糖尿病寒熱錯雜證的辨治

談鈺濛 胡駿 倪青

摘要 寒熱錯雜證指寒證、熱證錯雜并存于機體的一類證候群。《傷寒論》完善了寒熱錯雜證的辨治體系，形成了“寒熱并用”理論，創(chuàng)立一系列寒熱同調(diào)的方劑。在糖尿病中寒熱錯雜型的患者也占有一定比例，現(xiàn)在病因、病機等方面論述糖尿病寒熱錯雜證，并聯(lián)系《傷寒論》中相關條文及臨床上“寒熱并用”經(jīng)方治療糖尿病的經(jīng)驗，總結了針對該型糖尿病的治療思路為寒熱并用，立足脾胃，斡旋氣機，方證對應。

關鍵詞 寒熱錯雜證;胃熱脾寒;膽熱脾寒;寒熱格拒;上熱下寒;傷寒論;糖尿病;治療思路

Syndrome differentiation of Diabetes from Intermingled Heat and Cold Syndromes

TAN Yumeng，HU Jun，NI Qing

（Department of Endocrinology，Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

Abstract Intermingled heat and cold syndromes of traditional Chinese medicine（TCM）refers to a class of syndromes that both cold syndrome and heat syndrome appear in human body.Treatise on Cold Pathogenic Diseases perfected the system of distinguishing and treating intermingled heat and cold syndromes，and formed the theory and a series of prescriptions of “combination of cold and heat medicine”.At present，a certain proportion of diabetics are with intermingled heat and cold syndromes.This paper discusses intermingled heat and cold syndromes in diabetes from the aspects of etiology and pathogenesis，and summarizes the treatment experience for this type of diabetes by referring to the relevant provisions in Treatise on Cold Pathogenic Diseases and clinical experience，which can be concluded into the combination of cold and heat medicine，based on the spleen and stomach，regulating qi activity and prescription corresponding to syndromes.

Keywords Intermingled heat and cold syndromes; Stomach heat and spleen cold syndrome; Bile heat and spleen cold syndrome; Syndrome of cold and heat repulsion; Upper heat and lower cold syndrome; Treatise on Cold Pathogenic Diseases; Diabetes; Treatment thoughts

中圖分類號：R259文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.05.008

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴病”的范疇，對其病癥分型尚未統(tǒng)一，中醫(yī)對于消渴病病因病機的論述十分豐富，如經(jīng)典的消渴病“上、中、下三消”辨證學說、“陰虛燥熱”說、“氣陰兩虛”說等。隨著現(xiàn)代醫(yī)學對糖尿病認識的不斷深入，糖尿病及其復雜并發(fā)癥的全部臨床表現(xiàn)已難以用陰虛燥熱理論進行解釋。如糖尿病日久發(fā)生胃腸神經(jīng)病變多出現(xiàn)痞滿、腹瀉等寒熱錯雜、虛實夾雜的表現(xiàn)。

目前但臨床上已有較多關于糖尿病寒熱錯雜證的報道，病機上有學者也提出“消渴內(nèi)熱的癥狀是表象，實則是陽氣虛衰。”[1]的觀點。在糖尿病中醫(yī)防治指南[2]中將糖尿病辨證分為七型其中就包含了脾虛胃熱證、上熱下寒證2種寒熱錯雜的證型。從病機上來說，寒熱錯雜證主要是由以脾胃（腸）臟腑功能紊亂引起，且與肝疏泄功能失調(diào)密切相關[3]。有學者[4]結合臨床實踐提出“消渴病四經(jīng)傳變”的規(guī)律，并認為消渴病上熱下寒證為該病傳變的關鍵環(huán)節(jié)，消渴病首犯陽明，因持續(xù)飲食肥甘厚味，導致足太陰脾經(jīng)虧虛，后因在太陰控制不利，傳至厥陰，形成寒熱錯雜。

1 糖尿病寒熱錯雜證辨析及臨床治療現(xiàn)狀

飲食不節(jié)、情志失調(diào)、先天稟賦體質(zhì)等均是引起糖尿病的常見病因，在一定情況下可引起寒熱錯雜證。飲食不節(jié)，過食生冷冰涼、肥甘厚味，致使“飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷”，損傷脾陽，脾虛水谷不得運化，食物久積化熱，胃火內(nèi)熾，遂成胃熱脾寒，中焦寒熱錯雜證。情志失調(diào)，肝失疏泄，郁而化火，木旺乘土，日久則脾土虧虛，脾為太陰，其氣易虛，虛則有寒，可成膽熱脾寒證?？偨Y糖尿病及其并發(fā)癥的寒熱錯雜證主要有胃熱脾寒證、膽熱脾寒證、寒熱格拒證、上熱下寒證等四類。

1.1 胃熱脾寒——半夏瀉心湯

《素問·奇病論》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，精液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！薄鹅`樞·本藏》曰：“脾堅則藏安難傷，脾脆則善病消癉易傷?！薄鹅`樞·大惑論》則曰“精氣并于脾，熱氣留于胃，胃熱則消谷，谷消故善饑?！敝嗅t(yī)學認為，脾主運化、主升清，胃主受納、主降濁，脾胃同處中焦，為后天之本，氣血生化之源。過食肥甘厚味可導致脾胃功能失常，胃氣不降郁久而生胃熱，則消谷善饑;脾氣不升陷下而生脾寒，不能運化水谷精微，而生消渴胃熱脾寒、寒熱錯雜之證。

半夏瀉心湯由半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、炙甘草、大棗等七味藥組成，全方辛開苦降、寒熱并治，調(diào)理中焦氣機，可用于治療消渴胃熱脾寒之證?！秱摗け嫣柌∶}證并治》曰：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”《傷寒論》中半夏瀉心湯專為痞證而設，但參照《金匱要略嘔吐噦下利病脈證治》：“嘔而腸鳴，心下痞，半夏瀉心湯主之”的條文及生姜瀉心湯、甘草瀉心湯有關條文，該方證不僅只有心下痞一個癥狀，而是以心下痞為主的一組癥候群。半夏瀉心湯治療的主證為在上之嘔吐，于中之痞滿，在下之腸鳴或泄瀉，病位在胃腸。故半夏瀉心湯治療糖尿病伴有消化道癥狀者最為適宜。

目前臨床上半夏瀉心湯多用于治療糖尿病胃輕癱、糖尿病胃腸神經(jīng)病變。如李金博[5]在臨床上觀察到半夏瀉心湯聯(lián)合西藥治療寒熱錯雜型糖尿病胃輕癱50例，觀察組有效率達84%。趙昱等[6]使用半夏瀉心湯辛開苦降治療肥胖2型糖尿病安全有效，與對照組滋陰清熱法比較，降糖減脂效果更為顯著。殷久麗[7]使用半夏瀉心湯聯(lián)合甲鉆胺治療糖尿病性胃腸神經(jīng)病變127例，結果觀察組治療總有效率高于對照組（P<0.05），且觀察組5-羥色胺、胃泌素、膽囊收縮素水平高于對照組，胃動素、生長抑素水平低于對照組（P<0.05）。

1.2 膽熱脾寒——柴胡桂枝干姜湯

從臟腑而言，消渴病的發(fā)生與肝膽的關系十分密切?！鹅`樞·本臟》“肝脆善病消癉易傷”，《靈樞·五變篇》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髓皮充肌，血脈不行轉而與熱，熱則消肌膚，故為消癉。”肝主疏泄，脾胃運化功能也有賴于的肝臟功能正常，若肝失疏泄，郁火內(nèi)生，犯胃乘脾，消爍臟腑陰液，形成消渴，見寒熱錯雜之證。其次，消渴病發(fā)生與情志相關，肝主情志，喜怒不節(jié)，影響氣機，肝氣郁而化熱，可促使發(fā)病。《景岳全書》說：“膽附于肝，主少陽春生之氣，有生則生，無生則死，故經(jīng)曰：凡十一臟，皆取決于膽者。膽寄于肝，稟春木之氣，若膽火亢盛，亦可橫逆犯胃，傷陰耗液，形成消渴病寒熱錯雜證。

從六經(jīng)辨證而言，糖尿病與少陽病也密切相關，有研究表明初診2型糖尿病患者之少陽病比例可高達25.2%[8]。少陽統(tǒng)領足少陽膽及手少陽三焦之氣，乃水火氣機運行之通道，少陽經(jīng)氣郁滯，膽熱內(nèi)生，氣火疏泄失常，進一步影響中焦運化，而導致消渴病的發(fā)生。

柴胡桂枝干姜湯見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”根據(jù)原文，本證成因乃傷寒汗不得法，又下之過早，津液耗傷，外邪乘虛而入傳于少陽，少陽樞機不利，膽熱上擾，邪氣傷中，脾陽耗傷。方中柴胡、黃芩清利肝膽之火，和解少陽，干姜、桂枝溫中健脾，通陽化飲，栝樓根瀉熱生津、牡蠣逐飲散結，炙甘草調(diào)和諸藥，可用于膽熱脾寒、兼有水飲的寒熱錯雜證的治療。郝萬山認為臨證應用本方時應抓住脅痛、口渴、便溏三大主證[9];劉渡舟認為口苦、便溏是本方的2個主證，尤其是口苦一癥，多提示肝膽有火[10]。結合臨床經(jīng)驗，我們認為消渴病若見口干苦、便溏，證屬肝膽郁熱、脾胃虛寒的寒熱錯雜證，即可對癥使用。

目前臨床研究多將柴胡桂枝干姜湯用于糖尿病合并腹瀉的治療，如毛艷紅等[11]通過隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，運用柴胡桂枝干姜湯治療寒熱錯雜型糖尿病腹瀉患者，有效率達96.67%，在總有效率及降低血糖水平方面均優(yōu)于對照組。徐櫻等[12]使用柴胡桂枝干姜湯治療糖耐量異?；颊撸^察組生活干預的基礎上加用柴胡桂枝干姜湯，對照組進行單純的生活干預，結果觀察組優(yōu)于對照組。呂翠巖等[13]使用柴胡桂枝干姜化裁方治療2型糖尿病血糖控制不佳的患者，可顯著改善血糖控制水平，抑制胰島素抵抗及增加胰島素分泌，且無不良反應。

1.3 寒熱格拒——干姜黃芩黃連人參湯

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》中曰：“傷寒本自寒下，醫(yī)復吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之?！必赎幉∧肆?jīng)傳變的最后階段，陰陽失調(diào)，陽勝則熱，陰勝則寒。該方證病位仍在中焦脾胃，核心病機為胃熱脾寒。且與半夏瀉心湯證比較，干姜黃芩黃連人參湯在煎法上，只煎一次，取氣不取味，重在苦降，而半夏瀉心湯去滓再煎，藥性更溫和?；颊咚伢w中虛臟寒，經(jīng)吐下后，陽虛更甚，陰寒內(nèi)盛格拒陽氣于上，下寒則利，上熱在則嘔，食入即吐。寒熱呈現(xiàn)格拒之勢，方中干姜、人參溫下補虛，黃芩、黃連清上瀉熱，寒熱并用、切合病機。

仝小林院士認為干姜黃芩黃連人參湯切合糖尿病“虛”的階段，特別是肥胖2型糖尿病在發(fā)展過程中由實向虛轉化，虛實夾雜階段屬脾虛胃熱證者。該方現(xiàn)多用于糖尿病或糖尿病胃輕癱的治療，核心脈證為乏力、視物模糊、失眠、口干、大便干、夜尿2次及以上、舌體細顫、舌底瘀、脈沉[14]。如王靜等[15]用干姜黃芩黃連人參湯聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病能有效改善患者癥狀，降低患者血糖、糖化血糖蛋白水平，安全性良好。周玉剛等[16]用干姜黃芩黃連人參湯治療氣陰兩虛2型糖尿病，發(fā)現(xiàn)能顯著降低中醫(yī)證候積分，降低血糖水平，提高生命質(zhì)量。陳玉甜等[17]用干姜黃芩黃連人參湯治療寒熱錯雜型糖尿病胃輕癱患者64例，其中醫(yī)證候評分明顯降低（P<0.05），胃排空率明顯升高（P<0.01），且觀察組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），空腹血糖和餐后2 h血糖明顯降低。

1.4 上熱下寒——烏梅丸

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》曰：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，該條文明確指出了消渴與厥陰的關系。鄭欽安《醫(yī)學真?zhèn)鳌とY起于何因》中說：“消癥生于厥陰，風木主氣，蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故生消渴諸癥?！薄夺t(yī)宗金鑒》又曰：“厥陰者，陰盡陽生之臟，與少陽表里者也。邪主其經(jīng)，從陰化寒，從陽化熱，故其為病陰陽錯雜，寒熱混淆也。”邪在厥陰，從熱化則上蒸肺胃，消爍津液，出現(xiàn)口干多飲、消谷善饑;從寒化則損傷脾腎陽氣，出現(xiàn)泄瀉、多尿，形成上熱下寒之證。

烏梅丸是《傷寒論》治療厥陰病的主方，厥陰病的本質(zhì)即是寒熱錯雜，消渴病從厥陰論治，可辨證用烏梅丸，方中烏梅滋陰生津，配黃連、黃柏酸苦泄熱，合桂枝、干姜、附子、蜀椒、細辛通陽驅寒，人參、當歸補益氣血，寒熱同治，清上溫下，清熱而不傷陽，通陽而不助熱，切合本病病機。在糖尿病治療中，若患者出現(xiàn)口干、四肢厥冷等上熱下寒證的表現(xiàn)，即可應用該方，另外可參考胡希恕、黃煌等中醫(yī)大家的經(jīng)驗，患者在下半夜丑時至卯時出現(xiàn)相關癥狀或癥狀加重也是考慮使用烏梅丸的指征之一[18]。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)烏梅丸可用于糖尿病胃輕癱、糖尿病腹瀉、糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療，如謝更鐘等[19]用加減烏梅丸聯(lián)合西藥治療上熱下寒證2型糖尿病患者不僅能顯著改善臨床癥狀和胰島素抵抗，在降低血糖水平和糖化血紅蛋白方面均優(yōu)于對照組。鄔金玲等[20]用烏梅丸治療用糖尿病性腹瀉上熱下寒之證，觀察組總有效率達84.6%，優(yōu)于對照組（P<0.05）。李蘭[21]使用烏梅丸治療40例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，觀察組在改善癥狀、提高神經(jīng)傳導速度方面均優(yōu)于對照組。張小歡等[22]利用糖尿病大鼠模型對烏梅丸進行研究，結果提示烏梅丸可能通過促進胰島B細胞再生和功能恢復修復、刺激胰島素分泌、增加外周組織對葡萄糖的利用等多途徑發(fā)揮降糖作用。

2 “寒熱并用”經(jīng)方在糖尿病治療中的方法

根據(jù)上述病因病機的分析，針對寒熱錯雜型糖尿病的治療當寒熱并用，立足脾胃，斡旋氣機，方證對應。

2.1 寒熱并用

“寒者熱之，熱者寒之”，以藥味之偏性糾正病證之偏。根據(jù)上述寒熱并用的經(jīng)方，常用的寒涼藥有黃連、黃芩、梔子等，溫熱藥有干姜、附子、蜀椒、桂枝等。同時要根據(jù)寒、熱證的具體部位、臟腑，寒熱程度的不同，選擇合適的藥味及劑量。如胸膈有熱者用梔子清熱;黃芩、黃連多作用于中上焦，可治療心肺胃等臟腑的熱證。

2.2 立足脾胃，斡旋氣機

“脾胃為后天之本”，脾主運化、胃主受納，小腸受盛化物并主液、大腸傳導，共同完成對水谷的消化、吸收、轉輸。葡萄糖作為人體必需的精微物質(zhì)，也需經(jīng)過脾、胃、腸的升清降濁作用供能與全身，最終以肝糖原的形式儲存。各種誘因導致脾虛，則運化失司，水谷精微不能正常輸布，葡萄糖不能正常輸送到靶器官以發(fā)揮其功用，積聚于血液中，且胃熱消灼津液，使血液中的葡萄糖濃度升高則發(fā)為高血糖。脾胃功能失調(diào)也是寒熱錯雜證形成的關鍵，脾胃乃氣機升降的樞紐，如黃元御[23]所言“脾升則肝腎亦升，故水木不郁;胃降則心肺亦降，金火不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱”，脾胃受損，升降失司，火不降則寒，水不升則熱，遂成寒熱錯雜。

治療上當辛開苦降，調(diào)暢中焦氣機，常用的辛開藥有半夏、干姜、桂枝等，苦降藥有黃連、黃芩等。此外由于脾胃受損，功能低下的存在，治療上還可適當加用安中補中之品，如瀉心湯中的人參、大棗、甘草，甘溫調(diào)補，和脾胃，補中氣。

2.3 方證對應

如《傷寒論》317條所言“病皆與方相應者，乃服之”，“方證對應”是對《傷寒論》中辨證論治方法的概括，是基于疾病所表現(xiàn)出的基本癥狀體征與方劑主治證候二者間的契合度所構建的一種中醫(yī)診治疾病的基本策略[24]，也是我們臨床常用的診療思路?！胺阶C對應”以“有是證用是方，用是方治是證”為原則，其核心是病機層面上的對應，強調(diào)了“理法方藥的統(tǒng)一”[25]。

對上述《傷寒論》中相關條文，我們籠統(tǒng)稱為寒熱錯雜，但在具體病機病位以及癥狀上都是存在差異的，所以在“寒熱并用”這類經(jīng)方的應用上，我們要抓主證，辨方證。如3個瀉心湯證的主證是“心下痞”，“痞、嘔、利”可并見，梔子干姜湯、干姜黃芩黃連人參湯均可癥見上熱下寒之吐、利。

3 驗案舉隅

某，女，52歲，2019年12月2日初診?；颊?年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖6.8 mmol/L、餐后2 h血，7.5 mmol/L，診斷為糖尿量異常，行飲食運動控制。2周前患者出現(xiàn)口干、胃脘脹滿，查隨機血糖11.8 mmol/L，經(jīng)胰島功能檢查確診為2型糖尿病，今為求進一步治療予我科就診。

刻下癥見：口干，胃脘脹滿，納少，手足怕冷，入睡困難，大便不成形，小便可，近期體質(zhì)量下降2 kg，舌紅苔黃膩，脈弦滑。既往史：高脂血癥4年;家族史：母親患2型糖尿病。輔助檢查：BMI 23.8;OGTT試驗：空腹血糖7.3 mmol/L，餐后2 h血糖，12.2 mmol/L，空腹C肽1.73，餐后2 h C肽10.09;HbA1c：7.3%。

中醫(yī)診斷：消渴病，痞滿;辨證為脾虛胃熱夾濕證。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，高脂血癥。治法：辛開苦降，消痞散結。方藥：半夏瀉心湯加減。清半夏9 g、黃連10 g、黃芩15 g、干姜10 g、蘇子30 g、酸棗仁15 g、虎杖15 g、大棗4枚、甘草15 g。服藥2周后患者訴胃脘脹滿，納眠改善，時有陣發(fā)性烘熱汗出，自測空腹血糖6.0～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖9～10 mmol/L。在前方基礎上加用百合20 g、玄參15 g。

分析：患者中年女性，體型偏胖，平素喜食肥甘厚味，日久脾胃功能失調(diào)，中焦氣機升降失調(diào)，氣機壅滯，中滿則痞，見胃脘脹滿。脾陽虧虛，運化失司，癥見納少，大便不成形，脾主四肢，見手足怕冷。飲食內(nèi)積，郁熱內(nèi)生，胃熱傷津，見口干。郁熱內(nèi)擾心神，出現(xiàn)如水困難。結合舌脈，提示患者病機中焦氣機失調(diào)，脾寒胃熱。當用半夏瀉心湯，辛開苦降，斡旋中焦氣機，寒熱并用，溫中泄熱。

4 小結

寒熱錯雜證在現(xiàn)代糖尿病患者中日益增多，《傷寒論》中一系列寒熱錯雜方證為中醫(yī)在面對這類復雜型糖尿病的診治中提供了指導。通過學習《傷寒論》寒熱錯雜證方證，結合臨床應用，筆者認為“寒熱錯雜型”糖尿病的治療當以寒熱并用，立足脾胃，斡旋氣機，方證對應為基本原則。

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（2021-01-20收稿 責任編輯：徐穎）

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局行業(yè)專項（201507001-11）

作者簡介：談鈺濛（1991.05—），女，博士研究生，研究方向：中醫(yī)藥防治糖尿病及其相關并發(fā)癥，E-mail：273402850@qq.com

通信作者：倪青（1968.09—），男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，研究方向：內(nèi)分泌及代謝病的中醫(yī)藥治療，E-mail：13701253942@163.com