能譜CTA評估腦分水嶺梗死患者顱內(nèi)外血管狹窄閉塞及側(cè)支循環(huán)建立情況分析

梁文俊 孫玙 陳淦 楊水泉 黃州

【摘要】 目的：探討能譜CTA評估腦分水嶺梗死患者顱內(nèi)外血管狹窄閉塞及側(cè)支循環(huán)建立情況。方法：選取2019年1月-2020年3月因疑似腦分水嶺梗死來本院接受治療的400例患者為研究對象，依據(jù)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查是否存在腦分水嶺梗死將其分為腦分水嶺梗死組（278例）與非腦分水嶺梗死組（122例）。所有患者均進(jìn)行能譜CTA檢測，比較其血管病變與側(cè)支代償?shù)南嚓P(guān)情況。結(jié)果：腦分水嶺梗死組ICA重度閉塞、狹窄以及顱內(nèi)血管多發(fā)狹窄發(fā)生率均高于非腦分水嶺梗死組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。內(nèi)側(cè)型分水嶺梗死組雙側(cè)ICA重度狹窄、ICA閉塞及Willis環(huán)開放發(fā)生率均高于皮質(zhì)型及混合型分水嶺梗死組（P<0.05）;皮質(zhì)型分水嶺梗死組單側(cè)ICA重度狹窄、VBA狹窄以及顱內(nèi)血管多發(fā)狹窄的發(fā)生率均高于內(nèi)側(cè)型及混合型分水嶺梗死組（P<0.05）。278例患者中，190例Willis環(huán)開放，其中，66例單純前交通開放、32例單純后交通開放、52例前后交通同時開放、40例前后交通未開放。不同Willis環(huán)開放情況患者的梗死類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。278例患者中，120例顱內(nèi)血管多發(fā)狹窄，其中，34例軟腦膜側(cè)支代償較差，86例軟腦膜側(cè)支代償較好。軟腦膜代償較差患者皮質(zhì)型腦分水嶺梗死的發(fā)生率高于代償較好患者，而內(nèi)側(cè)型及混合型腦分水嶺梗死的發(fā)生率均低于代償較好患者（P<0.05）。結(jié)論：腦分水嶺梗死與患者顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞情況緊密相關(guān)，前交通動脈的存在能夠促使內(nèi)側(cè)型腦分水嶺梗死患者的發(fā)生率顯著降低;大腦中動脈病變時軟腦膜代償情況的出現(xiàn)能夠促使受累皮質(zhì)血供情況增加，軟腦膜側(cè)支代償較差者極易導(dǎo)致皮質(zhì)型腦分水嶺梗死情況的發(fā)生，通過能譜CTA檢測對患者具體情況進(jìn)行準(zhǔn)確評估，有助于采取針對性的預(yù)防及治療措施。

【關(guān)鍵詞】 能譜CTA 腦分水嶺梗死 顱內(nèi)外血管 狹窄 閉塞 側(cè)支循環(huán)

Energy Spectrum CTA Assessment of Intracranial and Extracranial Vascular Stenosis Occlusion and Collateral Circulation Establishment in Patients with Cerebral Watershed Infarction/LIANG Wenjun， SUN Yu， CHEN Gan， YANG Shuiquan， HUANG Zhou. //Medical Innovation of China， 2021， 18（13）： -150

[Abstract] Objective： To evaluate the intracranial and extracranial vascular stenosis and occlusion and the establishment of collateral circulation in patients with cerebral watershed infarction by energy spectrum CTA. Method： A total of 400 patients with suspected cerebral watershed infarction in our hospital from January 2019 to March 2020 were selected as the research objects， and they were divided into cerebral watershed infarction group （278 cases） and non cerebral watershed infarction group （122 cases） according to digital subtraction angiography （DSA）. All patients were detected by energy spectrum CTA， and the correlation between vascular lesions and collateral compensation were compared. Result： The incidences of ICA severe occlusion， stenosis and multiple intracranial vascular stenosis in the cerebral watershed infarction group were higher than those in non cerebral watershed group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidences of bilateral ICA severe stenosis， ICA occlusion and Willis ring opening in medial watershed infarction group were higher than those in cortical and mixed watershed infarction group （P<0.05）; the incidences of unilateral ICA severe stenosis， VBA stenosis and multiple intracranial vascular stenosis in cortical watershed infarction group were higher than those in medial and mixed watershed infarction group （P<0.05）. Among 278 patients， 190 cases of Willis loop were open， among which， 66 cases were open only in front traffic， 32 cases were open only in rear traffic， 52 cases were open simultaneously in front and rear traffic， and 40 cases were not open in front and rear traffic. There was no statistical significance in the type of infarction among patients with different Willis circle opening （P>0.05）. Among the 278 patients， 120 cases had multiple intracranial vascular stenosis， among which， 34 cases had poor pia mater collateral compensation， and 86 cases had good pia mater collateral compensation. The incidence of cortical watershed infarcts in patients with poor pia mater compensation was higher than that in patients with better compensation， while the incidences of medial and mixed watershed infarcts were lower than those in patients with better compensation （P<0.05）. Conclusion： Cerebral watershed infarction is closely related to intracranial and extracranial vascular stenosis and occlusion. The presence of anterior communicating artery can significantly reduce the incidence of medial cerebral watershed infarction; the presence of pia mater compensation in middle cerebral artery lesions can increase the blood supply of affected cortex， and the patients with poor pia mater collateral compensation are prone to lead to cortical cerebral watershed infarction. The specific situation of patients be accurately evaluated by energy spectrum CTA detection， which is helpful to take targeted prevention and treatment measures.

[Key words] Energy spectrum CTA Cerebral watershed infarction Intracranial and extracranial vascular

Stenosis Occlusion Collateral circulation

First-authors address： Foshan Sanshui Peoples Hospital， Foshan 528100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.13.036

腦分水嶺梗死（cerebral watershed infarction，CWSI）主要是指出現(xiàn)在2條或者多條腦動脈供血邊緣地帶的腦梗死情況，其中顱內(nèi)外供血血管閉塞或者狹窄是導(dǎo)致該疾病發(fā)生的重要原因，其血管的狹窄程度與CWSI的發(fā)生率及嚴(yán)重程度緊密相關(guān)[1-2]。據(jù)相關(guān)研究顯示，建立責(zé)任血管或者其他部位血管的側(cè)支循環(huán)，有利于延緩病情進(jìn)展，促使患者預(yù)后得到顯著改善[3]。因此，在對CWSI發(fā)病機(jī)制探討的過程中，應(yīng)充分考慮側(cè)支代償功能。頸動脈系統(tǒng)不同部位的病變情況能夠?qū)е虏煌愋虲WSI產(chǎn)生，同時期側(cè)支循環(huán)方式也存在一定差異，但血管病變導(dǎo)致不同類型CWSI側(cè)支循環(huán)的具體狀況，并且具體與頸動脈系統(tǒng)中的哪支血管病變存在相關(guān)性，上述問題在目前的研究中存在一定爭議，且對于側(cè)支循環(huán)情況的分析也相對較少。本研究通過對CWSI患者采用能譜CTA檢測，從而探討顱內(nèi)外血管狹窄閉塞以及側(cè)支循環(huán)建立的具體情況。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年3月因疑似CWSI來本院接受治療的400例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：疑似腦分水嶺梗死，呈卒中樣發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重的心律失常以及心力衰竭;（2）合并血管炎性疾病;（3）由于服用降壓藥過量或者嚴(yán)重脫水從而導(dǎo)致體循環(huán)低血壓情況出現(xiàn);（4）確定存在其他類型血管病變;（5）存在心源性栓塞風(fēng)險。依據(jù)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查是否存在CWSI分為腦分水嶺梗死組（278例）與非腦分水嶺梗死組（122例）。依據(jù)Bogousslavsky提出的CWSI分型，將腦分水嶺梗死（278例）分為以下三組，（1）內(nèi)側(cè)型分水嶺組（186例）：主要指的是在放射冠區(qū)或者半卵圓中心呈條索狀或者串珠樣的梗死，主要包括皮質(zhì)下前型、上型以及外側(cè)型。（2）皮質(zhì)型分水嶺組（56例）：主要位置在患者的大腦前動脈與大腦中動脈或大腦中動脈與大腦后動脈的供血交界位置發(fā)生梗死。主要包括皮質(zhì)前型分水嶺，主要位置為大腦前動脈和大腦中動脈供血位置的交界處;皮質(zhì)后型分水嶺，主要位置為大腦中動脈和大腦后動脈或者大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈供血區(qū)域的交界位置;其中，皮質(zhì)后型分水嶺又包括皮質(zhì)后上型及皮質(zhì)后下型。這一類型需要將皮質(zhì)小梗死進(jìn)行排除（皮質(zhì)小梗死指的是病灶直徑<1.0 cm的非分水嶺區(qū)域的梗死）。（3）混合型分水嶺組（36例）：主要指的是皮質(zhì)型分水嶺梗死合并內(nèi)側(cè)型分水嶺梗死?；颊呒覍倬椴⒑炇鹬橥鈺撗芯揩@得倫理委員會審核與批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用CT血管成像（CTA，生產(chǎn)廠家：德國西門子，型號：Siemens 64層）對所有患者顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞以及側(cè)支循環(huán)的建立情況進(jìn)行有效檢測并評估。并將平掃以及增強(qiáng)掃描獲取的影像經(jīng)工作站采用軟件系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)的影像重組，具體方法包含去骨與非去骨的最大密度投影、多平面重建、曲面重建以及容積再現(xiàn)等，進(jìn)而合成分辨率相對較高的周圍組織與血管造影圖像。并由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師依據(jù)影像學(xué)檢測結(jié)果進(jìn)行評估與分類。頸內(nèi)動脈（ICA）病變者Willis環(huán)的代償情況主要分為單純的前交通開放、單純的后交通開放、前后交通同時開放以及前后交通均未開放4種。顱內(nèi)血管多發(fā)狹窄病變者依據(jù)腦膜側(cè)支循環(huán)分為軟腦膜側(cè)支代償較差（與對側(cè)未受影響的大腦半球比較相對較少甚至沒有）以及軟腦膜側(cè)支代償相對較好（與對側(cè)未受影響的大腦半球比較相同或者較多）兩種情況。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組ICA重度閉塞、狹窄以及顱內(nèi)血管多發(fā)狹窄情況;記錄并比較不同類型腦分水嶺梗死患者顱內(nèi)血管病變的具體情況，主要包含單側(cè)、雙側(cè)ICA重度狹窄、ICA閉塞、椎基底動脈（VBA）狹窄、顱內(nèi)血管多發(fā)狹窄以及Willis環(huán)開放的發(fā)生情況，其中上述部位的狹窄及閉塞情況均依據(jù)北美由癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除實(shí)驗(yàn)測量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估：狹窄度=（原管腔直徑-管腔閉塞后剩余直徑）/原管腔直徑×100%，在對血管狹窄程度判定時可劃分為5個等級：（1）無狹窄;（2）輕度狹窄，狹窄率≤29%;（3）中度狹窄，狹窄率30%～69%;（4）重度狹窄，狹窄率70%～99%;（5）閉塞，狹窄率為100%;對單純的前交通開放、單純的后交通開放、前后交通同時開放以及前后交通均未開放者進(jìn)行梗死類型對比分析;比較并分析顱內(nèi)血管多發(fā)狹窄所導(dǎo)致分水嶺梗死的不同軟腦膜代償情況者的梗死類型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 利用SPSS 18.0分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 腦分水嶺梗死組，男198例，女80例，年齡47～84歲，平均（64.1±10.7）歲;非腦分水嶺梗死組，男87例，女35例，年齡49～86歲，平均（64.9±9.4）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者顱內(nèi)外血管具體情況比較 腦分水嶺梗死組ICA重度閉塞、狹窄以及顱內(nèi)血管多發(fā)狹窄發(fā)生率均高于非腦分水嶺梗死組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.301、4.213，P<0.05），見表1。

2.3 三組患者的顱內(nèi)外血管病變情況比較 三組的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;其中內(nèi)側(cè)型分水嶺梗死組雙側(cè)ICA重度狹窄、ICA閉塞及Willis環(huán)開放發(fā)生率均高于皮質(zhì)型及混合型分水嶺梗死組（P<0.05），皮質(zhì)型分水嶺梗死組單側(cè)ICA重度狹窄、VBA狹窄以及顱內(nèi)血管多發(fā)狹窄的發(fā)生率均高于內(nèi)側(cè)型及混合型分水嶺梗死組（P<0.05）。見表2。

2.4 三組患者Willis環(huán)開放情況比較 278例患者中，190例Willis環(huán)開放，其中，66例單純前交通開放、32例單純后交通開放、52例前后交通同時開放、40例前后交通未開放?；颊遅illis環(huán)開放情況的梗死類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.5 患者軟腦膜代償情況的梗死類型比較 278例患者中，120例顱內(nèi)血管多發(fā)狹窄，其中，34例軟腦膜側(cè)支代償較差，86例軟腦膜側(cè)支代償較好。軟腦膜代償較差患者皮質(zhì)型腦分水嶺梗死的發(fā)生率高于代償較好患者，而內(nèi)側(cè)型及混合型腦分水嶺梗死的發(fā)生率均低于代償較好患者（P<0.05）。見表4。

3 討論

臨床治療中，腦分水嶺梗死大多發(fā)病于腦內(nèi)基底節(jié)區(qū)深穿小動脈或者大血管供血區(qū)的邊緣帶，少部分發(fā)生于脊髓后動脈、腦組織或者根動脈供血區(qū)的邊緣帶[4-5]。由于患者梗死部位的不同其臨床癥狀也存在一定差異，近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及推廣應(yīng)用，能譜CTA檢測為腦分水嶺梗死部位、損傷范圍的判定以及病因病理機(jī)制提供了有效的理論依據(jù)。

目前的臨床研究認(rèn)為，分水嶺梗死是由狹窄動脈遠(yuǎn)端低灌注情況以及栓子脫落而導(dǎo)致微栓塞共同作用的結(jié)果[6-7]。當(dāng)大腦主要動脈存在嚴(yán)重閉塞或者狹窄時，血流動力學(xué)異常情況極易導(dǎo)致腦灌注壓降低，進(jìn)而促使腦血流的速度與方面發(fā)生明顯改變，栓子在到達(dá)血管分支末端后較難被沖走，與此同時若機(jī)體的側(cè)支循環(huán)等相關(guān)代償機(jī)制需求無法得到有效滿足，則極易導(dǎo)致腦分水嶺梗死情況出現(xiàn)[8-9]。本研究結(jié)果證實(shí)，腦分水嶺梗死與顱內(nèi)外血管狹窄或者閉塞情況緊密相關(guān)。當(dāng)ICA出現(xiàn)狹窄或者閉塞時，Willis環(huán)則作為一級側(cè)支循環(huán)發(fā)揮其重要功能，其側(cè)支代償能力與Willis環(huán)的完整性緊密相關(guān)[10]。但是由于大部分患者的Willis環(huán)具有解剖學(xué)方面的差異，例如發(fā)育不良或者變異等，致使代償能力降低或者代償形式存在一定差異，并與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)[11-12]。腦分水嶺梗死與側(cè)支代償聯(lián)系緊密，Willis環(huán)的代償形式會對腦分水嶺梗死類型產(chǎn)生不同程度的影響。在有關(guān)學(xué)者研究中顯示，對于單側(cè)ICA閉塞的患者而言，與非腦分水嶺梗死患者比較，腦分水嶺梗死患者的Willis環(huán)代償率明顯較低[13]。同時研究發(fā)現(xiàn)，前交通的有效開放能夠促使內(nèi)側(cè)型腦分水嶺梗死面積及發(fā)生率顯著降低，但對于皮質(zhì)型腦分水嶺梗死而言則無明顯相關(guān)性[14-15]。本研究顯示，患者Willis環(huán)開放情況的梗死類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。這說明，前交通、后交通開放及關(guān)閉情況與腦分水嶺梗死患者的發(fā)生率無明顯影響。經(jīng)臨床實(shí)踐顯示，由于顱內(nèi)血管多發(fā)狹窄或者閉塞導(dǎo)致的血流動力學(xué)障礙情況極易引發(fā)腦梗死情況出現(xiàn)，但是否能夠?qū)е履X分水嶺梗死情況出現(xiàn)則主要由側(cè)支循環(huán)的代償能力而決定[16]。與頸內(nèi)動脈不同，大腦中動脈在Willis環(huán)構(gòu)成中未進(jìn)行有效參與，因此，當(dāng)其主干出現(xiàn)狹窄或者閉塞時，次代償中的ACA與PCA軟腦膜支吻合情況則為主要的側(cè)支代償通路[17-18]。大腦血管皮質(zhì)支末梢在軟腦膜內(nèi)存在的彼此溝通情況則極易促進(jìn)彌漫血管網(wǎng)的形成，其中的ACA軟腦膜支代償與PCA軟腦膜支代償比較則相對較多，其皮質(zhì)受累程度則主要是由代償血流情況而決定[19-20]。本研究結(jié)果顯示，軟腦膜代償較差患者皮質(zhì)型腦分水嶺梗死的發(fā)生率高于代償較好患者，而內(nèi)側(cè)型及混合型腦分水嶺梗死的發(fā)生率均低于代償較好者（P<0.05）。由此可見，軟腦膜側(cè)支代償較好的情況下能夠促使皮質(zhì)受累情況有效降低。因此，在對疑似腦梗死患者進(jìn)行診斷期間，若發(fā)現(xiàn)存在腦分水嶺梗死情況，則應(yīng)進(jìn)一步考慮是否存在顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞以及其側(cè)支循環(huán)的建立情況，并通過及時、有效的血管介入治療，使其血流動力學(xué)障礙情況得到顯著改善，減少或者避免梗死的反復(fù)發(fā)生及進(jìn)展。

綜上所述，腦分水嶺梗死與患者顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞情況緊密相關(guān)，前交通動脈的存在能夠促使內(nèi)側(cè)型腦分水嶺梗死患者的發(fā)生率顯著降低;大腦中動脈病變時軟腦膜代償情況的出現(xiàn)能夠促使受累皮質(zhì)血供情況增加，軟腦膜側(cè)支代償較差者極易導(dǎo)致皮質(zhì)型腦分水嶺梗死情況的發(fā)生，通過能譜CTA檢測對患者具體情況進(jìn)行準(zhǔn)確評估，有助于采取針對性的預(yù)防及治療措施。

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（收稿日期：2020-07-22） （本文編輯：張爽）