經方辨治甲狀腺功能亢進癥

張美珍 郝曉暉 楊亞男 倪青

摘要 對《傷寒論》《金匱要略》中與甲狀腺功能亢進癥發(fā)病特點與臨床表現(xiàn)相似記載及現(xiàn)代醫(yī)家使用經方治療甲狀腺功能亢進癥的經驗進行整理，歸納總結甲狀腺功能亢進癥發(fā)病特點及治療策略。傳統(tǒng)中醫(yī)學認為，甲狀腺功能亢進癥病機以少陽樞機不利為要，善用柴胡湯類方，但臨證時需辨“癥”，活用經方，如桂枝湯類方和瓜蔞湯類方治療心悸，瀉心湯類方治療甲狀腺腫，五苓散治療甲狀腺功能亢進癥性突眼等等，并結合“分期辨證”、抗甲狀腺藥物的使用，將甲狀腺功能亢進癥經方用藥分為初期、中期、后期和恢復期，據證用藥。經方臨證，癥狀緩解明顯，并可改善甲狀腺功能，前景廣闊，值得借鑒。

關鍵詞 甲狀腺功能亢進癥;經方;中醫(yī)藥;治療;急躁易怒;心悸;甲狀腺腫;突眼

Treatment of Hyperthyroidism with Classical Prescriptions Syndrome Differentiation

ZHANG Meizhen，HAO Xiaohui，YANG Yanan，NI Qing

（Department of Endocrinology，Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

Abstract This paper summarizes the characteristics and treatment strategies of disease similar to those of hyperthyroidism in Treatise on Cold Pathogenic Diseases and Synopsis of Golden Chamber，and the experience of modern doctors in treating hyperthyroidism with classical prescriptions.According to traditional Chinese medicine（TCM），the pathogenesis of hyperthyroidism is mainly due to the dysfunction of Shaoyang pivot，and good use of Chaihu Decoction is necessary in clinical practice，such as Guizhi Decoction and Gualou Decoction for palpitation，Xiexin Decoction for goiter，Wuling Powder for treating hyperthyroidism exophthalmos.In the middle，late and recovery period，the drugs were used according to syndromes.Prescriptions in clinics can significantly relieve the symptoms and improve thyroid function in clinical practice，and has a broad prospect and is worthy of reference.

Keywords Hyperthyroidism; Classical prescriptions; Traditional Chinese medicine; Treatment; Irritability; Palpitation; Goiter; Exophthalmos

中圖分類號：R242文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.05.004

甲狀腺功能亢進癥（Hyperthyroidism），簡稱甲亢，是一種以神經、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主的內分泌常見疾病[1]。在國外，歐洲甲亢患病率為0.8%，美國甲亢發(fā)病率為1.3%[2]。在我國，甲亢發(fā)病率約為3.7%[3]，并以0.2%～0.3%的增長率呈持續(xù)增長趨勢[4]，且國內外患病人群均以女性為主。甲亢最常見的病因是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。浯问嵌拘越Y節(jié)性甲狀腺腫?，F(xiàn)代醫(yī)學治療Graves病以抗甲狀腺藥物（Antithyroid Drugs，ATDs）、放射性碘治療和手術治療為主。但每一種治療方法，所帶來的后果都值得商榷。ATDs治療要經過12～18個月，緩解率僅20%～30%[5]。粒細胞缺乏癥是其最常見的主要不良反應，年發(fā)病率估計為0.1%～0.3%[6]。另一個主要的不良反應是肝毒性，發(fā)生率為0.1%～0.2%[7]。且ATDs一般不會長期用于毒性結節(jié)甲狀腺腫，因為停藥后甲狀腺毒癥復發(fā)率高;放射碘治療則會造成永久性甲減;手術治療不良反應多，患者接受度普遍低[8]。

甲亢屬中醫(yī)學“癭病”范疇，主要臨床表現(xiàn)包括心悸、頸腫、突眼、怕熱多汗、急躁易怒、手抖、大便次數偏多等[9]，傳統(tǒng)醫(yī)學治療具有多靶向、整體調節(jié)等優(yōu)勢，不良反應小且復發(fā)率低，患者接受度高，且能有效的改善高代謝癥狀，提高患者生命質量。但目前甲亢中醫(yī)治療多集中在自擬方或著名學者的經驗用藥，未對其進行總結與歸納。《傷寒雜病論》成書于東漢末年，書中載方雖量小味少，但包含著豐富的臨床實踐經驗，還蘊含著深奧的中醫(yī)思維與方法。故歷經千百年而不衰，被后世尊稱為“經方”[10-11]，值得當代學者對其深究。從《傷寒雜病論》出發(fā)，以甲亢病癥為基礎，探討經方治療甲亢的認識和治療策略，以期將傳統(tǒng)醫(yī)學的認識與現(xiàn)代疾病的治療相結合，拓寬思維，提高臨床療效。

1 中醫(yī)認識

甲亢屬中醫(yī)學“氣癭”“癭氣”范疇，《實用中醫(yī)內科學》指出：“癭氣，是以頸前輕度或中度腫大，其塊觸之柔軟光滑，無結無根，可隨吞咽而活動，并見急躁易怒，眼球外突，消瘦易饑等為特征的頸前積聚之病證。”病理變化較為復雜，多臟腑受累，主要責之肝臟。這是因為甲狀腺不同的臨床表現(xiàn)與甲狀腺組織分泌不同的甲狀腺素量有密切關系，這與中醫(yī)所說“肝主怒”，喜與郁雙重情緒變化相一致，從這個意義上說，中醫(yī)的肝包括甲狀腺，正好與“女子以肝為先天”的生理活動與病理變化相關[12]。肝調暢情志，肝經循行過頸，該病的發(fā)生多因情志內傷所引起，正如古代文獻所言：《醫(yī)學入門癭病篇》云：“癭氣，今之所謂癭囊者是也，由憂恚所生。”《臨證指南醫(yī)案》載：“躁急善怒，氣火結癭。”《濟生方·癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉?！瓪饽獪瑸榘`為瘤?！备鶕卓焊叽x特點，其臨床表現(xiàn)不一，肝郁化火故見急躁易怒;熱擾心神則心悸失眠[12];痰氣凝聚于目，則眼球突出;痰氣凝聚于頸，則頸部腫大疼痛;肝火上炎，則面紅目赤、精神亢奮[13]。

1.1 急躁易怒

1.1.1 發(fā)病特點

現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，工作壓力大，情緒易焦慮波動，?？蓪е律窠泝确置诠δ芪蓙y。甲亢發(fā)病前80%～90%的患者存在脾氣急、易怒[13]，尤其是女性，長期受憂慮、悲傷、惱怒等負面情緒所困擾，易導致肝氣郁結，郁久化熱，火熱犯胃，發(fā)為本病。該病與少陽經緊密聯(lián)系，少陽失樞、氣機不暢為本病總的病機特點[14]。

1.1.2 選方用藥

甲亢具有易感性，多屬自身免疫性疾病，《素問·生氣通天論》中記載：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精神乃絕?！边@說明疾病發(fā)生的根本在于陰陽平衡失調[15]。而陰陽失調又是氣血和營衛(wèi)等相互關系失去協(xié)調，營衛(wèi)氣血紊亂，陰陽“不相得則病”[16]。只有陰陽平衡，營衛(wèi)調和，氣充血足，才能保證機體的整體恒動。對于癭氣病來說，甲狀腺素分泌過多或甲狀腺功能亢進時，出現(xiàn)急躁易怒等情緒問題，臨證治療就是一個扶助正氣，調和營衛(wèi)的過程，常以疏肝解郁，和解少陽為大法治療，方用柴胡桂枝湯治療。

《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”柴胡桂枝湯由小柴胡湯與桂枝湯合方而成。小柴胡湯不單純用于和解少陽，更用于少陽肝膽郁熱，橫逆中焦脾胃導致的氣血陰陽失調;桂枝湯不僅可調和營衛(wèi)，疏風解肌，且能調和氣血，平衡陰陽，合用共奏調營衛(wèi)、疏肝熱、和胃飲、暢三焦、調陰陽、固正本之效[15]。急躁易怒貫穿于甲亢發(fā)生的早、中期，臨證時，出現(xiàn)以少陽失樞、氣機不暢為甲亢病機特點的患者采用柴胡桂枝湯治療。

1.2 心悸

1.2.1 發(fā)病特點

甲狀腺會分泌甲狀腺激素，它對心臟功能和結構有重要影響。當分泌過多的甲狀腺激素時，會加速心肌細胞的代謝和耗氧，導致電解質紊亂，致使心肌纖維不應期縮短、去極化閾值降低，出現(xiàn)一系列心律失常，進一步發(fā)展為甲亢性心臟病[17]。甲亢性心肌病是患者致死的主要原因之一，其發(fā)生的機制為過多的甲狀腺素影響心血管血流動力學，導致高輸出心力衰竭，最終導致擴張型心肌病[18]。

心悸是指患者自覺心中悸動不安，甚則不能自主的一種病證[19]。《傷寒論》首次提出心悸病名，稱之為“心下悸”“心悸”等，甲亢性心臟病可歸屬于中醫(yī)學“心悸”“怔忡”“胸痹”范疇。心悸的發(fā)生以少陽病證最為多見，少陽氣滯、膽火內郁是主要病機[17]，還涉及外邪侵襲，心陽虛，氣血虧虛等方面。

1.2.2 選方用藥

臨床表現(xiàn)為心中悸動不安，心臟以功能失調為主時，可選方桂枝湯、小柴胡湯之類。《傷寒論》第15條云：“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，……”，故用桂枝湯調和營衛(wèi)，降逆平沖，臨證出現(xiàn)外邪侵襲引起的心悸時，可選此方治療?！秱摗返?6條云：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬?！比粜南录?、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩”，故用小柴胡湯和解少陽，暢達氣機。在臨證時，對于甲亢心悸患者，病機以膽腑郁熱、少陽樞機不利為要，可用小柴胡湯加減治療。臨床表現(xiàn)為無驚自悸，這就是中醫(yī)所說“怔忡”，此時多出現(xiàn)器質性病變，可選方酸棗仁湯、血府逐瘀湯之類。若患者出現(xiàn)心前區(qū)發(fā)作樣疼痛，此屬“胸痹”，《金匱要略》言其病機為“陽微陰弦”，可辨證使用瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯加減[20]。

心悸的治療還應結合辨病[19]，如功能性心律失常，以氣陰兩虛、心神不安為主，可以益氣養(yǎng)陰、重鎮(zhèn)安神為治療大法，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減;器質性心律失常，以風心病、病毒性心肌炎多見，辨證多屬氣虛血瘀，治宜益氣活血;緩慢性心律失常主要病機為心陽虛，《傷寒論》云：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！贝藯l乃心陽不足之心悸。治療以溫通心陽為主，故臨證時，對以心陽虛為主要表現(xiàn)者可用桂枝甘草湯[21]。有學者[22]認為：“不管是何種病機導致的疾病，只要出現(xiàn)心悸喜按的癥狀，即為心胸陽氣虧損，心氣失護之心悸，就可以溫通心陽之法治之，桂枝和甘草二者相合，即辛甘化陽，心陽得復，心悸自平。

1.3 甲狀腺腫

1.3.1 發(fā)病特點

甲狀腺腫的發(fā)生，最主要是甲狀腺濾泡細胞的異質性，使其對TSH的反應性和敏感性不同[23]。中醫(yī)認為該病通常是由于肝郁氣滯痰凝壅結于頸前而發(fā)生[24]，故此癥的核心病機是氣郁。但有學者認為，脾胃作為氣機升降的樞紐，起著非常重要的作用，故氣郁不僅局限于肝失疏泄、膽經不樞，還與中焦脾胃密切相關[25]?！端貑枴り庩枒虼笳摗吩疲骸肮葰馔ㄓ谄?，六經為川，腸胃為?！鸥[者，五臟主之，五臟皆得胃氣乃能通利?！逼⑽笇僦薪梗瑸椤皻庋础?，協(xié)同化生氣血，是后天之本，其重要性就在于“脾健胃和，疾病乃消”。

甲狀腺腫大在臨床上治療不應局限于理氣疏肝，辨證屬寒熱錯雜者，應選用平調寒熱的方劑進行治療，脾胃和，則肝氣暢，正如《金匱要略》說：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之”。

1.3.2 選方用藥

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”關于半夏，《本經》言“味辛平，主傷寒寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩，胸脹，咳逆，腸鳴，止汗。”[26]說明在古文獻腫已經認識到半夏可以用來治療喉咽腫痛，它的功效在于健脾和胃、消痞散結。有學者在基于“見肝之病，知肝傳脾”的客觀證據下，建立肝郁大鼠模型，使用疏肝健脾方治療，結果發(fā)現(xiàn)對胃腸激素紊亂、肝功能實驗室指標等改善效果明顯[27]。

1.4 突眼

1.4.1 發(fā)病特點

甲亢性突眼，又稱內分泌浸潤性眼病，是由多種原因導致的復雜性眼眶疾病，多因眼眶周圍細胞浸潤、水腫以及結締組織增生所致[28]。中醫(yī)學稱甲亢性突眼為“鶻眼凝睛”。本病的發(fā)生多因肝氣郁結久而津液代謝異常，易化風化火，引動肝風、肝火，痰瘀上壅目竅而形成突眼。

1.4.2 選方用藥

《傷寒論》太陽病篇：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。五苓散主治太陽病蓄水證。甲亢突眼可能存在眼壓高的情況，臨床常見患者自訴眼內異物感、脹痛、畏流淚、視力下降。當水濕停目，可使用五苓散加減治療突眼，用于痰瘀互結型甲亢突眼，取其化氣利水之意[28]。臨證可加入祛風藥如防風、桑葉、菊花、白蒺藜等[29]。

1.5 其他

1.5.1 心悸伴失眠

失眠的發(fā)病機制與睡眠-覺醒周期相關[26]，但其機制十分復雜。與內分泌相關的認識就是：下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT軸）對睡眠具有調節(jié)作用，當相關內分泌軸出現(xiàn)紊亂亦可導致失眠癥的發(fā)生。甲亢時，臨床常出現(xiàn)心中悸動不安，因心血不足，血難以養(yǎng)心，又因心主神志，神不守舍，故而不易入睡、夢多、早醒，影響正常的睡眠和休息;眠差又加重心悸的發(fā)生，二者相互影響，內分泌軸紊亂，導致疾病膠著，難以治愈。

臨證出現(xiàn)“虛煩不得眠、反復顛倒、心中懊惱”，此為“熱郁胸膈”，方用梔子豉湯;出現(xiàn)“晝日煩躁不得眠、夜而安靜，不嘔不渴”，需急溫回陽，方用干姜附子湯;出現(xiàn)“虛煩失眠，心悸不安，頭目眩暈，咽干口燥”時，此為心肝血虛，方用酸棗仁湯;出現(xiàn)“精神恍惚，常悲傷欲哭，心中煩亂、睡眠不安”，屬于婦人臟躁所致的失眠，方用甘麥大棗湯。

1.5.2 突眼伴月經不調

甲亢女性患者多伴有月經不調，月經前期乳房脹痛、心情煩躁等不適，經方當歸芍藥散出自《金匱要略》，不但可以活血化瘀以調月經，同時可活血利水治突眼，有學者臨床使用該方劑治療此類患者，突眼均有不同程度的縮小，且建立了正常的月經周期[29]。

2 臨床分期用藥策略

2.1 甲亢初期

甲亢初期病在少陽或少陽陽明合病，以實熱證為主。病情初發(fā)，根據促甲狀腺激素（TSH）調整使用抗甲狀腺。初期甲亢患者因長期憂慮、悲傷、惱怒等等情志所傷，或肝郁氣滯、少陽樞機不利，出現(xiàn)“急躁易怒，胸脅苦滿，咽喉有異物感，口苦，咽干”少陽病證;或肝氣郁結久而化熱，邪入陽明多從燥化，胃火熾盛，傷津耗氣，出現(xiàn)“怕熱、多汗、口渴、脈洪大”的陽明經證。治療可從疏肝解郁和清熱瀉火兩方面著手，方用小柴胡湯和解少陽，白虎加人參湯清瀉陽明之熱、肝胃之火或二方合用。

2.2 甲亢中期

甲亢中期，病情穩(wěn)定，ATDs逐漸減量，病以虛實夾雜并見。此期患者在初期臨床表現(xiàn)基礎上出現(xiàn)頸部腫大、突眼、眠差，舌淡，苔薄白邊有齒痕等虛實夾雜癥狀，多因初期肝郁日久，痰瘀互結或壯火食氣，火熱之邪耗氣傷血，致肝腎陰虛?？捎眯∠菪販鍩峄?柴胡加龍骨牡蠣湯宣暢樞機，扶正祛邪。

2.3 甲亢后期

甲亢后期，甲功恢復正常，維持ATDs低劑量治療。病在太陰少陰，病程遷延，久病氣陰兩虛。臨床表現(xiàn)為神疲氣短、少氣懶言、乏力，伴有口干、心悸、失眠，舌體瘦小、干紅少津，脈細弱無力等表現(xiàn)?？捎弥袢~石膏湯清熱生津、益氣和胃。

2.4 甲亢恢復期

甲亢恢復期，多為ATDs停藥階段，此期患者病久陽氣虧虛，當以溫陽，方用真武湯湯溫陽利水。

3 結語

甲狀腺功能亢進作為內分泌常見代謝病，鑒于西醫(yī)治療所帶來的不良反應，且不能有效改善臨床癥狀。故在臨證治療時，應發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)勢，改善癥狀，減少西藥用量，但早期不宜過多用軟堅散結和清熱解毒藥物，要發(fā)揮經方優(yōu)勢，傳統(tǒng)中醫(yī)學認為，甲亢病機以少陽樞機不利為要，善用柴胡湯類方，但臨證時需辨“癥”，活用經方，如桂枝湯類方和瓜蔞湯類方治療心悸，瀉心湯類方治療甲狀腺腫，五苓散治療甲亢性突眼等等，并結合“分期辨證”、ATDs藥物的使用，將甲亢經方用藥分為初期、中期、后期和恢復期，據證用藥。經方臨證，癥狀緩解明顯，并可改善體質和甲狀腺功能，從而緩解病情。但應注意甲亢治療，不能拘泥于一方一藥，應結合時方加減用藥;也不必單從癥狀入手，還可辨指標治療;更不能因甲狀腺功能指標下降較慢，就急于求成;中醫(yī)或中西醫(yī)結合治療有效，但不能過早停藥，引起疾病復發(fā)。

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（2021-01-20收稿 責任編輯：徐穎）

基金項目：科技部國家重點研發(fā)項目（2018YFC1704102）——林蘭名老中醫(yī)學術觀點、特色診療方法和重大疾病防治研究經驗

作者簡介：張美珍（1992.01—），女，博士研究生在讀，研究方向：內分泌代謝病的中醫(yī)藥防治，E-mail：1044388932@qq.com

通信作者：倪青（1968.09—），男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，研究方向：內分泌代謝病的中醫(yī)藥防治，E-mail：niqing669@163.com