肩袖損傷合并關節(jié)僵硬患者一期關節(jié)鏡手術有效和安全性的系統(tǒng)評價

鐘禮倫 盧耀鳴 林志東 郭達 徐逸生 牛維

摘 要 目的：系統(tǒng)評價一期關節(jié)鏡手術對比二期手術治療肩袖損傷合并關節(jié)僵硬的有效性及安全性。方法：通過計算機系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方資源數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library和Embase數(shù)據(jù)庫。查找相關的隨機對照試驗。進行文獻質量評價并采用RevMan 5.3軟件進行系統(tǒng)評價。結果：共納入3篇研究，包括169例患者。由于納入文獻數(shù)量少且結局指標有差異，采用描述性系統(tǒng)評價。研究所納入的3個研究顯示末次隨訪時2組患者的關節(jié)活動度、美國肩肘外科協(xié)會評分量表（ASES）評分和視覺模擬量表（VAS）評分均較術前顯著改善（P<0.05），且組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。而在術后早期一期組活動度稍差于二期組。結論：一期手術組治療肩袖損傷合并關節(jié)僵硬療效確切，且與二期組相比，在末次隨訪時的活動度、ASES評分、VAS評分及肌力等方面無明顯差異。然仍需要更多高質量研究來增強論證的強度。

關鍵詞 肩袖損傷 關節(jié)僵硬 一期手術 二期手術 系統(tǒng)評價

中圖分類號：R687.2； R686.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）07-0051-05

A systematic review of the effectiveness and safety of one-stage arthroscopic surgery in patients with rotator cuff injury and joint stiffness

ZHONG Lilun1*， LU Yaoming1， LIN Zhidong1， GUO Da2， XU Yisheng2， NIU Wei2**（1. the Second Clinical Medical College of Guangzhou University of TCM ， Guangzhou 510405， China； 2. Guangdong Province Hospital of TCM， Guangzhou 510120， China）

ABSTRACT Objective： To systematically evaluate the effectiveness and safety of primary arthroscopic surgery versus secondary surgery for rotator cuff injury combined with joint stiffness. Methods： Databases of CNKI， Wanfang Resources， VIP， PubMed， Web of Science， The Cochrane Library and Embase was retrieved and relevant randomized controlled trials were searched. Perform literature quality assessment and systematic review using RevMan 5.3 software. Results： A total of 3 studies（169 patients） were included. Due to the lack of literature and differences in outcome indicators， descriptive systematic evaluation was used. Three studies included in the study showed that joint mobility， the American Shoulder and Elbow Surgeons form（ASES） score， and visual analogue scale （VAS） score of the two groups at the last follow-up were significantly improved than before surgery （P<0.05）， and there were no significance differences between two groups （P>0.05）. In the early postoperative period， the activity of the first-stage group was slightly worse than that of the second-stage group. Conclusion： The efficacy of the first-stage surgery group in treating rotator cuff injury with joint stiffness is clear， and there is no significant difference in activity， ASES score， VAS score， and muscle strength at the last follow-up compared with the second-stage group. At the same time， However， more high-quality studies are still needed to enhance the strength of the argument.

KEy WORDS rotator cuff injury； joint stiffness； one-stage surgery； two-stage surgery； systematic evaluation

肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成的肌腱復合體，具有將肱骨頭回納入肩關節(jié)盂和協(xié)助肩關節(jié)外展的作用。肩袖損傷在臨床上較為常見，文獻[1]報道，通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)70歲以上的死者中肩袖損傷的占比在90%～100%。90%的肩袖損傷為慢性損傷[2]，且肩袖損傷的范圍與程度并不與肩關節(jié)疼痛成對應關系，肩袖損傷多表現(xiàn)為隱匿性、進行性關節(jié)疼痛和無力，故肩袖損傷的早期診斷存在一定的難度[3]。

肩袖損傷的患者常由早期主動活動受限發(fā)展為主被動活動受限，從單純的肩關節(jié)外展活動受限進展為全方位多角度的活動受限[4]。因此有相當一部分的肩袖損傷患者在確診時伴有關節(jié)僵硬，主動及被動活動受限的癥狀，合并發(fā)生率超過30%[5]。

肩袖修補術后需要關節(jié)制動，而關節(jié)僵硬松解后又需要通過關節(jié)活動來防止再次粘連，在治療時需要綜合考慮這兩個矛盾因素。因此對于此類患者，在手術時機的選擇上也存在爭議[4]。有部分觀點認為，此類患者在治療上應先行解除肩關節(jié)粘連，再進行二期肩袖修補術，以避免術后康復期導致的僵硬加重[6]。而Chen等[7]發(fā)現(xiàn)早期同時行肩袖修補術及關節(jié)松解術（一期手術）對此類患者取得了較好的療效。故本研究旨在對國內(nèi)外關于肩袖損傷合并關節(jié)僵硬患者的一、二期關節(jié)鏡手術的對比研究進行回顧與評價，為臨床決策選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

通過計算機系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方資源數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library和Embase數(shù)據(jù)庫，檢索語言為中文和英文。使用主題詞和自由詞相結合的方式檢索：中文檢索詞為“肩袖損傷”并且“關節(jié)僵硬”并且“一期手術”或“二期手術”；英文檢索詞為“rotator cuff injury”AND“joint stiffness”O(jiān)R“one-stage surgery”O(jiān)R“facial paralysis”O(jiān)R“two-stage surgery”；必要時手工檢索，避免遺漏。檢索截止時間為2020年1月20日。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①研究類型為臨床對照研究；②研究對象為因肩袖損傷合并肩關節(jié)僵硬而行關節(jié)鏡手術的患者，其性別、種族、年齡、病程及肩袖損傷程度等不限；③干預措施，試驗組為一期手術（關節(jié)鏡下肩袖修補合并鏡下松解或合并手法松解），對照組為二期手術（先行保守治療，后行肩袖修補，如保守治療效果不佳，則亦術中行松解術）；④結局指標至少包含視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS）、肌力、關節(jié)活動度、美國肩肘外科協(xié)會評分量表（American Shoulder and Elbow Surgeons form， ASES）、Constant-Murley肩關節(jié)功能評分、術后并發(fā)癥、患者滿意率中的1項。

排除標準：①重復文獻；②動物實驗、綜述、會議論文、診療指南等；③無法獲取全文或無法提取數(shù)據(jù)等；④非經(jīng)關節(jié)鏡手術等。

1.3 文獻資料提取及質量評價

根據(jù)制訂的納入及排除標準，由2位研究者獨立進行文獻的篩選及資料的提取。提取內(nèi)容包括第一作者及年份，研究類型、樣本量及樣本的一般情況（性別、年齡、平均隨訪時間、手術選擇及結局指標等）。對隨機對照試驗采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的風險偏倚評估工具進行文獻質量評價，對非隨機對照試驗研究使用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale， NOS）進行方法學質量評價。交叉核對后，如果出現(xiàn)對提取數(shù)據(jù)及文獻質量評價情況產(chǎn)生分歧，則首先通過2位研究者討論協(xié)商解決，若兩者仍未能達到共識，則由第3位研究者判定。

1.4 統(tǒng)計分析

采用由Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件對收集的數(shù)據(jù)進行合并及meta分析，計量資料采用標準化均數(shù)差（standardized mean difference， SMD）及其95%置信區(qū)間（confidence interval， CI）進行計算。對計數(shù)資料采用相對危險比（relative risk， RR）及其95% CI 進行計算。通過χ2檢驗及I2檢驗分析研究間的異質性，當異質性檢驗的結果為P>0.10（I2≤50%）時，可認為多個同類研究間具有同質性，進而采用固定效應模型（fixed effects model）計算其合并統(tǒng)計量；當多個研究經(jīng)異質性檢驗后結果為P<0.10（I2>50%），可認為多個研究結果間存在較高異質性。此時需要對異質性的來源進行溯源，詳細分析異質性產(chǎn)生的原因；對仍然無法消除異質性但具有臨床同質性的文獻采用隨機效應模型進行合并處理。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過計算機檢索中英文數(shù)據(jù)庫可得到相關文獻共671篇，其中知網(wǎng)12篇，萬方68篇，維普3篇，PubMed 86篇，Web of Science 388篇，The Cochrane Library 5篇，Embase 109篇。剔除重復文獻后可得544篇，經(jīng)過閱讀題目及摘要初篩后可得53篇，進一步閱讀全文后，排除不符合主題及納入標準的文獻，最后共有3篇文獻納入研究。

2.2 納入文獻的一般情況

此次納入研究的文獻共有3篇[8-10]，1篇為前瞻性隨機對照研究[10]，2篇為回顧性非隨機對照研究[8-9]，納入時間為2015—2019年?？倶颖玖繛?69例，其中一期手術組為88例，二期手術組為81例，隨訪時間均超過1年。納入文獻的一般情況詳見表1。

2.3 納入文獻的質量評價

所納入的3個研究中僅有1個研究[10]描述了用計算機生成隨機數(shù)的方法進行隨機分組。3個研究都在試驗前從性別、年齡、關節(jié)活動度、肩袖撕裂程度等方面進行基線資料的比較，顯示基線資料相比較無明顯的統(tǒng)計學差異，提示具有組間可比性。3個研究中僅有1個研究[10]對分配方案隱藏方法進行了描述，該研究采用密封、不透光文件袋進行分配方案隱藏。同時，僅有該研究描述了盲法的使用，患者在術前對干預措施不知情，但對于結果評價是否使用盲法并無描述。而3個研究都完成了對所有患者的隨訪，未提及隨訪時有失訪和退出等的現(xiàn)象，這與其中2個研究采用回顧性的方式亦有關聯(lián)。同時，所納入的3個研究均否認有選擇性報告偏倚。

綜上，此次系統(tǒng)評價所納入的文獻較少，僅有1個研究屬于高質量研究，同時，所納入的3個研究的結局指標各有異同，故不進行定量的meta分析，采用描述性系統(tǒng)評價。

2.4 文獻主要結局指標評價

在Kim等[10]的前瞻性隨機對照研究中，二期組患者在術前經(jīng)過6個月的主動功能鍛煉，前屈活動度由（121.22±9.34）°提高至（141.53±8.79）°（P=0.029）。內(nèi)旋活動度（通過患肢拇指尖接觸到脊柱棘突的程度來表示，也可量化為觸及骶骨、腰5～腰1、胸12～胸1分別記為1分、2～6分、7～18分）則由腰2水平提高至胸 11水平（P=0.014），2組患者術后活動度均有顯著提高，二期組的內(nèi)旋活動在術后3個月及術后6個月時優(yōu)于一期組（P=0.031和P=0.025），而前屈和外旋無組間差異（P>0.05）。2組患者術后ASES評分均較術前有所改善（P<0.05），但2組間無明顯差異（P>0.05）。在術后平均10.52個月時行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)一期組有4例、二期組有3例患者出現(xiàn)肩袖再次撕裂的信號。

在Zhuo等[8]的對照研究中，二期組患者術前經(jīng)過3個月主動功能鍛煉，前屈上舉由（72.50±10.35）°提高至（104.50±12.90）°（t=10.103，P<0.001），內(nèi)旋活動度由（2.07±0.98）分提高至（3.15±0.86）分（t=3.02，P=0.01），而外旋活動未見明顯改善，且有6例患者在自主鍛煉時難以忍受疼痛而提前接受手術治療，1例患者經(jīng)過術前功能鍛煉后癥狀明顯改善，未行進一步手術治療。2組患者均進行術后隨訪，術后3個月時一期組患者前屈上舉為（116.75±11.95）°，內(nèi)旋活動度為 （4.00±0.92）分；而二期組前屈上舉為（130.45±10.10）°，內(nèi)旋活動度為 （4.60±0.88）分。與二期組相比，一期組功能改善較慢，且有統(tǒng)計學差異。（前屈上舉t=4.025，P=0.001；內(nèi)旋活動t=2.14，P=0.038）。而在術后6、12、24個月及末次隨訪時，2組患者肩關節(jié)活動度較術前均有明顯改善（P<0.05），且組間無明顯差異。在末次隨訪時一期組ASES評分由術前的（40.10±9.61）分提高至術后的（83.75±8.11）分（t=15.824， P=0.001），二期組ASES評分則由（41.95±10.58）分提高至（81.27±6.94）分（t=14.538，P=0.001），且2組患者的末次ASES評分無統(tǒng)計學差異（t=0.636，P=0.529）。

在程光齊等[9]的研究中，二期組31例患者中有8例患者未完成3個月的主動功能鍛煉而提前手術，其余23名患者功能鍛煉滿3個月。術后3個月隨訪時一期組患者活動度明顯小于二期組。一期組術后3個月前屈為（118.43±12.45）°，而二期組為（126.97±11.84）°（P<0.05），一、二期組外展度則分別為（117.46±11.38）°和（128.35±11.76）°，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。同樣的，術后3個月時2組內(nèi)、外旋活動度對比亦有明顯差異（P<0.05）。在術后6和12個月時，2組前屈、外展和內(nèi)外旋活動度比較，差異均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。在肌力方面，2組患者術后12個月時各方向的肌力均較術前有顯著改善（P<0.05），且組間對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。一期組患者ASES評分由術前的（43.68±7.45）分提高至術后12個月時的（82.43±6.49）分（P<0.05），二期組患者亦由（42.97±7.62）分提高至（84.21±7.17）分（P<0.05），2組術后組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2組患者在隨訪時均未發(fā)生肩袖再次撕裂。

2.5 文獻次要結局指標評價

在Kim等[10]的研究中，2組患者的VAS評分、SST評分及Constant-Murley評分均較術前顯著改善，且在隨訪的任意時間點未見顯著的組間差異（P>0.05）。Zhuo等[8]的研究結果顯示，一期組和二期組患者的術后滿意率分別為68.2%和90.5%，二者間的差異無統(tǒng)計學意義。而程光齊等[9]的研究顯示，術后12個月時，2組患者的VAS評分均較治療前顯著降低（P<0.05），且組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

肩袖損傷合并關節(jié)僵硬是臨床常見且值得思考的問題。產(chǎn)生此并發(fā)癥的具體機制暫不明確，Rodeo等[11]發(fā)現(xiàn)在肩袖損傷的早期炎癥階段，血小板衍生生長因子及肝細胞生長因子等細胞因子可能參與了關節(jié)囊的炎癥及纖維化階段，同時肩部的持續(xù)疼痛，使患肢活動減少，患側肩關節(jié)囊攣縮、肩袖肌肉萎縮，粘連進一步加重，最終導致了肩袖損傷合并肩關節(jié)僵硬。目前肩袖損傷的手術治療一般選擇關節(jié)鏡手術，其在保留三角肌功能、術后疼痛控制及并發(fā)癥發(fā)生率上療效顯著[3]。Choi等[12]對26例肩袖損傷合并肩關節(jié)粘連的患者在關節(jié)鏡下行肩袖修補及關節(jié)松解，術后隨訪中發(fā)現(xiàn)這組患者的VAS評分、ASES評分及活動度均有明顯改善。McGrath等[13]使用關節(jié)鏡下肩袖修補配合麻醉下手法松解或關節(jié)鏡下松解的方法治療此類患者，在術后2年的末次隨訪中發(fā)現(xiàn)臨床癥狀及功能較術前明顯好轉，且與單純肩袖損傷患者相比，術后2組的活動度大致相同。

關節(jié)鏡手術的療效明確，但對于手術時機的選擇卻仍有爭議。二期手術較為常見，理由是一期手術后關節(jié)再次粘連的風險提高[14]。而有研究認為一期手術患者的總體療效滿意[15]。且二期手術的術前康復會推遲手術時間，從而延長患者術前疼痛時間，致使部分患者難以耐受，可行性稍差[16]。因此，我們對一期與二期手術療效的對比進行系統(tǒng)評價，為臨床決策提供參考。

3.1 干預措施討論

所納入的3個研究中，2個研究[8-9]的二期手術組在術前的主動功能鍛煉時間為3個月，1個研究[10]的鍛煉時間為6個月。而對于鍛煉的頻率，3個研究均讓患者每日鍛煉3次，每次不少于15 min，并酌情配合止痛藥。可見在鍛煉強度達標的情況下，術前鍛煉3個月與6個月均能獲得良好預后。而在手術干預措施中，3個研究對于肩袖損傷合并關節(jié)僵硬的患者，均采用關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解和肩袖修補，而未采用手法松解肩關節(jié)，關節(jié)鏡直視下松解粘連部位，取得了良好療效。

3.2 結局指標討論

此次研究所納入的3個研究均描述了關節(jié)活動度、ASES評分和VAS評分的隨訪結果，3個研究均顯示末次隨訪時2組患者均較術前顯著改善，且組間差異無統(tǒng)計學意義。而在術后3個月隨訪時，3個研究顯示二期組的內(nèi)旋活動優(yōu)于一期組，2個研究[8-9]顯示二期組的前屈活動度優(yōu)于一期組，1個研究[9]顯示二期組的外展和外旋活動優(yōu)于一期組?；顒佣仍谄溆嚯S訪時間點未見組間差異?？梢娨黄诮M在早期活動度改善方面劣于二期組，而隨著時間的推移，二者之間無統(tǒng)計學差異。同時，不論是早期、晚期及末次隨訪，一期組的VAS評分和ASES評分改善程度與二期組相當。有1個研究[10]在隨訪時發(fā)現(xiàn)肩袖再次撕裂的情況，其中一期組4例和二期組3例患者出現(xiàn)該情況，發(fā)生率分別為12%和10%，其余2個研究隨訪時未發(fā)現(xiàn)肩袖再次撕裂。有1個研究[8]報道了患者術后滿意率，其中一期組的滿意率為68.2%，而二期組為90.5%，二期組術后滿意率較高，但組間差異沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。有1個研究[9]描述了術后12個月時2組患者的肌力變化，提示各方向肌力均得到顯著改善（P<0.05），且組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。因此，從療效來看，一、二期手術并無明顯差距。而考慮到患者的術前康復時間及癥狀持續(xù)時間，一期手術有明顯的優(yōu)勢。但由于本研究所納入的文獻數(shù)量少且質量參差不齊，以上結果僅供臨床參考。

3.3 研究的局限性

本研究存在一些局限性。首先是納入文獻數(shù)量較少，僅有3篇，且僅有1篇為前瞻性隨機對照研究，其余2篇為回顧性單中心對照研究，論證等級偏弱。其次是部分納入的原始文獻術后隨訪時間不統(tǒng)一，可能對隨訪結果產(chǎn)生一定的影響。因此系統(tǒng)評價所得到的證據(jù)質量具有一定的局限性。

3.4 總結

綜上所述，此次系統(tǒng)評價可以得到以下初步結論：針對肩袖損傷合并關節(jié)僵硬這一臨床常見的疾患，使用關節(jié)鏡下肩袖修補配合鏡下松解，療效確切，效果顯著。而對于手術時機的選擇，一期與二期手術在末次隨訪時的活動度、ASES評分、VAS評分、肌力等方面無明顯差異。從早期康復的角度來看，一期手術有其自身優(yōu)勢。同時，考慮到本研究的相對局限性，未來需要更多高質量前瞻性隨機對照研究，提高納入文獻的質量，減少偏倚，評價更多的結局指標，來進一步明確一期手術的臨床療效及預后。

參考文獻

[1] 張亞非， 黃慶森. 肩袖損傷的診斷和治療進展[J]. 中國矯形外科雜志， 2007， 15（2）： 127-130.

[2] 高天昊， 白玉龍. 肩袖損傷康復治療進展[J]. 中國康復醫(yī)學雜志， 2016， 31（11）： 1264-1268.

[3] 王亮， 王予彬， 王惠芳. 肩袖損傷疼痛機制及治療[J]. 中國運動醫(yī)學雜志， 2011， 30（4）： 379-382.

[4] 邊文超. 關節(jié)鏡下肩袖縫合術聯(lián)合手法松解術治療肩袖損傷合并肩關節(jié)粘連的臨床療效觀察[D]. 北京： 中國中醫(yī)科學院， 中國中醫(yī)研究院， 2014.

[5] Seo SS， Choi JS， An KC， et al. The factors affecting stiffness occurring with rotator cuff tear[J]. J Shoulder Elbow Surg， 2012， 21（3）： 304-309.

[6] Dunn WR， Kuhn JE， Sanders R， et al. 2013 Neer Award： predictors of failure of nonoperative treatment of chronic， symptomatic， full-thickness rotator cuff tears[J]. J Shoulder Elbow Surg， 2016， 25（8）： 1303-1311.

[7] Chen Y， Chen S， Qiao Y， et al. A long preoperative duration of symptoms is associated with worse functional outcomes after 1-stage arthroscopic treatment of rotator cuff tears with shoulder stiffness[J/OL]. Am J Sports Med， 2017， 45（10）： 2336-2344. doi： 10.1177/0363546517707202.

[8] Zhuo H， Li J. Comparison of one-stage versus two-stage procedure for the management of patients with rotator cuff tear and concomitant shoulder stiffness[J/OL]. J Orthop Surg Res， 2019， 14（1）： 40. doi： 10.1186/s13018-019-1075-3.

[9] 程光齊， 韓曉峰， 朱乃鋒， 等. 關節(jié)鏡下同期行凍結肩松解術與肩袖修補對肩袖損傷合并凍結肩患者肌肉力量及功能恢復的影響[J]. 中國臨床研究， 2018， 31（12）： 1636-1639； 1643.

[10] Kim YS， Lee HJ， Park I， et al. Are delayed operations effective for patients with rotator cuff tears and concomitant stiffness？ An analysis of immediate versus delayed surgery on outcomes[J]. Arthroscopy， 2015， 31（2）： 197-204.

[11] Rodeo SA， Hannafin JA， Tom J， et al. Immunolocalization of cytokines and their receptors in adhesive capsulitis of the shoulder[J]. J Orthop Res， 1997， 15（3）： 427-436.

[12] Cho CH， Jang HK， Bae KC， et al. Clinical outcomes of rotator cuff repair with arthroscopic capsular release and manipulation for rotator cuff tear with stiffness： a matchedpair comparative study between patients with and without stiffness[J]. Arthroscopy， 2015， 31（3）：482-487.

[13] McGrath JP， Lam PH， Tan MT， et al. The effect of concomitant glenohumeral joint capsule release during rotator cuff repair - a comparative study[J]. J Shoulder Elbow Surg， 2016， 25（5）： 714-722.

[14] Huberty DP， Schoolfield JD， Brady PC， et al. Incidence and treatment of postoperative stiffness following arthroscopic rotator cuff repair[J]. Arthroscopy， 2009， 25（8）： 880-890.

[15] Ho WP， Huang CH， Chiu CC， et al. One-stage arthroscopic repair of rotator cuff tears with shoulder stiffness[J]. Arthroscopy， 2013， 29（8）： 1283-1291.

[16] 董慶鵬， 鄭婧， 李圣洪， 等. 體外沖擊波聯(lián)合痛點阻滯治療粘連性肩關節(jié)囊炎的效果[J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志， 2016， 22（1）： 71-73.