戰(zhàn)時周圍血管創(chuàng)傷腔內(nèi)快速救護策略

耿晴晴,潘曉琳

(1.解放軍第960醫(yī)院淄博醫(yī)療區(qū)骨科一區(qū),淄博 255300;2.解放軍第960醫(yī)院淄博醫(yī)療區(qū)介入診療中心,淄博255300)

隨著現(xiàn)代戰(zhàn)爭中高能量殺傷性武器的逐漸應用，其導致的血管創(chuàng)傷一直是戰(zhàn)爭創(chuàng)傷中發(fā)生率較高的。據(jù)報道，戰(zhàn)時血管創(chuàng)傷的發(fā)生率是以往戰(zhàn)爭報道的5倍、血管創(chuàng)傷中四肢血管創(chuàng)傷約占72%[1-2]，其中下肢血管創(chuàng)傷發(fā)生率約是上肢的兩倍[3-4]。戰(zhàn)時血管創(chuàng)傷傳統(tǒng)的開放式血管探查修復術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間長，恢復周期長，并且由于戰(zhàn)場環(huán)境惡劣，醫(yī)療條件限制以及運送能力薄弱等原因，傷員并發(fā)癥、截肢致殘率及死亡率極高[5]。腔內(nèi)介入微創(chuàng)治療實現(xiàn)快速修復已成為醫(yī)療救治第三大學科并逐步應用于戰(zhàn)傷救治中[6-7]。戰(zhàn)時周圍血管創(chuàng)傷傷員與現(xiàn)代非戰(zhàn)時創(chuàng)傷傷員有較多相似處，均具有突發(fā)性強、創(chuàng)傷多、出血兇險、傷情重、批量傷概率高等特點[8]。因此，本院(全軍腔內(nèi)介入診療醫(yī)學中心)依托平戰(zhàn)時周圍血管創(chuàng)傷腔內(nèi)介入微創(chuàng)治療的臨床實踐經(jīng)驗和衛(wèi)勤分隊戰(zhàn)傷救護演練經(jīng)驗，推演性探索戰(zhàn)時周圍血管創(chuàng)傷的快速救護策略。

1 資料與方法

本研究采用回顧性分析法選取2016年1月至2020年6月軍隊某三甲醫(yī)院救治的32例周圍血管創(chuàng)傷傷員作為研究對象，并收集所有傷員的一般信息(表1)。

表1 傷員一般信息

2 結(jié) 果

本研究顯示32例周圍血管創(chuàng)傷傷員均得到有效救護，均未出現(xiàn)傷肢遠端缺血、動脈栓塞等并發(fā)癥，其中10例周圍血管創(chuàng)傷傷員行上肢血管損傷腔內(nèi)修復術(shù)，22例周圍血管創(chuàng)傷傷員行下肢血管損傷腔內(nèi)修復術(shù)。

3 快速救護

3.1 評估傷情傷員在傷后救治的“黃金時間”(6-8h)內(nèi)正確判斷傷情及做好圍術(shù)期護理工作，對傷員的預后有著重要意義[9]。而批量傷員快速分診是決定傷員能否獲得準確及時救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)務人員根據(jù)MEWS評分[10-11]及START分診原則[12-13]，判斷行走能力、自主呼吸、生命體征、末梢循環(huán)及意識狀態(tài)等情況。

3.2 確診血管損傷嚴密監(jiān)測血液循環(huán)指標：①傷肢主要動脈搏動，②毛細血管充盈回流試驗，③傷肢皮溫，④甲床顏色，⑤針刺滲血試驗。有明確創(chuàng)傷史、血液循環(huán)五項指標明顯異常，結(jié)合動脈性出血、逐漸增大的或搏動性血腫等體征即可直接確診；臨床表現(xiàn)不典型且生命體征穩(wěn)定者經(jīng)血管彩超或CT血管造影確診。經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)可精確確定血管損傷部位、程度及范圍。

3.3 圍術(shù)期救護根據(jù)周圍血管創(chuàng)傷腔內(nèi)修復治療護理臨床經(jīng)驗和衛(wèi)勤分隊戰(zhàn)創(chuàng)傷救護流程，結(jié)合快速康復外科(ERAS)理念[14]，在救治過程中多學科廣泛緊密聯(lián)合、救護人員各環(huán)節(jié)密切配合，將最新的麻醉方法、介入技術(shù)、優(yōu)良的鎮(zhèn)痛技術(shù)、術(shù)后飲食、早期拔管、術(shù)后活動等措施應用于救治過程中。

3.3.1 術(shù)前準備

① 病情觀察。密切監(jiān)測周圍血管創(chuàng)傷傷員生命體征，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予吸氧，必要時行呼吸機輔助呼吸、氣管切開。四肢大血管損傷傷員出血量很難準確估計時，可根據(jù)傷員的面色、血壓、神志及被血液浸濕的衣物等估計出血量，及時建立多通道進行輸液及補充血容量糾正失血性休克。

② 常規(guī)準備。完善化驗、備血、備皮等常規(guī)準備及心電圖、胸片等常規(guī)檢查，做好碘過敏試驗及抗生素過敏試驗；血管創(chuàng)傷傷員多為高能量損傷，常伴有內(nèi)臟器官損傷等并發(fā)癥，完善相關(guān)檢查以排除并發(fā)癥。

③ 合理鎮(zhèn)痛。血管創(chuàng)傷傷員疼痛是最重要的癥狀之一，鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為診療過程中關(guān)注的焦點[15]。采用NRS疼痛評分方法及時準確評估傷員疼痛的程度、持續(xù)時間及緩解方式，遵醫(yī)囑進行預防性疼痛的干預，以減輕疼痛引起的不適和應激反應。

④ 心理支持 救護人員應及時做好解釋工作，減少傷員心理應激，增強傷員信心，積極配合治療。

3.3.2 術(shù)中救護

① 下肢血管損傷腔內(nèi)修復。穿刺股動脈植入動脈鞘管。送入“泥鰍”導絲及多功能導管，在導絲配合下將導管送至病變近心端。通過術(shù)中造影確定動脈損傷的具體位置、損傷程度及范圍，并將導絲送至病變動脈遠端，建立“工作軌道”[16]。

② 上肢血管損傷腔內(nèi)修復。經(jīng)右股動脈入路導絲貫通動脈損傷段，植入雙層裸支架或單層覆膜支架；如創(chuàng)傷嚴重導絲貫通損傷段困難同樣采用導絲“會師”或“抓捕”技術(shù)，貫通動脈損傷段[17]。

③ 術(shù)中配合。護士應熟練掌握手術(shù)步驟，密切配合，提前準備好相關(guān)介入器械及急救藥品，尤其是詳細檢查導管導絲，遇有打折、磨損等情況及時更換，同時注意無菌操作，減少出血，縮短手術(shù)進程。

④ 配合拔管。在無菌操作下協(xié)助醫(yī)生拔除動脈鞘管，拔管時密切觀察傷員的生命體征及足背動脈搏動情況，若傷員出現(xiàn)血壓降低(收縮壓<90 mmHg)、心率減慢、面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐情況時，提示發(fā)生迷走神經(jīng)反射，立即配合搶救[18]。

⑤ 術(shù)中保溫。血管嚴重創(chuàng)傷傷員普遍存在低體溫現(xiàn)象，體溫過低易引起血管痙攣，不利于手術(shù)進行。因此，應調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度，使其控制在22℃～24℃，濕度控制在40%～60%。術(shù)中灌洗液加熱至37℃，快速輸液時藥液溫度加熱至38℃～40℃，輸血時溫度以37℃～38℃為宜[19]。

3.3.3 術(shù)后護理

① 病情觀察。術(shù)后給予心電監(jiān)測、氧氣吸入，嚴密監(jiān)測傷員神志及生命體征變化，特別注意尿量和腎功能的改變。

② 支持治療。戰(zhàn)時血管創(chuàng)傷易出現(xiàn)嚴重的出血和傷口感染，以及低體溫、酸中毒和凝血障礙(俗稱“死亡三聯(lián)征”)[20]。因此，術(shù)后應積極糾正失血性休克、積極抗感染、積極抗痙攣治療及對癥處理。

③ 體溫護理。做好保暖措施，確保傷員體溫保持在36℃以上，給予傷員穿膠套、蓋被覆蓋，必要時使用電熱毯、暖水袋或壓力氣體等方法加溫。

④ 穿刺點護理。傷員拔除動脈鞘管后穿刺點局部沙袋加壓包扎壓迫6 h，2 h內(nèi)避免咳嗽，絕對臥床24 h，前12 h術(shù)側(cè)肢體伸直制動，術(shù)后24 h且病情穩(wěn)定者可下床適當活動。密切監(jiān)測穿刺側(cè)肢體足背動脈搏動以及末梢循環(huán)情況。

⑤ 生活及心理護理。協(xié)助傷員生活自理，術(shù)后1 h指導傷員少量飲水，逐漸提高飲水量，術(shù)后第1天飲水量控制在1 500 ml以內(nèi)[21]，必要時靜脈補液補充水分及能量；積極采用相關(guān)護理措施緩解傷員的焦慮、恐懼心理。

⑥ 并發(fā)癥的預防。術(shù)后應密切觀察術(shù)側(cè)肢體末端動脈搏動及循環(huán)情況，教會傷員踝泵運動的方法，鼓勵其進行主動運動，預防血栓的形成；做好傷員心理疏導，對疼痛敏感度較高的傷員，轉(zhuǎn)移其注意力或使用適量鎮(zhèn)痛藥，預防動脈痙攣。

4 小 結(jié)

由于戰(zhàn)爭多具有突發(fā)性及地域的不確定性，醫(yī)務人員要做到有效救護，應迅速對傷情作出準確判斷,在緊急復蘇、控制出血前提下盡量縮短受傷至手術(shù)治療時間。周圍血管創(chuàng)傷的修復重建若超過救治“黃金時間窗”(6～8h)，則血管重建療效銳減且截肢率大幅度升高，所以能在“黃金時間窗”內(nèi)現(xiàn)場救護，是提高救肢率和減少傷殘及死亡率的軍事衛(wèi)勤保障的關(guān)鍵。

隨著科技的進步以及研究的不斷進展，戰(zhàn)時四肢血管傷的早期救治由單純的結(jié)扎逐漸發(fā)展到多種救治方法，包括臨時血管內(nèi)分流術(shù)、靜脈或人工血管移植、血管介入技術(shù)等多種先進救治方式；同時，新的血管傷救治技術(shù)還在繼續(xù)研究中，多種救治技術(shù)優(yōu)勢互補的理念也在嘗試。腔內(nèi)微創(chuàng)快速修復技術(shù)避免開放性手術(shù)所帶來的風險，能及時準確地發(fā)現(xiàn)血管受損的部位和程度，并為下一步的治療提供可靠的診斷依據(jù)，具有創(chuàng)傷小、定位準確、確診率高等優(yōu)點，縮短診治時間，為救治贏得時間。腔內(nèi)微創(chuàng)修復術(shù)后的護理工作在搶救血管創(chuàng)傷傷員中發(fā)揮積極的推動作用，具有軍事實用價值。