國醫(yī)大師雷忠義先生“痰瘀”理論在胸痹治療中的運用

鄭旭銳 李翠娟 文穎娟 衛(wèi)培峰 張軍茹

摘要 國醫(yī)大師雷忠義先生于20世紀70年代提出“痰瘀致病”理論，并將此理論廣泛運用于臨床，取得了良好的臨床療效。作者有幸作為弟子跟師學習，總結雷老“痰瘀”理論治療胸痹經(jīng)驗，與同道分享。

關鍵詞 雷忠義;痰瘀互結;氣虛水停;胸痹;化痰宣痹;活血化瘀;理論探析;臨證運用

Analysis of the Application of the Theory of “Phlegm Stasis” by Mr.LEI Zhongyi，Master of Traditional

Chinese Medicine，in the Treatment of Chest Painful Impediment

ZHENG Xurui1，LI Cuijuan1，WEN Yingjuan1，WEI Peifeng1，ZHANG Junru2

（1 Shaanxi University of Chinese Medicine，Xianyang 712046，China; 2 Shaanxi Provincial Hospital

of Traditional Chinese Medicine，Xi′an 710003，China）

Abstract In the 1970s，Mr.LEI Zhongyi，a master of Traditional Chinese Medicine，proposed the theory of “phlegm stasis”，which was widely used in clinical practice and achieved good clinical effects.As a pupil of Mr.LEI，the authors had the privilege to witness him applied such theory for clinical practice.To advocate such academic theory，this paper summed up his experiences and shared them to researchers and doctors.

Keywords LEI Zhongyi; “Phlegm stasis”; Syndrome of qi deficiency and fluid-stagnation; Chest painful impediment; Expelling phlegm and dredging channel blockade; Promoting blood circulation for removing blood stasis; Theoretical exploration and analysis; Analysis on clinical practice

中圖分類號：R249文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.05.023

胸痹是指以胸部憋悶、疼痛，甚則胸痛徹背，短氣，喘息不得臥等為主要表現(xiàn)的病癥。多因素體陽虛，感受寒邪，寒凝心脈;或憂思惱怒，肝郁氣滯，瘀血內(nèi)阻;或飲食失節(jié)，損傷脾胃，聚濕生痰，閉阻心脈;或勞倦傷脾，生化無源，氣血不足，心失所養(yǎng);或久病不愈，房勞傷腎，進而損及心之陰陽等引起，后世醫(yī)家對此多有研究[1-14]。吾師國醫(yī)大師雷忠義先生，博讀醫(yī)著，繼承發(fā)揚并創(chuàng)新，多年來一直致力于胸痹心痛的理論和臨床研究。雷老于20世紀70年代提出“痰瘀致病”理論，此痰瘀互結的新理論，見解獨特，造詣頗深，并且取得了顯著的臨床效果。雷老融化痰宣痹、活血化瘀為一，從痰瘀治療胸痹心痛，對于提高辨治胸痹心痛的水平，增加治療胸痹心痛的手段，進一步深入提高中醫(yī)對胸痹心痛病診療規(guī)律的認識，保護廣大人民的身體健康均具有重要而積極的意義[15-20]。吾輩有幸入師門，成為雷老門下的弟子，跟師臨床數(shù)日，親眼所見雷老用痰瘀理論治療胸痹數(shù)例，臨床療效顯著，現(xiàn)總結雷老“痰瘀”理論治療胸痹的經(jīng)驗如下，供同道們商榷。

1 跟師典型病例

病例1：某，男，55歲，離退休人員，就診日期：2018年12月12日。主訴：間斷胸悶8年，暈厥1次。病史：8年前始間斷胸悶、心悸、氣短，伴出汗，持續(xù)10余分鐘，休息后好轉，平日輕度活動后氣短。曾在延安市延安大學附屬醫(yī)院及第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院就診，診斷為擴心病，經(jīng)對癥治療（予以利尿劑等）后癥狀緩解。2018年4月8日出現(xiàn)腹部及后背疼痛，急診轉入西京醫(yī)院，診斷為心力衰竭，經(jīng)對癥治療，16 d后仍有氣短、胸悶等不適，伴有雙下肢水腫，后就診于陜西省中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，診斷為擴張型心肌病-心力衰竭，急性腎衰竭，在心內(nèi)科住院治療8 d后癥狀胸悶、氣短明顯緩解。此后因感冒再次就診于該院心內(nèi)科，經(jīng)住院治療后癥狀緩解出院。1周前暈厥，意識喪失，持續(xù)約1 min，無嘔吐、抽搐、口吐白沫等不適，自行蘇醒，醒后無特殊不適，隨即就診于陜西省中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，診斷為擴心病，予以對癥治療?，F(xiàn)癥：活動及進食后出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短等不適，心率最快可達170次/min，怕冷，噯氣，無反酸，腹脹，食欲差，大小便可，睡眠可，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。

既往史：30年前體檢時診斷為擴張型心肌病。

輔助檢查：心臟超聲示：心律不齊，室間隔及左室壁搏幅普遍性減低;全心大，左室顯著;考慮擴張型心肌病，三尖瓣關閉不全，肺動脈高壓;左室收縮功能減低;彩色血流示：三尖瓣反流（中量），二尖瓣反流（少量）（第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院2018-04-12）。心電圖示：竇性心律，電軸左偏，Ⅰ度房室傳導阻滯，完全性右束支傳導阻滯，左前分支傳導阻滯，ST-T改變，房早，V3R“q”波明顯。腹部超聲示：肝光點密集細小增多、肝囊腫，膽囊壁毛糙，右腎體積小，實質回聲增強，請結合臨床及腎功能，左腎囊腫（2018年9月陜西省中醫(yī)醫(yī)院）。

診斷：中醫(yī)診斷：胸痹（痰瘀互結、氣虛水停）;西醫(yī)診斷：1）擴張型心肌病，心律失常，Ⅰ度房室傳導阻滯，頻發(fā)室早，完全性右束支傳導阻滯，心力衰竭心功能Ⅳ級;2）暈厥待查;3）腎功能不全;4）肺部感染;5）腎囊腫;6）甲狀腺功能減退;7）高尿酸血癥。治法：益氣養(yǎng)陰，活血化痰利水。方藥：雷氏養(yǎng)心活血湯加減化裁，藥味組成：人參（另煎）10 g、麥冬16 g、五味子10 g、丹參30 g、陳皮12 g、三七粉（沖服）3 g、葶藶子24 g、炙黃芪45 g、茯苓45 g、黑附子（先煎）10 g、干姜8 g、益母草30 g、莪術10 g、紅景天10 g、防己10 g、椒目10 g、酒山萸肉15 g、生地黃30 g、蒼術10 g、炒薏苡仁30 g，共6劑，水煎服，早晚分服，日1劑。服藥2周后各種癥狀緩解。

按語：患者病程日久，臟器虧虛，氣虛無以行血，脈絡不通，胸陽不展，故胸悶、氣短;胸陽痹阻，無以溫煦，水凌心肺，故氣喘;水液停于四肢，故雙下肢水腫，痰瘀互結、氣虛水停，氣機不利，氣血不能上奉大腦，故見頭暈，氣虛日久則陽虛，心腎陽虛，心神失養(yǎng)則心悸。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑為痰瘀互結、氣虛水停之征，喻嘉言認為腎為坎臟，于腎水之中內(nèi)寄真火又名龍火，腎水上泛則龍火浮游而出，水漲一分則龍漲一分，腎水上泛至胸膺則龍火亦上犯而至，尤傷寒中真武湯證也;彼則引火歸元、補益先后天之脾胃，此則溫腎分消不使陰霾上犯，隨證變法如《金匱要略》中防己黃芪湯法。本病屬中醫(yī)學“心力衰竭病”范疇，證屬痰瘀互結、氣虛水停。方選雷氏養(yǎng)心活血湯，這是雷老遵從古方，活用經(jīng)方，在20世紀70年代擬定的有效方劑，用于治療多種心血管疾病，全方組成為：人參10 g、五味子10 g、麥冬15～20 g、三七粉（沖服）3 g、陳皮10 g、丹參30 g。主治氣陰兩虛，痰瘀互結，其中人參味甘、微苦，性溫、平，可大補元氣;麥冬甘，微寒，可清心養(yǎng)陰;五味子味酸、甘，性溫，起安神養(yǎng)心氣之效;五味子味酸甘歸肝腎，麥冬甘寒入肺金，二藥配伍金水相生再輔以人參大補五臟氣液，三味藥合用治療心氣陰兩虛證，共奏益氣養(yǎng)陰斂汗固脫之功;丹參味苦，微寒，有活血化瘀止痛之效;陳皮味苦、辛，性溫，可燥濕化痰，理氣止痛;三七粉味甘、微苦，溫，可化瘀，散瘀消腫止痛。全方共奏活血化瘀、化痰通血脈、益氣養(yǎng)陰之功。加茯苓、益母草、防己、蒼術、炒薏苡仁等加強祛痰利濕之效;加黑附子、干姜、椒目有加強溫腎助陽之效;加莪術、紅景天有加強活血化瘀，改善心肌氧耗之功，山萸肉、生地黃有補益先天之本之功。全方合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血化痰利水之功。

病例2：某，女，68歲，2018年12月12日就診。主訴：胸悶、下肢水腫5年，伴氣短1年。病史：患者5年前下肢水腫，1年前氣短，活動后加重，伴胸悶，偶氣短，坐位好轉，平臥加重，診斷為：冠脈CTA輕度狹窄。10年來頭暈，伴記憶力下降，耳鳴，大便偏干。糖尿病29年，曾用諾和龍和胰島素治療，舌暗紫，苔黃膩，脈沉。中醫(yī)診斷：胸痹（痰瘀互結）;西醫(yī)診斷：1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;穩(wěn)定型心絞痛;心力衰竭;心功能3級;2）糖尿病。治法：益氣養(yǎng)陰，活血化痰解毒。1）方藥：雷氏養(yǎng)心活血湯加減化裁，藥味組成：雷氏養(yǎng)心活血湯+赤芍18 g、川芎15 g、黃連10 g、苦參10 g、土茯苓10 g、西洋參10 g、山萸肉10 g、吳茱萸8 g、蒼術15 g、黃柏10 g、黃精20 g、鬼箭羽30 g、珍珠母9 g、紫石英15 g、瓜蔞24 g、薤白20 g、莪術15 g、石菖蒲15 g，6劑，水煎服。2）丹曲膠囊（陜西省中醫(yī)醫(yī)院，國藥準Z20150054）5盒，3粒/次，3次/d。

按語：此案根柢于《金匱要略》瓜蔞薤白白酒湯法，仲景原文曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之。”其證見：喘息咳唾，胸背痛，短氣;證機為痰氣膠結痹阻胸膺。溫病學大家葉天士對其方義進行發(fā)揮認為此證多因勞傷胸痹而漸致清氣不運，宗氣難轉;仲景每以辛滑微通其陽，薤白辛滑善于通心中陽氣，古有薤露之歌，謂薤白最滑，露尚不能久留。其氣辛通，其體卻滑降，仲景每以用之通胸痹不舒之證。瓜蔞苦潤豁痰，陷胸湯以之開結，且初病在氣久病在血，久病頻發(fā)者多于痰飲凝滯、瘀傷宿血有關。痰飲與瘀血結實最難治愈，必輔以辛潤散血之品去穢血通神明。方中的養(yǎng)心活血湯益氣活血通脈;赤芍活血化瘀;川芎活血行氣;黃連歸心經(jīng)，清熱燥濕、瀉火解毒;苦參歸心經(jīng)，清熱燥濕。全方共奏益氣養(yǎng)陰、活血化痰解毒之功。

2 跟師學習體會

2.1 “痰瘀立論”治療胸痹的源流 早在古代就有胸痹治療從痰瘀立論的記載，如漢·張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中就提出“陽微陰弦”，意即“胸痹而痛”，并因此創(chuàng)建了化痰宣痹通陽的效方，如栝萎薤白湯、栝萎薤白半夏湯等良方，創(chuàng)立了痰理論治療胸痹病的基礎。唐·孫思邈在《千金方》中說道：“胸中逆氣心痛徹背少氣不得食”，方選前胡湯。宋·《太平圣惠方》一書發(fā)展了痰的理論，如原文中描述道：“胸痹疼痛痰逆于胸心膈不利?！倍鲅撛缭凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就有立論，如原文中說道：“血實者宜決之”“心痹者，脈不通?！辈?chuàng)立了活血化瘀的治法。晉代·葛洪在《肘后備急方》使用活血化瘀藥治療卒心痛。直至清代，對瘀血論的發(fā)展更為深入，如清代醫(yī)家王清任《醫(yī)林改錯》：“突然胸痛，前方皆不應，用血府逐瘀湯一付痛立止”，創(chuàng)造了有名的血府逐瘀湯，并為后世醫(yī)家廣泛使用。唐容川《血證論》：“心病血急宜去瘀為要”，他認為應該使用歸芎失笑散等方劑，使瘀血論在中醫(yī)學中占據(jù)了重要的地位。后世醫(yī)家不斷繼承發(fā)展，對活血化瘀法進行深入系統(tǒng)的研究，并根據(jù)氣血之間的生理關系“氣為血之帥，血為氣之母”“氣行則血行”確立了二者之間的病理關系“氣滯血瘀”“氣虛血瘀”，從而確立了治療胸痹心痛的方法是活血化瘀?？傊?，胸痹（冠心?。奶叼稣撝纹鹪从跐h代，發(fā)展于晉唐宋時期，深入于明清時期。

2.2 “痰瘀立論”是治療胸痹的理論基礎 中醫(yī)學認為，臟腑功能的正常是氣血津液的正常運行的基礎。五臟中心的主要生理功能是主血脈，心氣推動全身心血的運行，從而使心發(fā)揮濡養(yǎng)心脈的功能，若心氣虛無力推動血液運行。肝主疏泄，主藏血，肝之疏泄與肝之藏血功能關系密切。脾主運化，一是運化水谷精微，因此脾胃為后天之本，氣血生化之源;一是運化水液，維持體內(nèi)水液的正常運行。胃主受納，與脾互為表里關系，脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣血之盈虧與脾胃關系非常密切。肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，腎主納氣，主水液代謝。這些臟腑在生理上密切相關，在病理上互相影響。如氣虛推動無力，氣滯導致血液凝滯，均可導致血液運行不暢，血絡瘀阻而造成瘀血。另外“脾為生痰之源”，脾失健運，容易導致體內(nèi)水濕內(nèi)停，水濕內(nèi)停則易聚濕為痰?！捌樯抵础薄胺螢橘A痰之器”，痰濁阻滯，從而變生百病。現(xiàn)代醫(yī)學則認為，胸痹（冠心病）主要病理變化是動脈粥樣硬化，且在病理形態(tài)上顯示動脈粥樣硬化非常似中醫(yī)的痰濁和瘀血。動脈粥樣硬化的形成與脂質代謝紊亂有密切的關系。經(jīng)脈瘀滯、氣血不暢（動脈粥樣硬化、血黏度增高）是導致痰濁內(nèi)蘊（高脂血癥）的直接原因。因此胸痹產(chǎn)生的基礎是痰濁閉阻、經(jīng)脈瘀滯。

2.3 雷老治療胸痹心痛證痰瘀臨證運用

2.3.1 雷老認為胸痹病理關鍵是痰瘀性病理產(chǎn)物阻塞心脈 雷老基于胸痹的理論基礎“痰瘀立論”，總結分析了產(chǎn)生瘀血的原因有以下方面：1）外感六淫、癘氣、內(nèi)傷七情等，導致氣虛、氣滯、血寒、血熱，使血行不暢而凝滯，從而產(chǎn)生瘀血;2）內(nèi)外傷可引起出血，離經(jīng)之血積存體內(nèi)，形成瘀血。種種致瘀因素可以反復發(fā)作，使局部瘀血轉變?yōu)槿眇鲅p度瘀血亦轉變?yōu)橹囟瑞鲅?，慢性瘀血急性加重等等，使實證更實、虛證更虛或虛實并見。且初病在氣、久病在血，初病在經(jīng)、久病入絡，本應化生精微物質以奉養(yǎng)生身的水谷精微漸至煉津為痰、煉血為瘀，痰瘀互結蘊蓄于三焦、經(jīng)脈、浮絡，機體元真匯通之所為病邪所阻，不榮虛勞之體漸成。雷老通過大量臨床觀察，認為胸痹心痛多與心脾腎三臟氣機虛弱，運行無力失調(diào)，血液與津液代謝紊亂有關。肝主疏泄且體陰用陽，肝之體為陰必以血濡之、潤之，其用為陽主司一身氣機疏泄、條達，若氣血陰陽虧損，肝失疏泄，肝之氣機失于條達，則氣血發(fā)生逆亂，痰濁濕會導致血液的運行受阻，從而產(chǎn)生瘀血，濕邪又易生痰，痰濁瘀血膠結形成痰瘀互結阻塞心脈從而發(fā)生胸痹心痛。瘀久又會化熱生毒，痰濕日久也可化熱生毒，痰瘀膠結亦可化熱化毒，痰瘀毒膠結損傷機體的氣血津液，導致氣血津液受阻進一步加重痰瘀毒，導致痰瘀互結。

2.3.2 雷老治療胸痹心痛痰瘀典型方運用 雷老在提出胸痹痰瘀毒理論后，又擬定了治療胸痹的雷氏養(yǎng)心活血湯、加味瓜蔞薤白湯、丹曲飲、雷氏丹蔞方（又名雷氏舒心方）等經(jīng)典方劑。

1）雷氏養(yǎng)心活血湯：組成：人參、麥冬、五味子、陳皮、三七粉、丹參，主治氣虛血瘀型，其中人參味甘、微苦，性溫、平，可大補元氣;麥冬甘，微寒，可清心養(yǎng)陰;五味子味酸、甘，性溫，起安神養(yǎng)心氣之效。這三味藥合用治療心氣陰兩虛證，共奏益氣養(yǎng)陰斂汗固脫之功。方中丹參味苦，微寒，有活血化瘀止痛之效;陳皮味苦、辛，性溫，可燥濕化痰，理氣止痛;三七粉味甘、微苦，溫，可化瘀，散瘀消腫止痛。全方共奏活血化瘀、化痰通血脈、益氣養(yǎng)陰之功。心悸明顯者加龍骨牡蠣、珍珠母、百合;胸痛明顯者加瓜蔞皮、葛根、赤芍。

2）丹曲飲：組成：丹參、紅曲、赤芍、牡丹皮、炙黃芪、法半夏、瓜蔞皮、水蛭、葛根、銀杏葉、三七、黃連、薤白。方中丹參、紅曲活血化瘀、化濁散結，半夏、瓜蔞皮、薤白三藥合用共奏寬胸理氣、化痰散結之功;三七、水蛭、銀杏葉三藥合用共奏活血化瘀之功;赤芍涼血活血，黃連清心火、清熱解毒，牡丹皮涼血活血解毒，黃芪補心氣，葛根升陽。若熱毒傷陰化燥，加生地黃、麥冬等;胸痛明顯瘀血重者加水蛭、三七粉、莪術;胸悶痛明顯者加紅花、三七粉、延胡索、川芎、佛手等。丹曲方功效為滌痰化濁，活血化瘀，清熱解毒，主治痰瘀毒互結型，辨證要點：胸痛，胸悶，脘痞，納呆，肢體沉重，舌質紫暗，舌苔膩，脈弦滑或澀。

3）加味瓜蔞薤白湯：組成：瓜蔞皮、黃芪、葛根、薤白、澤瀉、川芎、郁金等;功效：化痰宣痹、活血化瘀，主治：痰瘀互結型;辨證要點：胸痛、胸悶、憋氣、脘痞、納呆，苔膩，舌質紫暗，脈弦滑或澀。兼陽氣不足者加人參、附子、肉桂、鹿角膠、淫羊藿。

4）雷氏丹蔞方：組成：丹參、瓜蔞皮、黃芪、薤白、澤瀉、骨碎補、赤芍、川芎、郁金、葛根等。功效：化痰宣痹，活血化瘀，主治：胸痹痰瘀互結型。胸痛明顯瘀血重者加水蛭、三七粉、莪術活血化瘀;氣虛者加黨參補氣;痰重瘀輕可加二陳湯化痰;脾氣虛加四君子湯健脾;口苦黏膩，心煩急躁，舌紅、苔黃膩者加黃連清火;合并高血壓加天麻、鉤藤、萊菔子。

3 結語

跟師數(shù)日，感觸頗多，吾師雷老診患者無數(shù)，待患者和藹可親，醫(yī)術精湛，孜孜不倦，實為弟子們仰慕，雷老的胸痹痰瘀致病理論更為弟子們推崇備至。吾輩將認真學習吾師的為人處事態(tài)度及精湛的醫(yī)術，并將其胸痹痰瘀致病理論學以致用，很好地運用于臨床。

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（2019-09-19收稿 責任編輯：芮莉莉）

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局第四批中醫(yī)（臨床）基礎優(yōu)秀人才項目（J20184832009）

作者簡介：鄭旭銳（1976.12—），女，博士，教授，研究方向：溫病方藥的臨床應用與實驗研究，E-mail：64710150@qq.com