不同分娩方式對初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)及肌力狀態(tài)的影響比較

周莉芳

【摘要】 目的：探討不同分娩方式對初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)及肌力狀態(tài)的影響比較。方法：選取2019年

6月-2020年6月在本院分娩的210例初產(chǎn)婦為研究對象。根據(jù)不同的分娩方式，將其分為順產(chǎn)組（n=107）和剖宮產(chǎn)組（n=103）。于產(chǎn)后第6周，比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后盆腔結(jié)構(gòu)指標(biāo)、盆底肌力、盆腔器官脫垂（POP）及壓力性尿失禁（SUI）發(fā)生情況。結(jié)果：靜息狀態(tài)下，兩組產(chǎn)婦的BNP、PUA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;最大Valsalva動(dòng)作下，兩組產(chǎn)婦BND比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），順產(chǎn)組的URA、PUA均顯著高于剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。順產(chǎn)組盆底深層肌力及盆底淺層肌力受損情況與剖宮產(chǎn)組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。順產(chǎn)組POP、SUI的發(fā)生率分別為27.10%、22.43%，均顯著高于剖宮產(chǎn)組的11.65%、8.74%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)會陰盆底超聲檢查對產(chǎn)婦臨床癥狀能做出有效評估，有助于對FPFD患者及時(shí)調(diào)控及干預(yù)。兩種分娩方式均對女性盆底結(jié)構(gòu)及功能產(chǎn)生不同程度損傷，其中陰道分娩比剖宮產(chǎn)對產(chǎn)后早期盆底結(jié)構(gòu)造成的損傷更為顯著。

【關(guān)鍵詞】 陰道順產(chǎn) 剖宮產(chǎn) 初產(chǎn)婦 盆底結(jié)構(gòu) 肌力狀態(tài)

Comparison of the Effects of Different Delivery Methods on the Postpartum Pelvic Floor Structure and Muscle Strength State of Primipara/ZHOU Lifang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（13）： -122

[Abstract] Objective： To investigate the effects of different delivery methods on the postpartum pelvic floor structure and muscle strength state of primipara. Method： A total of 210 primiparas who delivered in our hospital from June 2019 to June 2020 were selected as the research object. According to different delivery methods， they were divided into natural delivery group （n=107） and cesarean section group （n=103）. At 6th week postpartum， the pelvic structure indexes， pelvic floor muscle strength， incidence of pelvic organ prolapse （POP） and stress urinary incontinence （SUI） were compared between the two groups. Result： In the resting state， there were no significant differences in BNP and PUA between the two groups （P>0.05）. Under the maximum Valsalva movement， there was no significant difference in BND between the two groups （P>0.05）. The URA and PUA of the natural delivery group were significantly higher than those of the cesarean section group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the cesarean section group， there were no significant differences in the damage of pelvic floor deep muscle strength and superficial muscle strength in the natural delivery group （P>0.05）. The incidence of POP and SUI in the natural delivery group were 27.10% and 22.43%， which were significantly higher than 11.65% and 8.74% in the cesarean section group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The perineal pelvic floor ultrasound examination can effectively evaluate the clinical symptoms of parturient women， which is helpful for timely regulation and intervention of patients with FPFD. The two delivery methods have different degrees of damage to female pelvic floor structure and function， and vaginal delivery caused more significant damage to the pelvic floor structure in early postpartum period than cesarean delivery.

[Key words] Vaginal delivery Cesarean section Primipara Pelvic floor structure Muscle strength state

First-authors address： Xinzhou Maternal and Child Health Hospital， Wuhan 430415， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.13.029

女性盆底功能障礙疾?。╢emale pelvic floor dysfunction， FPFD）是由盆底組織結(jié)構(gòu)及肌肉損傷或盆底功能缺陷引起的婦科疾病[1]。妊娠和分娩過程中，子宮隨胎兒生長發(fā)育不斷增大，出現(xiàn)盆底負(fù)重增加及盆底結(jié)構(gòu)變化，導(dǎo)致盆底軟組織受損，盆底肌功能降低。另一方面，女性分娩中，隨盆底肌肉擴(kuò)張及拉伸，造成陰部神經(jīng)組織、盆底肌肉、筋膜撕裂，血管和神經(jīng)組織阻斷等癥狀，易引起盆底結(jié)構(gòu)變化出現(xiàn)盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse， POP）、壓力性尿失禁（stress urinary incontinence， SUI）、產(chǎn)后性功能障礙、子宮脫垂等癥狀，同時(shí)也是造成FPFD及盆底肌功能下降的重要因素[2-3]。近年來，F(xiàn)PFD發(fā)病人數(shù)呈逐年增長趨勢，其中分娩導(dǎo)致POP、SUI的患病率高達(dá)16%～34%[4]。研究指出，POP、SUI癥狀已對產(chǎn)婦造成極大的生理及心理困擾[5-6]，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦健康生活質(zhì)量。因此，及時(shí)診斷、評估盆底功能對降低FPFD發(fā)病率，提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量尤為重要。

經(jīng)會陰盆底超聲檢查是利用超聲檢測儀進(jìn)行檢測，能精準(zhǔn)診斷患者盆底器官及組織情況，是盆底結(jié)構(gòu)和功能的首選檢查方式[7]。既往有學(xué)者研究指出，陰道順產(chǎn)對盆底功能及盆底結(jié)構(gòu)變化會造成直接損傷[8]，導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)異常，引發(fā)POP、SUI等疾病，但對剖宮產(chǎn)是否對盆底結(jié)構(gòu)變化及盆底功能具有保護(hù)作用仍存在較大爭議。故本研究將通過經(jīng)會陰盆底超聲檢測初產(chǎn)婦產(chǎn)后第6周盆底結(jié)構(gòu)變化及對盆底肌力影響，以探討兩種分娩方式對早期盆底結(jié)構(gòu)及肌力狀態(tài)的影響，旨在為臨床提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月-2020年6月在本院分娩的210例初產(chǎn)婦為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎足月分娩者;②年齡>20歲且<40歲;③未使用產(chǎn)鉗等助產(chǎn)器械者;④無泌尿系統(tǒng)疾病、慢性咳嗽、便秘病史等影響盆底功能疾病者[9]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的慢性腎臟病史、尿失禁病史者;②伴有嚴(yán)重的妊娠期糖尿病、高血壓、羊水量異常者;③合并嚴(yán)重盆底功能障礙性疾病及有盆腔手術(shù)史者;④低于小學(xué)學(xué)歷者。根據(jù)不同的分娩方式，將其分為順產(chǎn)組107例和剖宮產(chǎn)組103例。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，均獲得患者同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 選用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，配置RIC5-9-D陰式探頭（美國通用電氣公司）對所有初產(chǎn)婦于產(chǎn)后第6周惡露干凈后進(jìn)行經(jīng)會陰盆底超聲檢查，并記錄分析所有產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)及肌力狀態(tài)變化，具體如下。（1）盆底結(jié)構(gòu)檢測：囑咐受檢產(chǎn)婦排空膀胱10 min后，呈膀胱截石位，仰臥于檢測床上。檢查醫(yī)師將探頭前端涂抹少量耦合劑并套上安全套，將其置入會陰處，緊貼陰道壁前端緩慢向膀胱頸口移動(dòng)，在此過程中，檢查醫(yī)師應(yīng)注意探頭與會陰面接觸力度，防止探頭對脫垂臟器造成壓迫。其次，將探頭呈傾斜狀態(tài)及旋轉(zhuǎn)探頭方向，精細(xì)狀態(tài)觀察尿道、膀胱頸到恥骨聯(lián)合的圖像變化。探頭正對尿道口外正下方，通過矢狀切面及冠狀切面依次顯示恥骨聯(lián)合、膀胱、逼尿肌及尿道的厚度。再次上下調(diào)節(jié)探頭，取經(jīng)恥骨聯(lián)合線下緣至恥骨聯(lián)合中軸線呈45°夾角作為參考線。觀察靜息狀態(tài)與最大Valsalva動(dòng)作時(shí)盆腔臟器的位置和運(yùn)動(dòng)情況，成像2～3次，取靜息狀態(tài)與最大Valsalva動(dòng)作時(shí)清晰的盆底正中矢狀面超聲二維圖，于靜息狀態(tài)下測量膀胱頸的位置（BNP）、膀胱尿道后角（PUA），并在最大Valsalva動(dòng)作時(shí)測量PUA、膀胱頸移動(dòng)度（BND）、尿道旋轉(zhuǎn)度（URA）。（2）肌力狀態(tài)檢測：由專業(yè)的婦科醫(yī)師通過“徒手法”檢測產(chǎn)婦盆底肌力。檢查前，囑咐受檢產(chǎn)婦排空膀胱，呈膀胱截石位，婦科醫(yī)師需佩戴無菌手套，左手掌心輕壓產(chǎn)婦腹部，右手食指及中指緩慢進(jìn)入產(chǎn)婦陰道，其中右手距離陰道后穹窿正下方1.5 cm處檢測盆底深層，中指放置陰道口內(nèi)1 cm處檢查淺層肌肉群，產(chǎn)婦盡量收縮會陰，并記錄持續(xù)收縮時(shí)間及連續(xù)完成次數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 以下指標(biāo)采集時(shí)間均為產(chǎn)后第6周，且惡露完全干凈，按具體的指標(biāo)測評時(shí)間段嚴(yán)格進(jìn)行，每例采集時(shí)間為不少于20 min。（1）比較盆腔結(jié)構(gòu)指標(biāo)，選用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀測量靜息狀態(tài)和最大Valsalva動(dòng)作下BNP、PUA、BND、URA變化。（2）比較對兩組盆底肌力的影響，根據(jù)改良牛津肌力分級（modified Oxford scale， MOS）標(biāo)準(zhǔn)對兩組初產(chǎn)婦盆底深層肌力及淺層肌力進(jìn)行分級[10]，見表1。受損率=（0級例數(shù)+Ⅰ級例數(shù)+Ⅱ級例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）比較兩組POP及SUI發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的平均年齡、孕周、分娩前BMI、教育程度情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組產(chǎn)婦靜息狀態(tài)及最大Valsalva狀態(tài)下盆腔結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較 靜息狀態(tài)下，兩組產(chǎn)婦的BNP、PUA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;最大Valsalva動(dòng)作下，兩組產(chǎn)婦BND比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），順產(chǎn)組的URA、PUA均顯著高于剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組產(chǎn)后盆底肌力比較 順產(chǎn)組盆底深層肌力及盆底淺層肌力受損情況與剖宮產(chǎn)組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.375、1.829，P=0.540、0.176），見表4。

2.4 兩組POP、SUI發(fā)生情況比較 順產(chǎn)組POP、SUI的發(fā)生率分別為27.10%、22.43%，均顯著高于剖宮產(chǎn)組的11.65%、8.74%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

盆底肌功能可維持膀胱、子宮、直腸等盆腔器官位置穩(wěn)定性及正常生理功能。女性妊娠期及分娩過程中，盆底組織受重力因素的影響，其盆腔器官位置發(fā)生變化，盆底支撐組織出現(xiàn)損傷、松弛等癥狀，造成女性盆底功能障礙[11]。妊娠與分娩可引起盆底神經(jīng)肌肉損傷，是造成FPFD的兩個(gè)重要因素[12-13]。目前，陰道順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)是兩種主要的分娩方式。陰道順產(chǎn)是在胎兒與母親均發(fā)育正常且保證孕婦具備良好的身體條件，無需人工干預(yù)，經(jīng)陰道自然分娩的過程，分娩過程中，由于子宮收縮，胎頭擠壓，造成盆底肌產(chǎn)生壓迫，盆底延長拉伸，造成盆底肌肉撕裂[14]。剖宮產(chǎn)是指以剖開腹壁和子宮的方式取出胎兒的過程，避免胎兒經(jīng)陰道造成盆底軟組織受損風(fēng)險(xiǎn)。因此，有學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)對盆底功能具有保護(hù)作用[12]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)被采用情況越來越常見，與陰道分娩相比，該方式是以剖開腹壁和子宮的方式取出胎兒，對患者會陰體和膀胱位置的變化程度明顯減輕，盆底神經(jīng)損傷發(fā)生率及肌纖維肌力降低率明顯減小，降低盆腔器官脫垂風(fēng)險(xiǎn)。因此，有學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)對盆底功能具有保護(hù)作用。但研究指出，妊娠是造成盆底損傷的重要因素之一，妊娠過程中，子宮體積隨胎兒重量隨之增大，盆底組織長期處于受壓狀態(tài)，進(jìn)而造成產(chǎn)婦盆底損傷。另外，受妊娠期受激素水平影響，盆底組織也可能出現(xiàn)松弛癥狀，說明了妊娠和分娩方式均存在不同程度的損傷 [15-16]。近年來，關(guān)于兩種分娩方式對盆地結(jié)構(gòu)及功能影響程度比較仍存在較大爭議，對女性盆底功能障礙性疾病治療方法的研究迫在眉睫。提示筆者進(jìn)一步探究的必要性。

基于以上理論，本研究通過經(jīng)會陰盆底超聲檢測應(yīng)用于兩組不同分娩方式中，結(jié)果顯示，靜息狀態(tài)下，兩組產(chǎn)婦的BNP、PUA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;最大Valsalva動(dòng)作下，兩組產(chǎn)婦BND比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），順產(chǎn)組的URA、PUA均顯著高于剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這得益于經(jīng)會陰盆底超聲檢查可清晰動(dòng)態(tài)觀察靜息狀態(tài)及最大Valsalva動(dòng)作下膀胱頸角度的變化，并精細(xì)計(jì)算出膀胱頸下移度等，是評估尿道膀胱解剖學(xué)改變的重要指標(biāo)[17-19]。盆底超聲檢查可為產(chǎn)婦臨床癥狀做出評估，有利于及時(shí)調(diào)控及干預(yù)病情發(fā)展。同時(shí)，在最大Valsalva動(dòng)作時(shí)，順產(chǎn)組URA、PUA明顯增大，提示產(chǎn)婦經(jīng)陰道順產(chǎn)后應(yīng)盡早進(jìn)行盆底功能結(jié)構(gòu)恢復(fù)。順產(chǎn)組盆底深層肌力及盆底淺層肌力受損情況與剖宮產(chǎn)組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這可能與妊娠期子宮大小、胎兒體重、激素變化等因素有關(guān)，妊娠期胎盤分泌出大量激素，造成盆底結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，宮頸和膀胱頸均出現(xiàn)明顯增高，尿路支撐力強(qiáng)度降低，已超出盆底支撐力所承受的負(fù)荷代償范圍，繼發(fā)性缺氧、缺血導(dǎo)致盆底肌組織受損，造成盆底肌力障礙。盆底肌力受損與分娩方式無關(guān)。Aragón等[20]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后24周陰道順產(chǎn)組SUI發(fā)生率（34.30%）明顯高于剖宮產(chǎn)組（5.20%），這可能和妊娠期子宮增大，膀胱尿道呈漏斗狀有關(guān);其次，過度拉伸造成盆底損傷，導(dǎo)致尿道關(guān)閉出現(xiàn)異常，促進(jìn)了產(chǎn)后SUI和POP的發(fā)生。陰道順產(chǎn)無法避免對膀胱、恥骨等造成的改變和移位，因此增加了SUI、POP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也說明了陰道順產(chǎn)并非造成盆底結(jié)構(gòu)功能變化的首要因素。本研究結(jié)果顯示，順產(chǎn)組POP、SUI的發(fā)生率分別為27.10%、22.43%，均顯著高于剖宮產(chǎn)組的11.65%、8.74%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與上述研究內(nèi)容一致。本研究的不足之處在于選取時(shí)間較短，僅收集了兩組分娩方式初產(chǎn)婦產(chǎn)后第6周的盆底數(shù)據(jù)，研究結(jié)果可能存在偏差，后期可延長樣本時(shí)間，以全面了解患者遠(yuǎn)期預(yù)后效果做進(jìn)一步研究。

綜上所述，經(jīng)會陰盆底超聲檢查能對產(chǎn)婦臨床癥狀做出有效評估，有助于對FPFD患者及時(shí)調(diào)控及干預(yù)。兩種分娩方式均對女性盆底結(jié)構(gòu)及功能產(chǎn)生不同程度損傷，其中陰道分娩比剖宮產(chǎn)對產(chǎn)后早期盆底結(jié)構(gòu)造成的損傷更為顯著。

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（收稿日期：2020-12-30） （本文編輯：姬思雨）