重度營(yíng)養(yǎng)不良患者經(jīng)貴要靜脈與肱靜脈行超聲引導(dǎo)下PICC置管的效果比較

程實(shí) 蘇紅利 王寧 祖秀嫻

【摘要】 目的：比較重度營(yíng)養(yǎng)不良患者經(jīng)貴要靜脈與肱靜脈行超聲引導(dǎo)下PICC置管的效果。方法：選取2016年3月-2019年3月于本院靜脈輸液治療的重度營(yíng)養(yǎng)不良患者263例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，兩組均行超聲引導(dǎo)下行PICC置管，其中122例經(jīng)貴要靜脈置管者作為貴要靜脈組，141例經(jīng)肱靜脈置管者作為肱靜脈組，比較兩組置管情況及置管后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：肱靜脈組一次穿刺置管成功率為97.9%高于貴要靜脈組的84.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組總置管成功率及異常拔管率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。肱靜脈組置管后并發(fā)癥發(fā)生率低于貴要靜脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在重度營(yíng)養(yǎng)不良患者超聲引導(dǎo)下經(jīng)肱靜脈一次穿刺置入PICC導(dǎo)管成功率更高，并發(fā)癥少，可作為首選。

【關(guān)鍵詞】 重度營(yíng)養(yǎng)不良 貴要靜脈 肱靜脈 PICC 超聲引導(dǎo)

Comparison of the Effect of Ultrasonic-guided PICC Catheterization in Patients with Severe Malnutrition through the Basilic Vein and Brachial Vein/CHENG Shi， SU Hongli， WANG Ning， ZU Xiuxian. //Medical Innovation of China， 2021， 18（13）： 0-089

[Abstract] Objective： To compare the effect of ultrasonic-guided PICC catheterization through basilic vein and brachial vein in patients with severe malnutrition. Method： The clinical data of 263 cases of severe malnutrition patients who received intravenous infusion in our hospital from March 2016 to March 2019 were retrospectively analyzed. Both groups received ultrasonic-guided PICC catheterization， among which 122 cases of catheterization through the basilic vein were included in the basilic vein group， and 141 cases of catheterization through the brachial vein were included in the brachial vein group. The catheterization situation incidence of complications after catheterization were compared between the two groups. Result： The success rate of one puncture and catheterization in the brachial vein group was 97.9%， which was higher than 84.4% in the basilic vein group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no statistical significance in the success rate of total catheterization and the rate of abnormal extubation between the two groups （P>0.05）. The incidence of complications after catheterization in the brachial vein group was lower than that in the basilic vein group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In severe malnutrition patients， ultrasound-guided one-time PICC catheter placement through brachial vein has higher success rate and fewer complications， which can be used as the first choice.

[Key words] Severe malnutrition Basilic vein Brachial vein PICC Ultrasonic-guided

First-authors address： Beijing Fengtai Hospital， Beijing 100071， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.13.021

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)（peripherally inserted central catheter，PICC）操作簡(jiǎn)單、患者痛苦少、安全有效、維護(hù)方便而且留置時(shí)間長(zhǎng)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)于長(zhǎng)期靜脈輸液、腸外營(yíng)養(yǎng)、惡性腫瘤化療、危重癥等患者有相當(dāng)大的意義[1-2]。隨著中國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)，各種疾病相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良老年患者日益增多，尤其是重度營(yíng)養(yǎng)不良患者的PICC置管過(guò)程中選擇合適的血管尤為重要。為此，筆者回顧性分析了本院263例重度營(yíng)養(yǎng)不良患者置管時(shí)的臨床資料，比較超聲引導(dǎo)下經(jīng)不同靜脈置入PICC導(dǎo)管的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月-2019年3月于本院靜脈輸液治療的重度營(yíng)養(yǎng)不良患者263例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：置管前采用NRS2002評(píng)分量表行營(yíng)養(yǎng)篩查，評(píng)分均大于7分，存在重度營(yíng)養(yǎng)不良[1];營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)表現(xiàn)為近1個(gè)月內(nèi)體重減輕大于5%（或3個(gè)月內(nèi)體重減輕大于15%）或BMI小于18.5（或者血清白蛋白指標(biāo)小于35 g/L）或最近一個(gè)星期進(jìn)食量較正常需要量減少70%～100%;均需營(yíng)養(yǎng)支持，符合PICC指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整;存在凝血功能障礙;既往有血栓史;認(rèn)知功能障礙或精神疾病。其中122例經(jīng)貴要靜脈置管者作為貴要靜脈組，141例經(jīng)肱靜脈置管者作為肱靜脈組。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）導(dǎo)管和儀器：巴德4Fr三向瓣膜PICC導(dǎo)管，兩組采用同一臺(tái)彩超機(jī)進(jìn)行輔助穿刺置管。超聲診斷儀型號(hào)為PHILIPS iE33，高頻探頭為L(zhǎng)11-3，頻率3～11 MHz，低頻探頭C5-1，頻率1～5 MHz，無(wú)菌超聲耦合劑、無(wú)菌探頭保護(hù)套。（2）操作方法：應(yīng)用超聲進(jìn)行患者血管條件評(píng)估，選擇合適的導(dǎo)管及穿刺部位，患者取仰臥位，上肢外展與軀干成90°，用B超檢查雙臂選擇合適的置管血管，調(diào)整超聲參數(shù)，扎好止血帶，消毒穿刺部位皮膚、鋪巾，穿刺時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，運(yùn)用超聲進(jìn)行淺靜脈掃查，貴要靜脈組及肱靜脈組分別探查貴要靜脈及肱靜脈，選擇不同穿刺點(diǎn)，確定穿刺點(diǎn)，然后對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉處理，在超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，將穿刺針刺入靜脈管腔正中，通過(guò)超聲確定穿刺位置正確后置入巴德、4F、單腔、三向瓣膜PICC導(dǎo)管，一般為45～48 cm，按說(shuō)明進(jìn)行PICC導(dǎo)管靜脈穿刺，根據(jù)患者情況保留導(dǎo)管長(zhǎng)度，置管過(guò)程順利，回血后固定穿刺針，送入導(dǎo)絲，置入導(dǎo)管，然后撤出導(dǎo)絲，最后安裝連接器、正壓封及“U”型固定。穿刺點(diǎn)予無(wú)菌紗布敷料及透明敷貼覆蓋，彈力繃帶加壓包扎。嚴(yán)格無(wú)菌操作，遵循置管規(guī)范及流程。置管成功后行X片檢查，判斷導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈中，必要時(shí)調(diào)整。兩組均為同一批醫(yī)護(hù)人員操作。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組一次穿刺成功率、總置管成功率、異常拔管率、置管后并發(fā)癥（導(dǎo)管異位、穿刺點(diǎn)滲血、靜脈炎、感染及血栓形成）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 肱靜脈組男85例，女56例;年齡52～89歲，平均（68.13±3.02）歲;來(lái)自科室：腫瘤科72例、胸外科18例、普外科20例和神經(jīng)內(nèi)科31例，其中惡性腫瘤60例。貴要靜脈組男74例，女48例;年齡53～87歲，平均（67.85±4.16）歲;來(lái)自科室：腫瘤科63例、胸外科19例、普外科17例和神經(jīng)內(nèi)科23例，其中惡性腫瘤53例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組置管情況比較 肱靜脈組一次穿刺置管成功率為97.9%高于貴要靜脈組的84.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組總置管成功率及異常拔管率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組置管后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 肱靜脈組置管后并發(fā)癥發(fā)生率低于貴要靜脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

大部分需要長(zhǎng)期住院治療的患者合并有多種疾病，常伴隨營(yíng)養(yǎng)水平低下的情況，缺乏良好的營(yíng)養(yǎng)，直接影響預(yù)后[3-5]。在重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，尤其是NRS 2002評(píng)分高的患者，常合并有外周血管條件極差，此類患者在進(jìn)行PICC置管時(shí)成功率不高，而且并發(fā)癥較多，常見(jiàn)的有穿刺點(diǎn)滲血、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管異位、血栓形成等[6-7]。并發(fā)癥的發(fā)生與穿刺部位和置管途徑明顯相關(guān)，尤其是在肘部進(jìn)行穿刺，更易造成靜脈炎和導(dǎo)管異位的發(fā)生[8]。

多項(xiàng)研究表明，經(jīng)貴要靜脈和經(jīng)肱靜脈穿刺兩種途徑行PICC在并發(fā)癥的發(fā)生率方面并沒(méi)有明顯的優(yōu)劣，貴要靜脈行走較直且變異較少，血源充分，而且在肘部的貴要靜脈穿刺置管的成功率高，以至于常將貴要靜脈作為PICC置管的首選[9-13]。但是，肱動(dòng)脈和兩條伴行的肱靜脈，在肱二頭肌與旋前圓肌之間（相當(dāng)于肘部尺側(cè)肘橫紋上下各約2.5 cm處），上面覆蓋有肱二頭肌腱膜，是肱動(dòng)脈、靜脈相對(duì)表淺的部位[14]。在體表可捫到肱動(dòng)脈搏動(dòng)，肱動(dòng)脈向外或向內(nèi)側(cè)旁開(kāi)約0.5 cm為肱靜脈，在胸大肌下緣匯入腋靜脈。此段分支靜脈少，主要收集上臂骨骼肌肉的靜脈血[14-15]。

本研究中的重度營(yíng)養(yǎng)不良患者主要分布于腫瘤科、胸外科、普外科和神經(jīng)內(nèi)科，多為惡性腫瘤患者，非腫瘤患者行PICC主要是因?yàn)槟X血管病長(zhǎng)期臥床和重癥感染病例。這些患者常需要大量輸液或長(zhǎng)期治療，本身疾病和血管條件限制往往在PICC置管和使用過(guò)程中發(fā)生更多的并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，兩組總置管成功率均為100%，主要?dú)w功于超聲引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用。超聲引導(dǎo)可以直觀地顯示血管解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程可見(jiàn)、縮短穿刺時(shí)間和提高穿刺成功率，已經(jīng)成為臨床置管的首選[16]。超聲還能及時(shí)判斷導(dǎo)管尖端的位置，防止導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈，可以及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，置管后應(yīng)用胸部X線片幫助進(jìn)一步判斷。肱靜脈組一次穿刺置管成功率為97.9%高于貴要靜脈組的84.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），從解剖來(lái)看肱靜脈有兩條肱靜脈伴行與肱動(dòng)脈的兩側(cè)，貴要靜脈在臂中點(diǎn)稍下方，穿經(jīng)臂筋膜，注入內(nèi)側(cè)的一條肱靜脈，或沿肱動(dòng)脈上行至大圓肌下緣處，與肱靜脈匯合成腋靜脈，所以肱靜脈到達(dá)上腔靜脈的途徑要優(yōu)于貴要靜脈，而且由于肱靜脈位置較貴要靜脈深在，超聲引導(dǎo)下穿刺的穩(wěn)定性更好，尤其是本組病例患者明顯消瘦，淺在的貴要靜脈受到的影響更大，最終影響了一次置管成功率[17]。操作中選擇貴要靜脈穿刺更靠近上臂下段，而肱靜脈穿刺位置多位于上臂中段，有研究表明上臂中段的穿刺置管成功率更高，并發(fā)癥少，患者的舒適性亦更好，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)[18]。

肱靜脈組置管后并發(fā)癥發(fā)生率低于貴要靜脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生涉及置管前的護(hù)理、置管操作以及置管后的護(hù)理管理，本研究?jī)H對(duì)置管穿刺血管選擇不同時(shí)患者并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行觀察，并發(fā)癥與一次置管成功率有關(guān)，一次以上的置管，并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高[19]。同時(shí)，患者的血管條件和凝血功能異常亦是重要的因素，尤其是穿刺點(diǎn)的滲血;貴要靜脈由于管徑偏細(xì)，位置表淺，更容易在置管后發(fā)生靜脈炎，亦與敷料的選擇和護(hù)理管理有關(guān);兩組血栓形成雖有差異，但是總體發(fā)生率不高，筆者認(rèn)為與穿刺血管選擇關(guān)系不大，更多的因素為患者本身的疾病特點(diǎn)有關(guān)，如惡性腫瘤等，以及輸入液體的種類和順序相關(guān)[20]。本組患者的PICC留置時(shí)間普遍較長(zhǎng)，平均125.5 d，最長(zhǎng)的604 d，感染率很低，為2.3%（6/263），這與患者護(hù)理質(zhì)量比較完善以及導(dǎo)管的材料優(yōu)質(zhì)有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)貴要靜脈和經(jīng)肱靜脈穿刺行PICC置管均是安全有效的途徑，均應(yīng)在臨床操作中盡可能地提高一次置管成功率，尤其是對(duì)重度營(yíng)養(yǎng)不良患者更要重視，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理管理，對(duì)外周血管條件極差的重度營(yíng)養(yǎng)不良患者選擇肱靜脈置管，一次置管成功率顯著提高，并發(fā)癥發(fā)生率亦有一定程度的下降，臨床效果明顯。

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（收稿日期：2020-11-23） （本文編輯：田婧）