論的同時(shí)積極利用現(xiàn)代技術(shù)“司內(nèi)揣內(nèi)”，基于中醫(yī)思維與客觀臨床和實(shí)驗(yàn)事實(shí)，擴(kuò)寬自身視野，自強(qiáng)不息勇于突破發(fā)展中醫(yī)。莫要等西醫(yī)借助中醫(yī)思維取得突破進(jìn)展時(shí)，中醫(yī)只能以“早已有之”來(lái)慰藉自己。